Residentes de Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia.

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1 Residentes de Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

2 INCIDENCIA 0.1-4 % enfermedad cardiaca Mortalidad 6% 1930 ahora 0.5- 2.7 % Enfermedad cardiaca aumenta la mortalidad en embarazadas. 15% muertes maternas tienen relación con enfermedad cardiaca Current Opinion in Critical Care 2005, 11:430434

3 Celia Oakley, Carole A Warnes :Heart Disease in Pregnancy, Second Edition 2007 Blackwell

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5 Inspection (a) jugular venous distention and prominent pulsation; (b) brisk and diffuse apex pulsation; (c) right ventricular impulse. (2) Auscultation (a) mitral component S1 increased, S1 widely split; (b) pulmonary component S2 increased, S2 split

6 (c) occasional S3; (d) aortic or pulmonary middiastolic flow murmurs; (e) systolic brachiocephalic trunk murmur; (f) continuous venous hum over jugulum; (g) systolic or continuous mammary souffle audible.

7 Chest radiograph (a) apparent cardiomegaly; (b) enlarged left atrium; (c) increased vascular marking; (d) straightening of left-sided heart border; (e) postpartum pleural effusion (right sided).

8 Electrocardiography (a) Rhythm, rate, and intervals (i) increased rate, sinus tachycardia; (ii) small increases of PR and QT (heart rate dependent); (iii) right bundle branch block. (b)

9 15-52% de las anormalidades cardiacas son diagnosticadas durante el embarazo Current Opinion in Critical Care 2005, 11:430434

10 Mortality risk in groups of patients with cardiac disease in pregnancy I Small left-right shunt (atrial septal defect, ventricular septal defect, patent ductus arteriosus) Low risk <1% Mild pulmonic/tricuspid valve abnormalities Corrected tetralogy of Fallot Bioprosthetic valve Repaired lesions without residual cardiac dysfunction Isolated mitral valve prolapse without significant regurgitation Bicuspid aortic valve without stenosis Valvular regurgitation with normal ventricular systolic function

11 Mitral stenosis Intermediate risk 515% Large left-to-right shunt Mechanical prosthetic heart valve Severe pulmonic stenosis Aortic stenosis Uncorrected coarctation of aorta Uncorrected tetralogy of Fallot and other unrepaired cyanotic congenital heart disease Previous myocardial infarction Moderate to severe systemic ventricular dysfunction History of peripartum cardiomyopathy without residual dysfunction

12 Marfan syndrome with aortic or valvular involvement High risk 2550% Severe pulmonary hypertension NYHA class III and IV symptoms Severe aortic stenosis History of peripartum cardiomyopathy with residual ventricular dysfunction Current Opinion in Critical Care 2005, 11:430434

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14 Multivariate Analyses Cardiac Prior cardiac event or arrhythmia NYHA functional class.II or cyanosis Left heart obstruction Systemic ventricular dysfunction Neonatal NYHA functional class.II or cyanosis Heparin/warfarin during pregnancy Smoking Multiple gestation Left heart obstruction Pregnancy-induced hypertension Nulliparity Systemic lupus erythematosus Coarctation of the aorta Postpartum hemorrhage Peripartum heparin or warfarin Cyanosis

15 Asociada a enfermedad cardiaca reumática Disnea con el ejercicio Soplo diastólico, reforzamiento de S1 y chasquido de apertura y S3 Signos radiológicos de HTP

16 FA: Riesgo de embolismo sistémico Indicación de anticoagulación Síntomas por primera vez durante el embarazo en 25% pacientes Valvuloplastia con balón en pacientes con enfermedad severa o sintomáticas Segundo trimestre

17 Betabloqueadores, digoxina y diuréticos Estenosis severa mortalidad 5% Asociada a FA

18 Borer JS, Isom OW (eds): Pathophysiology, Evaluation and Management of Valvular Heart Diseases, Volume II. Adv Cardiol. Basel, Karger, 2004, vol 41, pp 95–107

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20 Silversides CK, Colman JM, Stermer M, Siu SC. Cardiac risk in pregnant women with rheumatic mitral stenosis. Am J Cardiol2003;91:1382– 5

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23 Mantener FC baja y ritmo sinusal Tratamiento agresivo de la FA Evitar compresión aorto-cava Mantener retorno venoso y RVP adecuada Evitar dolor, hipoxemia, acidosis y hipercarbia: aumentan resistencia vascular pulmonar

24 Evitar taquicardia Evitar sobrecarga de volumen Usar vasopresores sin efecto cronotropico: Fenilefrina Se prefiere parto vaginal con analgesia epidural Evitar valsalva Cesárea por indicación obstétrica con tecnica neuroaxial

25 Estenosis moderada-severa: Se recomienda catéter de arteria pulmonar, debe continuar 12-24 horas posparto Anestesia general: evitar atropina, ketamina, meperidina Uso de betabloqueador (esmolol) Postparto: precaucion con oxitocina y metilergonovina

26 Unidad funcional compuesta por 5 subunidades Anillo Valvas Cuerdas Músculos papilares Miocardio

27 Se pueden ver afectadas Degeneración Inflamación Enfermedades autoinmunes Infección Isquemia Anormalidades congénitas

28 Síntomas no aparecen hasta inicio de disfunción ventricular FE menor de 60% y diámetro de fin de diástole por encima de 45 mm son indicación de cirugía

29 Usar anestesia balanceada Evitar hipertensión o hipotensión Evitar descenso de frecuencia cardiaca Técnicas regionales son una buena opción

30 Valvular, subvalvular o supravalvular Asociada a aorta bicúspide Soplo sistólico irradiado a cuello y ápex Dolor torácico con el ejercicio EKG HVI e isquemia

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34 Evitar hipotensión e hipovolemia Mantener FC, SVR normal y ritmo sinusal Evitar depresión miocardica con anestesia general Mantener volumen intravascular y retorno venoso

35 Gomara, Errandob: Neuroaxial anaesthesia in obstetrical patients with cardiac Disease. Current Opinion in Anaesthesiology 2005, 18:507–512

36 Evitar bradi o taquicardia No usar PEEP Evitar respuesta simpática a la intubación

37 Etiología Congénita Infecciosa Degenerativa Inmunitaria Traumática (POP valvuloplastia) prótesis

38 Presión sanguínea es mantenida por vasoconstricción periférica. FE MENOR 50% dimensión de fin de diástole mayor de 55, volumen de fin de diástole mayor de 60 ml/mt2, son indicación de cirugía La disfunción sistólica es lo que lleva el paciente a cirugía

39 Evitar hipovolemia Evitar hipotensión o hipertensión Evitar taquicardia Puede ser necesario uso de inotrópicos

40 Prevenir la disfunción ventricular Prevenir el desarrollo de arritmias Adecuado enfoque de la paciente con enfermedad valvular

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42 The Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the AHA does not recommend routine antibiotic prophylaxis in patients with valvular heart disease undergoing uncomplicated vaginal delivery or caesarean section unless infection is suspected. Antibiotics are optional for high-risk patients with prosthetic heart valves, a previous history of endocarditis, complex congenital heart disease, or a surgically constructed systemic-pulmonary conduit