CASO CLÍNICO 17 ANA SANTO QUILES.

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1 CASO CLÍNICO 17 ANA SANTO QUILES

2 PACIENTE y MOTIVO CONSULTA
Mujer, 24 años. Acude a médico de cabecera con disnea y tos con expectoración blanquecina. Refiere tirantez en la cara y disminución de la apertura bucal. Pérdida de 17 kg en 2 meses Se remite a Servicio de Urgencias para estudio de su patología Antecedentes personales: - Ingresada por neumonía hace 2 años - Lesiones despigmentarias en escote diagnosticadas como dermatitis atípica. - Alergia a penicilina - No hábitos tóxicos

3 EXPLORACIÓN FÍSICA Tª: 37ºC, PA:90/60 mmHg, Peso:60 Kg, Talla:1.63 m Consciente, orientada, normohidratada y normoperfundida Tórax: no soplos, crepitantes bibasales con espiración alargada y algunos sibilantes espiratorios aislados Abdomen: Blando, depresible, no dolor, no masas Piel: Rasgos de esclerosis cutánea en cara, cuello, escote y muslos. Signos de esclerodactilia en dedos pies y manos, con pequeñas cicatrices en pulpejos. Disminución apertura bucal (interdental de 1.5cm) Locomotor: limitación extensión ambos codos con un flexo de 10º. El Servicio de Urgencias ante la presencia de criterios diagnósticos propios de una posible esclerodermia cursa su ingreso en el Servicio de Reumatología para su estudio y tratamiento

4 INFORME LABORATORIO Estudio bioquímico básico: sin alteraciones
Estudio coagulación: sin alteraciones. Hemograma: sin alteraciones, ligera  VSG. Criterios de desnutrición proteica con hipoalbuminemia (consec de la microstomía que le impide ingestión normal de sólidos) Serología: VHA, VHB Y VHC negativo. BIOQUÍMICA RESULTADO VR Albúmina 3.2 g/L 3.5-5 g/L RBP (Prot ligada retinol) 2.82 mg/dL 16-38 mg/dL

5 INFORME LABORATORIO: ESTUDIO AUTOINMUNE
ANA por IFI en células HEp2: patrón de fluorescencia moteado a título > 1/640. Autoanticuerpos específicos por enzimoinmunoanálisis (ELISA): Ac anti-DNA, anti-Scl-70, anti-ENA (anti-RPM/Sm, anti-Sm, anti-SSA/Ro, anti-SSB/La). Negativos Ac anticardiolipinas IgG e IgM negativos

6 INFORME LABORATORIO: ESTUDIO AUTOINMUNE
Ante evidentes criterios de esclerodermia se decide ampliar estudio con Ac más específicos de ES. Ac frente a Scl-70, centrómeros (CENP A y CENP B), RNA-pol (RP-11 y RP-155), fibrilarina,NOR-90, Th/To, Pm.Scl, Ku, PDGFR y Ro-52. Positivo para Ac anti-RP-11 (RNAP-III) y anti-NOR-90

7 INFORME LABORATORIO: ESTUDIO AUTOINMUNE
Las proteínas RNA-pol I se localizan en el nucleólo y RNA-pol II y III en nucleoplasma, presentando patrón de fluorescencia nuclear moteado y granular de nucleolos. En el caso no se observa adecuadamente debido a la gran fluorescencia.

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9 PATRÓN MOTEADO

10 PATRÓN NUCLEOLAR GRANULAR
Gránulos distinguibles densamente distribuidos en los nucléolos de las células interfásicas. Se puede observar en la cromatina de las células metafásicas hasta 5 pares brillantes de regiones organizadoras del nucléolo (NOR, por sus siglas en inglés). El citoplasma de las células mitóticas usualmente revela una leve tinción positiva. Ej. anti-NOR-90, anti-ARN polimerasa I

11 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Radiología de manos: resorción del penacho de la falange distal del tercer dedo derecho. Radiología pelvis: coxa valga bilateral TAC torácico: afectación intersticial bilateral con predominio en bases y campos posteriores. Engrosamiento de septo e interlobulillares y bronquiectasias. Eco digestiva: reflujo gastroesofágico con signos de esofagitis.

12 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Ecocardiograma: mínimo derrame pericárdico. Capilaroscopia: patrón de esclerodermia. Desorganización y ausencia severa de capilares delgados y ramificados. No megacapilares. Manometría esofágica: leve trastorno motor inespecífico. Fibrobroncoscopia: Normal

13 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Rasgos clínicos hacen sospechar una Enf pulmonar intersticial (EPI) asociada a una esclerosis sistémica (ES) avanzada. Cumple un criterio mayor (acroesclerosis) y un criterio menor (fibrosis pulmonar)

14 Criterios para la Clasificación de Esclerosis Sistémica (Esclerodermia) de la ACR, 1980
El American College of Rheumatology (ACR) ha definido los criterios, con una sensibilidad del 97 % y especificidad del 98 % para esclerosis sistémica, y son los siguientes: Criterio Mayor: - Esclerosis proximal difusa o acroesclerosis (troncal) (piel tirante, engrosada, induración sin fóvea) Criterios Menores: - Esclerodactilia (solamente dedos de manos y/o pies) - Cicatrices puntiformes digitales o pérdida de sustancia en los pulpejos digitales - Fibrosis pulmonar basal bilateral Los pacientes deben cumplir el criterio mayor o dos de los tres criterios menores. El fenómeno de Raynaud es observado en el % de los pacientes.

15 Criterios de clasificación de la esclerosis sistémica según ACR/EULAR 2013
Puntuación Comentario Endurecimiento de la piel de ambas manos proximalmente a las articulaciones metacarpofalángicas 9 Criterio suficiente Endurecimiento de la piel de los dedos Si se presentan ambos, el marcador solo tiene en cuenta la puntuación más alta Hinchazón de la totalidad de los dedosa 2 Esclerodactiliab 4 Lesiones en las yemas de los dedosc Véase más arriba Úlceras en las yemas de los dedos Cicatrices en las yemas de los dedos (denominadas cicatrices digitales) 3 Telangiectasiasd Anomalías de los capilares del lecho ungueal típicas de la esclerodermiae Hipertensión arterial pulmonarf y/o enfermedad pulmonar intersticialg Fenómeno de Raynaudh Autoanticuerpos característicos de la esclerosis sistémica: - anticentrómero - anti-topoisomerasa tipo I (anti-Scl 70) - anti RNA-polimerasa III Máx. 3 ptos. Interpretación: se puede diagnosticar esclerodermia, si la puntuación total es ≥9.

16 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Con los criterios clínicos presentes, los resultados del estudio autoinmune y las pruebas complementarias se confirma el diagnóstico: Esclerosis sistémica difusa asociada con enfermedad pulmonar intersticial

17 EVOLUCIÓN Tras diagnóstico de ESD pasa a seguimiento por Serv de Reumatología para administración de ciclos mensuales de ciclofosfamida. Durante 8 meses siguientes, deterioro paulatino, pérdida de peso y desnutrición debido a la microstomía y disfagia a sólidos. Disnea en reposo junto con tos seca irritativa por la EPI, con necesidad de oxigenoterapia. Ingreso por disnea persistente con insuficiencia respiratoria que se complica con parada cardiorespiratoria produciendo su fallecimiento.

18 DISCUSIÓN DEL TEMA Motivo de consulta por EPI
Diferentes causas de EPI: Enfermedades autoinmunes como lupus, AR, sarcoidosis y esclerodermia, procesos infecciosos, medicamentos, contacto con asbesto, polvo de carbón, polvo de algodón o polvo de sílice. Esclerodermia o esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad sistémica multiorgánica, que se caracteriza por un crecimiento anormal del tejido conjuntivo. Cursa con fibrosis cutánea, alteraciones de la autoinmunidad, de las células endoteliales y de la función fibroblástica. Existen formas generalizadas, difusa (ESD) y la variante localizada o limitada (ESL).

19 DISCUSIÓN DEL TEMA: ESD
Prevalencia afectos por millón de habitantes. Ratio mujer/hombre 2/1. Se inicia en el 2º o 3º decenio de vida. Asociada con HLA-DR1, DR5 Y DR7 y a otras enfermedades autoinmunes. Características. fibrosis de la piel, articulaciones, tronco y cara. Suele afectar a órganos internos como riñón, pulmón, corazón, esófago e intestino. Curso lento, progresivo e incapacitante Alta mortalidad por fibrosis de órganos internos

20 DISCUSIÓN DEL TEMA ANA suelen ser positivos (60-90% de los pacientes)
Patrón moteado o nucleolar Autoanticuerpos más frecuentes: - Anti-centroméricos (ES) - Anti-scl-70 (ESD)

21 DISCUSIÓN DEL TEMA Autoanticuerpos Anti-centroméricos están dirigidos frente proteínas del centrómero de células en mitosis. Frecuencia en 60-95% Los anti-Scl-70 son Ac frente enzima topoisomerasa I, localizada en nucleolo, nucleosoma y región organizadora nucleolar (NOR) Frecuencia 20-70%

22 DISCUSIÓN DEL TEMA Otros autoAc menos comunes asociados con ESD son los AC anti-RNA polimerasa y anti-NOR-90. Su presencia es de alto valor pronóstico Los anti-RNA pol dirigidos frente complejo de proteínas cuya función es la transcripción de genes que codifican el RNA. Hay tres tipos de RNA-pol: I,II y III

23 Las proteínas RNA-pol I se localizan en el nucleolo y II y III en nucleosoma (patrón nucleolar)
Se determinan por inmunotransferencia(IT) frente a las proteínas recombinantes RP-11 y RP-155 Se asocian a presentaciones graves de ES con afectación pulmonar, afectación cutánea y crisis renal esclerodérmica.

24 DISCUSIÓN DEL TEMA Los anti-NOR-90 están dirigidos contra el NOR-90, región organizadora nucleolar. Patrón IFI moteado y nucleolar Poco frecuentes Asociados con esclerodermia con predominio de fibrosis pulmonar

25 DISCUSIÓN DEL TEMA Nuestra paciente presenta anti-NOR-90 y anti-RP-11 (RNA-pol III) Importancia de realizar todos los autoAc del perfil de esclerosis sistémica ante sospecha clínica evidente.

26 Ena-NU: - SM - SM/RNP - RO - LA - PCNA - RIBP - RNP - SCL-70 -PSMCL -KU -CENPB -JO (DFS-70)

27 FIN

28 ESCLERODERMIA o ESCLEROSIS SISTÉMICA
Incluye el diagnóstico diferencial con MIOSITIS y ENFERMEDAD MIXTA de TEJIDO CONJUNTIVO ESCLERODERMIA o ESCLEROSIS SISTÉMICA El diagnóstico propuesto por la ACR se basa en criterios clínicos SOSPECHA CLÍNICA Esclerosis cutánea simétrica, Raynaud o afección orgánica NEGATIVO ANA POSITIVO (~80% de Esclerodermias) Patrones nucleares IFI (HEp2): SCL-70: homogéneo y nucleolar CENP: puntos nucleares RNP-U1: moteado grueso Mi2: moteado fino Jo1: citoplasmático fino NO DESCARTA ESCLERODERMIA (~20% son ANA negativas) NI MIOISTIS (el % de ANA negativas es aun mayor, pudiendo cursar con Jo1 positivos) AUTO-ANTICUERPOS ESPECÍFICOS empleados solo en diagnóstico diferencial (no en diagnóstico, debido a su baja sensibilidad, ni en el seguimiento de estas patologías) RNP-U1 Jo1 (típico si hay artritis y afección pulmonar) Mi2 (típico de dermato-miositis) SCL-70 (36%) Ac. anti-Centrómero (CENP) SCL-70 A títulos altos en >99%. - Anti-dsDNA y Sm negativos (importante en el diagnóstico diferencial de LES) siempre. - Raynaud, poliartritis, fiebre. - Inflamación de las manos. Fibrosis cutánea por depósito de tejido conectivo en placas (MORFEAS) o bandas (ESCLEROSIS LINEAL), tanto únicas como múltiples. En ocasiones se involucra el músculo y tejido subyacente. - Signos del síndrome de CREST: Calcinosis, Raynaud, disfunción Esofágica, eSclerodactilia y Telangiectasias. Raynaud de años de evolución. Afectación cutánea limitada. Fibrosis pulmonar no inicial. Poco frecuente la afección renal. Es la más grave. Raynaud de corta evolución. - Afectación cutánea general, muscular y articular. - Fibrosis pulmonar precoz. Afección renal e hipertensión. ABREVIATURAS  ANA: Anticuerpos anti-nucleares; Ac: Anticuerpos; dsDNA: ADN de cadena doble; HEp2: Células derivadas del carcinoma epidermoide de laringe humana; IFI: Inmunofluorescencia indirecta; Jo1: Anticuerpos anti-histidil ARNt sintetasa; LES: Lupus eritematoso sistémico; Mi2: Anticuerpos anti-helicasa 54 SNF/RAD; RNP-U1: Anticuerpos anti-ribonucleoproteína U1 (forman parte de los ANA); SCL-70: Anticuerpos anti-topoisomerasa I. BIBLIOGRAFÍA  y5, z5, x29, x58, 106, 107, 121, x124. Características clínicas mixtas de las patologías: Esclerodermia. - LES. Polimiositis. - Artritis reumatoide. Miopatía inflamatoria Exantemas. Calcinosis. Afección pulmonar. Orientan hacia: ESCLEROSIS LOCALIZADA Orientan hacia: ESCLERODERMIA LIMITADA (SÍNDROME DE CREST) Orientan hacia: ESCLERODERMIA DIFUSA Orientan hacia: ENFERMEDAD MIXTA TEJIDO CONECTIVO Orientan hacia: POLIMIOSITIS / DERMATOMIOSITIS ESCLEROSIS SISTÉMICAS