TALLER DE ASISTENCIA TÉCNICA

Presentación del tema: "TALLER DE ASISTENCIA TÉCNICA"— Transcripción de la presentación:

1 TALLER DE ASISTENCIA TÉCNICA
Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA Subcuenta ECAT Decreto 3990 de 2007 Resolución 1915 de 2008

2 SUBCUENTA ECAT EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO
Su objetivo es garantizar la atención integral a las víctimas que han sufrido daño en su integridad física como consecuencia directa de: Accidentes de tránsito Catástrofes de origen natural Eventos terroristas Otros eventos especiales aprobados por CNSSS

3 MARCO LEGAL Decreto de 2007 del MPS, reglamenta la Subcuenta de ECAT y establece condiciones de aseguramiento de riesgos causados a las personas por dichos eventos. Deroga los artículos 30, 31, 32, 33 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43 y 44 del Decreto 1283 de 1996 y los artículos 9° y 11 del Decreto 2878 de 1991. Resolución 1915 de 2008 del MPS, adopta los formularios para reclamar indemnizaciones derivadas de los amparos de que trata el Decreto 3990 de 2007.

4 MARCO LEGAL Decreto 1281 de 2002 Regula la utilización de los recursos del sector salud y en el Art.13 define prescripción: 6 meses contados a partir del egreso del paciente de la IPS, o muerte de la víctima. Art. 15 define que el FOSYGA solo aceptará fotocopias como soporte cuando no sea posible aportar el original y la simple fotocopia no genere duda sobre la veracidad de los hechos a ser demostrados.

5 Establecimiento de la Obligación de Pago:
MARCO LEGAL Establecimiento de la Obligación de Pago: (Art. 13 Dec. 1281/Circular 48/2003) a) Servicios médico-quirúrgicos: A partir de la fecha de egreso de la IPS; c) Transporte al centro asistencial: El término se contará a partir de la fecha en que efectivamente se prestó el servicio a la víctima.

6 BENEFICIOS DE LA SUBCUENTA ECAT
DECRETO 3990 DE 2007 BENEFICIOS DE LA SUBCUENTA ECAT Servicios médico quirúrgicos. Indemnización por incapacidad permanente. Indemnización por muerte Indemnización por gastos funerarios Indemnización por gastos de transporte y movilización de las víctimas.

7 SERVICIOS MEDICOS QUIRURGICOS
DECRETO 3990 DE 2007 SERVICIOS MEDICOS QUIRURGICOS Atención inicial de urgencias y atención de urgencias. Hospitalización. Suministro de material medico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis. Suministro de prótesis. Suministro de medicamentos. Tratamientos y procedimientos quirúrgicos. Servicios de diagnóstico. Rehabilitación: Duración máxima de 6 meses.

8 ACCIDENTE DE TRANSITO DECRETO 3990 DE 2007
Intervención de un vehículo automotor en movimiento. En una vía pública o privada con acceso al público destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales. A consecuencia de su circulación, o violación de una norma de tránsito. Cause daño en la integridad física de las personas. No se entiende como accidente de tránsito aquel producido por la participación de vehículos en actividades o competencias deportivas

9 ¿A QUIENES CUBRE UNA POLIZA SOAT?
DECRETO 663 DE 1993 ¿A QUIENES CUBRE UNA POLIZA SOAT? LOS OCUPANTES DEL VEHICULO AUTOMOTOR PARA EL CUAL SE EXPIDIO UNA POLIZA SOAT LOS PEATONES

10 TOPES AÑO 2010 (reconocimientos)
BENEFICIO TOPE EN SMLMV VALOR EN PESOS AÑO 2009 GASTOS MEDICO QUIRURGICOS Aseguradora 500 $ 8,583,333.33 FOSYGA 300 $ 5,150,000.00 TOTAL 800 $ 13,733,333.33 INCAPACIDAD PERMANENTE 180 $ 3,090,000.00 INDEMNIZACION POR MUERTE 600 $ 10,300,000.00 GASTOS FUNERARIOS. 150 $ 2,575,000.00 TRANSPORTE Y MOVILIZAVCIÓN 10 $ ,666.00 Nota: En el evento en que no exista póliza SOAT, o ésta sea ineficaz (falsa, vencida, no haya entrado en vigencia) el FOSYGA cubrirá los gastos médicos hasta por 800 SMLMV.

11 PROCESO DE REPETICIÓN El Art. 7 del Decreto 3990 de 2007 consagra a favor del FOSYGA la subrogación de los derechos de quien hubiere recibido cualquier suma como indemnización de la Subcuenta ECAT, con ocasión del incumplimiento del propietario del vehículo, de la obligación que le corresponde de adquirir el SOAT y procederá a su cobro.

12 DECRETO 3990 DE 2007 EVENTOS TERRORISTAS Provocados por bombas u otros artefactos explosivos. Causados por ataques terroristas a municipios así como las masacres terroristas. Que generen a personas de la población civil la muerte o deterioro de su integridad personal.

13 EVENTOS CATASTROFICOS NATURALES
DECRETO 3990 DE 2007 EVENTOS CATASTROFICOS NATURALES Cambios en el medio ambiente físico identificables en el tiempo y en el espacio. Producen perjuicios masivos e indiscriminados en la población y afectan de manera colectiva a una comunidad, tales como: sismos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas.

14 OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS
DECRETO 3990 DE 2007 OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS Expresamente aprobados por el CNSSS (o la autoridad que lo sustituya), que tengan origen natural o sean provocados por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supere la capacidad de adaptación de la comunidad y que la afectan en forma masiva e indiscriminada, generando la necesidad de ayuda externa.

15 Otras consideraciones
El monto de cada cobertura se entiende fijado para cada víctima; Los gastos de trasporte se reconocerán en atención a la capacidad del medio de transporte para movilizar en las debidas condiciones a las víctimas independiente del número en un mismo accidente; Indemnización por incapacidad permanente, por muerte y los gastos funerarios se otorgarán con cargo a la Subcuenta ECAT a víctimas de accidentes de tránsito o de eventos terroristas o catastróficos NO afiliadas al SGSSS.

16 Documentos correspondientes a cada cobertura ACCIDENTE DE TRANSITO
REQUISITOS MEDICO GASTOS MEDICO QUIRURGICOS. 1.FORMUALRIO FURIPS + MEDIO MAGNETICO. 2.EPICRISIS (RESOLUCION 3374 DE 2000). 3.CERTIFICACION EXPEDIDA POR AUTORIDAD DE TRANSITO O FOTOCOPIA DEL CROQUIS DEL ACCIDENTE O DENUNCIA DE LA OCURRENCIA DEL EVENTO. 4.ORIGINAL DE LA FACTURA E.S.E CUENTA DE COBRO, ENTIDAD PRIVADA FACTURA REQUISITOS ESTATUTO TRIBUTARIO. 5. PARA COBERTURA ADICIONAL SE DEBE APORTAR FACTURA EN FOTOCOPIA AUTENTOCA Y CERTIFICACION AGOTAMIENTO TOPE.

17 Documentos correspondientes a cada cobertura
REQUISITOS MEDICO GASTOS MEDICO QUIRURGICOS. EVENTOS CATASTROFICOS 1.FORMUALRIO FURIPS + MEDIO MAGNETICO. 2.EPICRISIS (RESOLUCION 3374 DE 2000). 3. Certificación expedida por la autoridad competente de que la víctima hace parte del censo FURCEN elaborado por los Comités Locales y/o Regionales de Emergencias, y refrendado por: Director Territorial de Salud de la zona de influencia del desastre o Coordinador de Emergencias y Desastres de la Dirección Territorial de Salud correspondiente o Máxima autoridad local de salud de la zona de influencia. 4.ORIGINAL DE LA FACTURA E.S.E CUENTA DE COBRO, ENTIDAD PRIVADA FACTURA REQUISITOS ESTATUTO TRIBUTARIO.

18 Documentos correspondientes a cada cobertura
REQUISITOS MEDICO GASTOS MEDICO QUIRURGICOS. EVENTOS TERRORISTAS 1.FORMUALRIO FURIPS + MEDIO MAGNETICO. 2.EPICRISIS (RESOLUCION 3374 DE 2000). 3. Certificación respecto de que la persona ha sufrido las consecuencias de eventos provocados por bombas, explosivos, ataques terroristas, masacres; expedida por una de las siguientes autoridades: Alcalde del respectivo municipio o distrito. Personería Municipal o Distrital o quien haga sus veces Policía Nacional o del Ejército. Procuraduría General de la Nación Defensoría del Pueblo y la Dirección General Unidad Administrativa Especial para los Derechos Humanos del Ministerio del Interior y de Justicia 4.ORIGINAL DE LA FACTURA E.S.E CUENTA DE COBRO, ENTIDAD PRIVADA FACTURA REQUISITOS ESTATUTO TRIBUTARIO.

19 Documentos correspondientes a cada cobertura
Gastos por concepto de transporte de víctimas: a) Constancia del transporte y movilización de las víctimas resultantes del accidente de tránsito, evento catastrófico o terrorista, expedida x IPS que atendió a la víctima (Hora de recepción, Lugar donde fue recogida y la dirección de la IPS) suscrita por la persona responsable del trámite de admisiones; b) Transporte realizado por ambulancias: reconocimiento a las IPS habilitadas para prestar estos servicios; acumula por períodos mensuales.

20 RESOLUCIÓN 01915 DEL 28 DE MAYO DE 2008
FORMULARIOS PARA RECLAMAR LAS INDEMNIZACIONES DERIVADAS DE LOS AMPAROS DE QUE TRATA EL DECRETO 3990 DE 2007: 1. FURIPS – Para las IPS, servicios prestados a víctimas de accidentes de tránsito y eventos catastróficos 2. FURPRO – Para las IPS con ocasión a servicios prestados de rehabilitación y suministro de prótesis 3.FURPEN- Personas naturales víctimas o beneficiarios de accidentes de tránsito y eventos terroristas o catastróficos 4.FURTRAN- Gastos de transporte y movilización de víctimas 5. FURCEN- Certificación para el censo de víctimas- Eventos terroristas o catastróficos

21 Término para radicar las solicitudes de reclamación
IPS : Quince (15) primeros días calendario de cada mes. Si hay devolución por glosa o pago parcial: 1 mes para la presentación ante el FOSYGA, de la aclaración de la glosa de la reclamación presentada inicialmente. La aclaración de la glosa deberá hacer referencia al radicado inicialmente asignado y el FOSYGA revisará con prioridad estas reclamaciones, de otra forma notificará a las entidades de control y vigilancia del sector para lo de su competencia.

22 Formulario diligenciado debe ir acompañado de documentos soporte.
Formularios GENERALIDADES Diligenciamiento de manera individual para cada paciente y reclamación que se presente. Formulario diligenciado debe ir acompañado de documentos soporte.

23 Se debe diligenciar en original en forma clara, sin enmendaduras.
Formularios GENERALIDADES Se debe diligenciar en original en forma clara, sin enmendaduras. El original se presentará al FOSYGA. La copia se debe archivar en la IPS junto con los demás documentos correspondientes a los servicios prestados al paciente, historia clínica.

24 EPICRISIS Datos mínimos: De identificación - Nombres y apellidos
- Tipo y número de identificación y/o número de historia clínica - Edad - Sexo - Servicio de ingreso - Fecha y hora de ingreso - Servicio de egreso - Fecha y hora de egreso Del ingreso - Motivo de la solicitud del servicio (percepción del usuario) - Estado general al ingreso (especialmente cuando sea una urgencia) - Enfermedad actual - Antecedentes - Revisión por sistemas, relacionada con el motivo que originó el servicio - Hallazgos del examen físico Diagnóstico: incluir los presuntivos, confirmados y relacionados - Conducta: incluye la solicitud de procedimientos diagnósticos y el plan de manejo terapéutico Resolución 3374 de 2000

25 EPICRISIS Datos mínimos: De la evolución
- Cambios en el estado del paciente que conlleven a modificar la conducta o el manejo ( se deben incluir complicaciones, accidentes u otro eventos adversos que haya surgido durante la estancia en el servicio de urgencia o de hospitalización) - Resultados de procedimientos diagnósticos, que justifiquen los cambios en el manejo o en el diagnóstico - Justificación de indicaciones terapéuticas cuando éstas lo ameriten Del egreso - Diagnósticos presuntivos, principales y relacionados confirmados - Condiciones generales a la salida del paciente que incluya incapacidad funcional si la hubiere - Plan de manejo ambulatorio Del médico que elaboró la epicrisis - Nombres y apellidos legibles - Firma - Número del registro Resolución 3374 de 2000

26 Carrera 7-32-39 edificio royal sun Alliance en la ciudad de Bogotá.
RECUERDE QUE: La radicación de reclamaciones se debe realizar en la siguiente dirección: CARRERA local 5 edificio palma real Bogota radicación reclamaciones. La radicación de correspondencia general (solicitudes, derechos de petición) se efectuara en la siguiente dirección: Carrera edificio royal sun Alliance en la ciudad de Bogotá.

27 FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA FOSYGA
SUBCUENTA ECAT MALLA VALIDADORA

28 Decreto 3990 de 2007 – malla validadora
Qué es la malla validadora? Para qué sirve? Beneficios de su utilización Cuáles archivos valida? Cómo valida y procesa? El software para validar…

29 Qué es la malla validadora?

30 Qué es? Decreto 3990 de 2007 malla validadora
Una herramienta informática construida por el FOSYGA para el servicio de las entidades o personas que presentan reclamaciones con cargo a la subcuenta ECAT (Eventos catastróficos y accidentes de tránsito)

31 Decreto 3990 de 2007 malla validadora
Para qué sirve ?

32 Decreto 3990 de 2007 – malla validadora
Para qué sirve? Para verificar la información, en medios magnéticos (archivos), que soporta las reclamaciones presentadas al FOSYGA, previo a su remisión.

33 Decreto 3990 de 2007 – malla validadora
Para qué sirve? Remisión cuentas de cobro e información validada por malla Aplicación malla validadora – archivos magnéticos Generación de archivos magnéticos soporte de las cuentas Generación de cuentas para reclamación al FOSYGA

34 Decreto 3990 de 2007 – malla validadora
Beneficios de su utilización…

35 Decreto 3990 de 2007 – malla validadora
Beneficios de su uso Incrementa la calidad de los datos enviados como soporte de las reclamaciones. Oportunidad en la presentación de las reclamaciones ante el FOSYGA.

36 Decreto 3990 de 2007 – malla validadora
Beneficios de su uso Estandarización de los procesos de registro de información al interior de la IPS. Fortalece la integridad de la información reportada por la institución. No repudio: al utilizar la malla y no modificar los datos validados, se garantizan validaciones idénticas en el FOSYGA.

37 Decreto 3990 de 2007 – malla validadora
Cuáles archivos valida?

38 Cuáles archivos valida?
Decreto 3990 de 2007 – malla validadora Cuáles archivos valida? Archivo Descripción Furips Formulario único de reclamación por servicios prestados a victimas de eventos catastróficos y accidentes de tránsito Furpro Formulario único de reclamación por servicios de rehabilitación y suministro de prótesis Furpen Formulario único de reclamación de indemnizaciones por gastos funerarios o muerte de la víctima, personas naturales Furtran Formulario único de reclamación de gastos de transporte o movilización de víctimas Furcen Formulario único de CERTIFICACIÓN para el censo de víctimas por Eventos Terroristas o Catastróficos

39 Decreto 3990 de 2007 – malla validadora
Cómo los valida y procesa?

40 Decreto 3990 de 2007 – malla validadora
Cómo los valida y procesa? Características generales a validar. Que sean archivos texto Que sus campos se encuentren separados por comas (“,”) Que las fechas se encuentren en formato Día, Mes, Año así: DD/MM/AAAA Que los valores numéricos no tengan separación de miles como tampoco decimales Que si un dato, en un registro, es reportado en blanco, se haya registrado la coma (“,”) correspondiente.

41 Decreto 3990 de 2007 – malla validadora
Cómo los valida y procesa? Características generales a validar. Que ninguno de los campos tenga comillas (“ ó ”) o caracteres especiales Que las longitudes de los campos, definidos en los anexos, sean superadas por los datos enviados Que los datos enviados en los archivos planos, tengan algún tipo de justificación en blancos o en ceros

42 Decreto 3990 de 2007 – malla Validadora
Cómo los valida y procesa? Características generales a validar Tipos de documento Para las victimas sin identificar se debe usar MS o AS de acuerdo a la especificaciones de la resolución 812 del 21 de marzo de 2007, para los casos en que no presente identificación se debe diligenciar Departamento + municipio + NN +Número de historia clínica (Alfanumérico de 9). Ej: 05001NN TIPO MAX DATO PERMITIDO CC 10 Numérico CE 6 PA 11 TI RC Alfanumérico AS 16 MS

43 Decreto 3990 de 2007 – malla Validadora
Cómo los valida y procesa? Codificaciones utilizadas Diagnósticos: CIE – 10 Departamentos y municipios: Codificación – DIVIPOLA (DANE) Aseguradoras: Superintendencia Financiera Códigos de habilitación de IPS: Minprotección Social Cums: Invima

44 Decreto 3990 de 2007 – malla validadora
Características generales a validar. Archivo: Furips Campo a validar: Nombre del archivo. Componente Tipo de archivo Código de habilitación - IPS Fecha generación archivo Extensión Contenido FURIPS1 Código de habilitación de la IPS, asignado por el MPS Fecha del archivo (DDMMAAAA) Extensión del archivo Tamaño 7 caracteres 12 dígitos 8 dígitos 4 caracteres Ejemplo .TXT

45 Decreto 3990 de 2007 – malla validadora
Archivo: Furips (Furips1) Cada registro del archivo contiene 100 campos o columnas, distribuidos en: Datos de la reclamación Datos de la IPS Datos de la víctima Datos del sitio donde ocurrió el evento Datos de vehículo del accidente de tránsito Datos del propietario del vehículo Datos del conductor involucrados en el accidente de tránsito

46 Decreto 3990 de 2007 – malla validadora
Archivo: Furips2 (cuenta de cobro) Cada registro del archivo contiene 9 campos o columnas, distribuidos en: Datos de la reclamación Datos de la cuenta de cobro

47 Decreto 3990 de 2007 – malla validadora
Archivo: Furtran Cada registro del archivo contiene 32 campos o columnas, distribuidos en: Datos del transportador reclamante Datos de relación de victimas trasladadas Datos donde se recoge a las victimas Datos certificado de víctimas trasladadas

48 Decreto 3990 de 2007 – malla validadora
Archivo: Furcen Cada registro del archivo contiene 23 campos o columnas, distribuidos en: Datos de identificación del evento catastrófico Datos de identificación de las víctimas en el evento Datos de aprobación de certificación

49 Decreto 3990 de 2007 – malla validadora
Las validaciones…

50 Decreto 3990 de 2007 – malla validadora
Clasificación de validaciones Validaciones a la estructura y contenido de los registros Validaciones a las reglas de negocio Relacionadas con fechas Relacionadas con documento de identidad Validaciones a los totales reportados en los archivos

51 Clasificación de validaciones - Prefijos
Decreto 3990 de 2007 – malla validadora Clasificación de validaciones - Prefijos Tipo Prefijo Consecutivo Validaciones a la estructura y contenido de los registros GE Cuatro dígitos Relacionadas con fechas GNF Relacionadas con documento de identidad GND A los totales reportados GNT

52 Gracias...