PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL Integrantes : Dra. Julissa Bergantiño Dra. Amaris Ramos Dr. Iturbide González.

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1 PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL Integrantes : Dra. Julissa Bergantiño Dra. Amaris Ramos Dr. Iturbide González

2 Las actuales pruebas de bienestar fetal consisten en una valoración fetal seriada y sistemática, cuya finalidad es identificar a los fetos que están en peligro, de modo que se puedan tomar las medidas apropiadas para prevenir un daño irreversible o la muerte. ACOG Practice Bulletin. Antepartum fetal surveillance. Number 9, October 1999. Int J Gynaecol Obstet 2000; 68: 175-85.

3 Rendimiento diagnóstico: Es la capacidad de una prueba de identificar correctamente la enfermedad, en este caso hipoxia fetal, cuando ésta está presente, como de descartarla, en su ausencia. Utilidad clínica: Demostración de la capacidad de la prueba de disminuir el número de intervenciones innecesarias por sospecha no confirmada de compromiso fetal (cesárea por sospecha de perdida del bienestar fetal), sin modificar, o mejor aún, disminuyendo la tasa de resultados perinatales adversos (hipoxia – acidosis y sus complicaciones).

4 Darrent Farley, Fetal assessment during pregnancy, pediatr Clin N Am 56 (2009) 489 – 504.

5  Método que permite evaluar las condiciones de bienestar del feto mediante el registro de la FCF.  32 SG  Durante el embarazo:  NST (Non Stress Test)  ST (Stress Test) o Prueba de las contracciones.  Durante el Parto:  M. F. E. Intraparto Contínuo  M. F. E. Intraparto Intermitente

6 PARÁMETROS DEL MONITOREO FETAL

7 Dinámica uterina Taquisistolia: > 5 contracciones en 10 minutos, en un promedio durante una ventana de 30 minutos. Bradisistolia: < 2 contracciones en 10 minutos, en un promedio durante una ventana de 30 minutos. Hipertonía: después de la contracción no se consigue relajación uterina (tono uterino > 12 mmHg). ACOG practice bulletin No. 106: intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstetrics & Gynecology. 2009; 114(1):192-202.

8 FCF basal Rango normal: 110-160x

9 Frecuencia cardiaca fetal > 160 x Aumento del tono simpático Disminución del tono parasimpático Disminución de la variabilidad

10 Causas de taquicardia fetal Fiebre Materna Corioamnionitis Sepsis fetal Drogas (atropina, fenotiazinas, simpaticomiméticos beta) Taquiarrtimias Falla Cardíaca Anemia fetal severa / Hidrops fetal Hipertiroidismo materno

11 Taquicardia fetal posterior a una desaceleración = HIPOXIA a)Incremento del GC – Incremento de la perfusión – Mayor O 2 b)Incremento en la respuesta de catecolaminas (respuesta de estrés secundario a la hipoxia) Taquicardia fetal posterior a una desaceleración = HIPOXIA a)Incremento del GC – Incremento de la perfusión – Mayor O 2 b)Incremento en la respuesta de catecolaminas (respuesta de estrés secundario a la hipoxia)

12 Frecuencia cardiaca fetal < 110 x FRECUENCIA MATERNA Hipoxemia Drogas Hipotensión materna Hipotermia Hipoglicemia materna Bradiarritmia fetal / Bloqueo cardiaco fetal (LES/CMV) Compresión de cordón umbilical FRECUENCIA MATERNA Hipoxemia Drogas Hipotensión materna Hipotermia Hipoglicemia materna Bradiarritmia fetal / Bloqueo cardiaco fetal (LES/CMV) Compresión de cordón umbilical

13 Oscilación de la FCF entre latido a latido Ausente: rango de amplitud indetectable Mínima: amplitud de 2 a 5 latidos por minuto Moderada: rango de amplitud entre 5 y 25 latidos Marcada: Mayor de 25 latidos por minuto

14 Cualquier condición que altere el eje neuro- cardiaco (HIPOXEMIA) Hipoxemia / acidosis Ciclos de sueño fetal DROGAS (analgésicos, barbitúricos) Prematuridad Arritmias Taquicardia fetal Anomalías congénitas Anomalías neurológicas preexistentes

15 Incremento abrupto de la frecuencia cardiaca fetal. Luego de 32 semanas: Incremento de 15 lpm durante un periodo mínimo de 15 segundos y no más de 2 minutos Antes de las 32 semanas: Incremento de 10 lpm durante un periodo mínimo de 10 segundos y no más de 2 minutos Aceleración prolongada  2 y 10 min. Cambio de FCF basal  más de 10 min.

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17 Su ausencia  signo de compromiso fetal  períodos de sueño fetal  hipoglicemia. Su ausencia  signo de compromiso fetal  períodos de sueño fetal  hipoglicemia.

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19 DESACELERACIONES VARIABLES Se denominan así a los descensos de la FCF que coinciden con las contracciones uterinas. El momento de su inicio, así como su forma, amplitud y duración puede variar. De allí su nombre. Su fisiopatología corresponde a: a) Compresión de los vasos umbilicales b) Hipertensión arterial posterior c) Estimulación de los barorreceptores aórticos y carotideos d) La descarga vagal sobre el corazón y la respuesta bradicárdica de éste.

20 DESACELERACIONES VARIABLES Se denominan así a los descensos de la FCF que coinciden con las contracciones uterinas. Se consideran dips variables graves cuando presentan una o más de las siguientes: a)Amplitud > 60 latidos b)Descenso de la Fcf < 70 latidos/min c)Duración > 60 segundos d)Acompañarse de una línea basal con variabilidad disminuida o ausente y/o de una taquicardia de rebote

21 DESACELERACIONES VARIABLES Se denominan así a los descensos de la FCF que coinciden con las contracciones uterinas. Los dips variables severos pueden producir un sufrimiento fetal porque la compresión repentina y prolongada ocasiona una disminución del flujo de sangre del feto hacia el E.I.V. lo que se traduce en dos efectos negativos: a)Menos sangre fetal llega al E.I.V y por lo tanto menos sangre fetal se oxigena. b)El volumen sanguíneo que retorna al corazón fetal también disminuye y por lo tanto el gasto cardíaco es menor.

22 DESACELERACIONES TARDIAS O DIPS II Se denominan así a los descensos de la FCF que ocurren después de las contracciones uterinas, existiendo un lapso de 30-60 seg entre el acmé de la contracción y el área más baja de la FCF. Su fisiopatología está generalmente relacionada a una disminución de la PO2 de la sangre fetal debido a una disminución del intercambio gaseoso a nivel del E.I.V.

23 DESACELERACIONES TARDIAS O DIPS II Existen dos fases en la producción de los Dips II: a)La primera fase corresponde a una descarga del nervio vago sobre el corazón, al ser estimulado los quimiorreceptores aórticos por la sangre umbilical, procedente del E.I.V. con una PO2 baja (19mmHg o menos).

24 DESACELERACIONES TARDIAS O DIPS II Existen dos fases en la producción de los Dips II: b)La segunda fase se produce debido a una depresión intrínseca del miocardio al recibir una sangre hipóxica, insuficiente para mantener la contracción miocárdica.

25 DESACELERACIONES TARDIAS O DIPS II Existen dos fases en la producción de los Dips II: Esta fase corresponde a una etapa del S.F. en donde los mecanismos compensadores de la hipoxia no son suficientes para lograr el aporte de O2 necesario para la función cardíaca normal.

26 DESACELERACIONES TARDIAS O DIPS II Existen dos fases en la producción de los Dips II: Dado su asociación con una disminución del aporte de O2, es la alteración de la FCF, que más se asocia a cambios bioquímicos fetales y su presencia requiere de la toma rápida de medidas para su resolución.

27 DESACELERACIONES PROLONGADAS Se denominan así al descenso súbito de la FCF de amplitud variable, que dura más de dos minutos, pero menos de diez minutos. Su amplitud generalmente es importante (la FCF cae por debajo de 100 latidos/min) y puede presentarse debido a: a)Un examen vaginal b)Hipercontractilidad uterina, c)Compresión prolongada del cordón (prolapso del cordón), d)Vómitos o convulsiones maternas.

28 DESACELERACIONES PROLONGADAS Su fisiopatología corresponde a una disminución rápida de la PO2 fetal, con la consiguiente estimulación de los quimiorreceptores aórticos y la producción de la bradicardia vía del nervio vago.

29 PRUEBA DE NO-STRESS (PNS) Paciente en posición semi – Fowler o en decúbito lateral izquierdo, en un ambiente tranquilo. Determinar PA hasta su estabilización y cada 10 min. Explicar a la paciente el señalar la ocurrencia de movimientos fetales. Además del transductor ultrasónico y del marcador para la paciente, es conveniente colocar sobre el abdomen materno el tocotransductor, para poder cuantificar la presencia o no de actividad uterina y movimientos fetales.

30 PRUEBA DE NO-STRESS (PNS) Una vez estabilizada la PA, iniciar el registro. Si han transcurrido 20 minutos de registro adecuado y no se ha obtenido la reactividad fetal esperada, estimule al feto mediante manipulación de la pared abdominal materna durante 1 minuto y continúe la monitorización por 20 minutos adicionales si no ocurre antes la reactividad fetal deseada, sin incluir los primeros 4 minutos post- estimulación. Otra forma de estimulación es la vibratoria y/o acústica.

31 PRUEBA DE NO-STRESS (PNS) INTERPRETACIÓN: I. Patrón Reactivo: Se cumplen las siguientes condiciones: 1.FCB basal entre 120 y 160 latidos/minuto. 2.Variabilidad normal a largo plazo de entre 10 a 15 latidos/minuto. 3.Dos o más aceleraciones de la FCF de más de 15 latidos y de más de 15 segundos de duración, en un período de 20 minutos, asociados movimientos del cuerpo fetal. 4. No hay descensos de la FCF. Se entiende por descenso las disminuciones de la FCF basal de más de 10 latidos y más de 15 segundos de duración. CONDUCTA:  Repetir en una semana en pacientes de bajo riesgo  En pacientes de riesgo aplicar el criterio médico.

32 PRUEBA DE NO-STRESS (PNS) II. Patrón No Reactivo: 1.Ascensos de la FCF que no cumplen con los criterios, o ausentes en 20 minutos. Conducta:  En embarazos de pre-término repetir PNS en 24 horas  En embarazos de término pasar a PTO. 1.Presencia de desaceleraciones, bradicardia o taquicardia persistente. Conducta:  Según el criterio médico Nota: Cuando la calidad del registro no es satisfactoria o no permite su interpretación debe repetirse la PNS en las horas subsiguientes.

33 PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES (PTC) PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES UTERINAS (PTC) Paciente en posición semi-Fowler o en decúbito lateral izquierdo, en un ambiente tranquilo. Determinar PA, hasta su estabilización, cada 10 minutos Determinar durante un período de 15 minutos la FCF, para evaluar reactividad fetal y presencia o no de contracciones espontáneas, antes de iniciar la administración de oxitocina. Iniciar la infusión de oxitocina, mediante bomba de infusión preferentemente, a 0.5 m U/minuto. Duplicar esta dosis cada 15 – 20 minutos hasta obtener contracciones de 40-60 segundos de duración y con una frecuencia de 3 en 10 minutos.

34 PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES (PTC) Después de obtener el patrón contráctil deseado, se suspende la infusión de oxitocina y la paciente continúa monitorizada hasta que la actividad uterina vuelva al patrón previo a la prueba INTERPRETACIÓN: Negativa: no hay desaceleraciones tardías ( DIP II ) en el registro con más de 3 contracciones en 10 minutos y de más de 40 segundos de duración, con un registro adecuado de la FCF. Positiva: DIP II con el 50% o más de las contracciones, independiente de si estas contracciones tienen una frecuencia y duración menores que las deseadas.

35 PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES (PTC) Amplitud de oscilación menor de 10 latidos /min. (Trazo silente). Taquicardia o Bradicardia persistente (más de 30 min.) Una PTO positiva indica baja reserva fetal y la conducta se tomará de acuerdo a las condiciones individuales del caso y según criterio médico.

36 PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES (PTC) Hiperestimulación: DIP II presentes asociados a Hipertonía uterina y/o Polisistolia. Una actividad uterina excesiva sin DIP II no es hiperestimulación. Conducta: Eliminar la causa de la hiperestimulación. De ser necesario utilizar un útero- relajante. Sospechosa: DIP II con menos del 50% de las contracciones uterinas. No satisfactorio: cuando no se puede obtener un registro adecuado de la FCF o no se puede obtener la actividad uterina deseada. Conducta: En los puntos 4 y 5 se aplicará el criterio médico para la repetición de la prueba o la toma de conducta.

37 El PBF es una prueba del estado del feto que combina el resultado de la PNS en parámetros obtenidos con el sistema de ultrasonido de tiempo real. La evaluación requiere de la observación durante por lo menos 30 minutos, para poder asignar el resultado como normal o anormal. PARÁMETRO NORMAL Movimientos Fetales > 3 movimientos del cuerpo y/o extremidades. Movimientos Respiratorios> 1 episodio de movimientos respiratorios que dure > 30 segundos. Tono Muscular1 episodio de extensión “vigorosa” y luego flexión de una extremidad o del tronco fetal. El abrir y cerrar las manos equivale a un tono normal. Volumen de Líquido. AmnióticoIndice > 5cm, usando la técnica de los 4 cuadrantes. PNS PNS Reactiva. PERFIL BIOFISICO FETAL

38 El PBF es una prueba del estado del feto que combina el resultado de la PNS en parámetros obtenidos con el sistema de ultrasonido de tiempo real. La evaluación requiere de la observación durante por lo menos 30 minutos, para poder asignar el resultado como normal o anormal. A cada parámetro normal se le asignan 2 puntos, de manera que el puntaje máximo sea de 10 puntos. Con un puntaje de 8 – 10 puntosFeto está normal. 6 puntos Sospecha de compromiso fetal y se requiere, dependiendo de la situación particular de cada embarazada, de una nueva evaluación (repetir el PBF o realizar PTO). < 4 Sugiere sufrimiento fetal y conlleva al análisis contextual de la embarazada y la patología asociada, así como de cuáles de los parámetros han resultado anormales. PERFIL BIOFISICO FETAL

39 El PBF es una prueba del estado del feto que combina el resultado de la PNS en parámetros obtenidos con el sistema de ultrasonido de tiempo real. La evaluación requiere de la observación durante por lo menos 30 minutos, para poder asignar el resultado como normal o anormal. A cada parámetro normal se le asignan 2 puntos, de manera que el puntaje máximo sea de 10 puntos. La presencia de líquido amniótico anormal (oligoamnios) se asocia, independientemente de los resultados de los otros parámetros, a un aumento de la morbimortalidad perinatal. PERFIL BIOFISICO FETAL

40 ACOG practicebulletin106, IntrapartumFetal HeartRateMonitoring: nomenclature,Interpretation, and General Management Principles, obstetricsand gynecology, vln114, N°1, july2009 Francesc Figueras/curso intensivo de medicina materno – fetal/ Hospital Clinic. Barcelona. 2012. SEGO/ Prog Obstet - Ginecol. 2005;48(4):207-16 Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Intrapartum fetal surveillance/MN10.15-V3-R15/August 2010 ACOG practice bulletin No. 106: intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstetrics & Gynecology. 2009; 114(1):192-202.

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