{ Ruptura Uterina Dr. Juan Ramírez. Objetivos Definir el término ruptura uterina y mencionar factores epidemiológicos de importancia. Identificar los.

Presentación del tema: "{ Ruptura Uterina Dr. Juan Ramírez. Objetivos Definir el término ruptura uterina y mencionar factores epidemiológicos de importancia. Identificar los."— Transcripción de la presentación:

1 { Ruptura Uterina Dr. Juan Ramírez

2 Objetivos Definir el término ruptura uterina y mencionar factores epidemiológicos de importancia. Identificar los factores de riesgo más comunes y relacionarlos al desarrollo de la enfermedad. Analizar el desarrollo de los síntomas, con la finalidad de identificarlos tempranamente. Discutir las diferentes maneras de abordar el tratamiento para obtener los mejores resultados.

3 Introducción La ruptura del útero gestante se define como una solución de continuidad patológica de la pared uterina, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior. La ruptura uterina completa, se considera la complicación obstétrica más grave debido a su alta morbimortalidad materna y fetal. Debe distinguirse de la dehiscencia de una cicatriz previa que no penetra en la serosa o no produce complicaciones. La rotura de un útero intacto es rara, normalmente asociada a sobredistensión. Cabero L. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. 2 Ed. Ed. Médica Panamericana; 2013. P 1556- 59

4 Clasificación Según Profundidad -Completa -Incompleta o dehiscencia Según extensión y localización -Segmentaria -Corporales -Laterales Según dirección -Longitudinal -Transversa -Oblicua -Mixta Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. Panamericana: Madrid; 2007. P 727-33.

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6 Clasificación Según el momento -Durante el embarazo: Traumatismo, placenta pércreta, enfermedad del trofoblasto. -Durante el parto: Normalmente por dehiscencia de cicatriz uterina previa. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. Panamericana: Madrid; 2007. P 727-33.

7 Clasificación Según mecanismo -Espontáneas: cicatrices, lesiones la pared uterina, adelgazamiento de la pared, invasión. -Pasivas (traumáticas): Traumatismo externo o interno. -Activas (hiperdinamia): En partos dirigidos o espontáneo. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. Panamericana: Madrid; 2007. P 727-33.

8 Epidemiología Hofmeyr GJ, Say L, Gülmezoglu AM. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. BJOG 2005; 112:1221. Prevalencia (1/5,700 a 1/20,000 ) Incidencia (0.3 y 1%) Parto vaginal tras cesárea (0.78%) Cesárea electiva (0.22%)

9 Etiología Nahum GG. Uterine anomalies. How common are they, and what is their distribution among subtypes? J Reprod Med 1998; 43:877. Debilidad del miometrio Sobredistensión de la cavidad uterina Desórdenes del colágeno (Ehlers-Danlos Tipo IV) Arquitectura anormal del útero ( útero bicorne y didelfo) Labor prolongada Trauma

10 Factores de Riesgo Walsh CA, Baxi LV. Rupture of the primigravid uterus: a review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2007; 62:327. Multiparidad Cesárea anterior Edad materna avanzada Distocia de presentación Macrosomía Gestación múltiple Placentación anormal Iatrogenia Palmer JM, Indermaur MD, Tebes CC, Spellacy WN. Placenta increta and cocaine abuse in a grand multipara leading to a second trimester rupture of an unscarred uterus: a case report. South Med J 2008; 101:834.

11 Prevención Controlar adecuadamente el uso de la oxitocina, principalmente en grandes multíparas, partos prolongados. Seleccionar debidamente los casos de cesárea anterior a la hora de permitir el parto por vía vaginal. Evitar el uso de misoprostol. Evitar las presiones fúndicas excesivas en la segunda fase del parto, dado que pueden causar daño y no resuelven las distocias. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO). Protocolo Asistenciales en Obstetricia. Rotura uterina. 2013

12 Manifestaciones Clínicas Signos y síntomas premonitorios de rotura uterina -Anomalías en la FCF -Sangrado vaginal -Hemorragia intraabdominal -Dolor abdominal repentino -Distensión y abombamiento del segmento uterino inferior -Alteraciones en la dinámica uterina Ozdemir I, Yucel N, Yucel O. Rupture of the pregnant uterus: a 9-year review. Arch Gynecol Obstet 2005; 272:229.

13 Manifestaciones Clínicas Rotura intraparto -Dolor abdominal agudo -Cese brusco de las contracciones, con mejoría y alivio del dolor. -Palpación de partes fetales -Deterioro brusco de la FCF, incluso antes del dolor. -Retroceso en el avance de la presentación o cambio de la misma Ozdemir I, Yucel N, Yucel O. Rupture of the pregnant uterus: a 9-year review. Arch Gynecol Obstet 2005; 272:229.

14 Manifestaciones Clínicas SIGNOS CARDINALES PARA SOSPECHA Pérdida del bienestar fetal Pérdida del plano del feto Hemorragia vaginal Deterioro hemodinámico materno Ozdemir I, Yucel N, Yucel O. Rupture of the pregnant uterus: a 9-year review. Arch Gynecol Obstet 2005; 272:229.

15 Semiología Bandl: Adelgazamiento del segmento y sobredistensión, banda que se palpa a traves del ombligo Frommel: Se palpan los ligamentos redondos porque el fondo se retrae Pinard: Hemorragia externa obscura en poca cantidad, puede estar presente o no.

16 Diagnóstico Clínica USG Cirugía Attarde VY, Patil P, Chaudhari R, et al. Sonographic findings of uterine rupture with expulsion of the fetus into broad ligament. J Clin Ultrasound 2009; 37:50.

17 Diagnóstico Diferencial DPPNI Placenta Previa Vasa Previa Acretismo placentario Ruptura Hepática Aneurisma Renal Walsh CA, Baxi LV. Rupture of the primigravid uterus: a review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2007; 62:327.

18 Tratamiento Quirúrgico Mortalidad fetal Estabilizar hemodinámicamente Profilaxis ATB Anestesia epidural vs general Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, et al. Comparison of transverse and vertical skin incision for emergency cesarean delivery. Obstet Gynecol 2010; 115:1134. Kapoor DS, Sharma SD, Alfirevic Z. Management of unscarred ruptured uterus. J Perinat Med 2003; 31:337.

19 Tratamiento Quirúrgico Insición Pfannistiel vs Laparotomía Reparación del sitio de ruptura vs histerectomía (30-70%) Lesión a vejiga Dehiscencia o rotura de cicatriz Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, et al. Comparison of transverse and vertical skin incision for emergency cesarean delivery. Obstet Gynecol 2010; 115:1134.

20 Tratamiento Quirúrgico Rupturas mediales que no afectan a la vascularización anexial sonsubsidiarias de cierre primario. - Rupturas muy grandes o laterales que afecten a vascularización anexial precisan ligadura vascular e incluso, en ocasiones, histerectomía. - La decisión por una histerectomía se debe basar en varios factores: deseos gestacionales de la mujer, extensión de la lesión uterina, estabilidad intraoperatoria de la paciente Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, et al. Comparison of transverse and vertical skin incision for emergency cesarean delivery. Obstet Gynecol 2010; 115:1134.

21 Caso Clínico Paciente femenina de 30 años G1P0A1 con antecendente de bronquiectasias la cual fue admintida por un cuadro de neumonía. La paciente tuvo un aborto hace dos años y a pesar de tener 6 meses de amenorrea, los niveles de HCG sugieren que no está embarazada. Intrahospitaláriamente, la paciente se empieza a quejar de dolor abdominal y sangrado transvaginal, posteriormente inicia con taquipnea e hipotensión y entra en paro cardiorespiratorio, se le realiza reanimación cardiopulmonar, se entuba y responde a reanimación con fluidos y hemoderivados, al examen físico la paciente presenta distensión abdominal severa, hemoglobina de 3.7 g/dL y un USG muestra líquido libre en abdomen y pelvis, se lleva a la paciente de manera urgente al SOP para realizarle una laparotomía exploratoria. Cuál es el diagnóstico más probable? a.Ruptura de aneurisma aórtico b.Ruptura hepática c.Ruptura esplénica d.CID e.Ruptura uterina

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23 Caso Clínico Intraoperatoriamente se remueven varios litros de sangre y coágulos. Se encontró un útero hemorrágico con una ruptura que se extiende desde el fondo hasta el cuello, se reparo con suturas continuas y se dejó hemostático, se toma biopsia. La paciente posteriormente sale del cuadro y se le da de alta un mes después con el diagnóstico de ruptura espontanea del útero. Bornstien FP. Spontaneous rupture of the nonpregnant uterus. Postgrad Med. 1952;12:534–6.

24 Ruptura Uterina en paciente no-gravida Iatrogénicas Trauma Leiomiomas Carcinoma uterino Infección

25 Conclusiones Un alto nivel de sospecha es necesario para hacer el diagnóstico de ruptura uterina en una paciente con o sin factores de riesgo. El diagnóstico de la ruptura uterina se hace típicamente por laparotomía al observarse la disrupción de las capas uterinas y el sangrado activo El diagnóstico preoperatorio provisional no es crítico ya que en la mayoría de los casos la cesárea de urgencias es necesaria para disminuir la mortalidad materno fetal

26 Ozdemir I, Yucel N, Yucel O. Rupture of the pregnant uterus: a 9-year review. Arch Gynecol Obstet 2005; 272:229. Attarde VY, Patil P, Chaudhari R, et al. Sonographic findings of uterine rupture with expulsion of the fetus into broad ligament. J Clin Ultrasound 2009; 37:50. Walsh CA, Baxi LV. Rupture of the primigravid uterus: a review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2007; 62:327. Kapoor DS, Sharma SD, Alfirevic Z. Management of unscarred ruptured uterus. J Perinat Med 2003; 31:337. Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, et al. Comparison of transverse and vertical skin incision for emergency cesarean delivery. Obstet Gynecol 2010; 115:1134. Bornstien FP. Spontaneous rupture of the nonpregnant uterus. Postgrad Med. 1952;12:534–6. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO). Protocolo Asistenciales en Obstetricia. Rotura uterina. 2013

27 Hipócrates Primum non nocere.

28 Clasificación Según extensión y localización Rotura vaginal: muy difícil de tratar Cervicales supravaginales. Cervicosegmentarias. Segmentarias: Es la más frecuente, por ser esta zona la más débil del útero. Segmentocorporales. Corporales: Poco frecuente, dado que el miometrio a nivel del cuerpo uterino tiene un mayor grosor que en el segmento uterino. Cervicosegmentocorporales Laterales: suele ir acompañada de hematoma del ligamento ancho

29 Estudio Kok et al. en 2013 realizaron un metaanálisis por el cual se concluyeron puntos de corte para los que se alcanzaba un 95% de sensibilidad y un 65% de especificidad. El punto de corte para el segmento uterino inferior es 3,1 – 5,1 mm de grosor, por encima del cual el riesgo de ruptura es menor. Kok N, Wiersma IC, Opmeer BC, De Graaf IM, Mol BM, Pajkrt E, et al. Sonographic measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine ruptura during a trial of labor in women with previous Cesarean section: a metaanalysis. Ultrasound Obstect Gynecol 2013; 42: 132-9. Cheung VY. Sonographic measurement of the lower uterine segment

30 Pronóstico Actualmente el pronóstico ha mejorado gracias al mejor control de los partos de riesgo. La dehiscencia de una cicatriz transversa tiene una menor mortalidad materna (<1%) que la de una cicatriz longitudinal ( 5%) La consecuencia materna más grave es la necesidad de histerectomía, junto a sus posibles complicaciones (lesiones urinarias, infección postoperatoria, etc.). Para el feto, la peor es la muerte perinatal y lesión neurológica por encefalopatía hipóxico-isquémica.

31 Riesgo de recurrencia y embarazos posteriores Hay estudios que hablan de que el riesgo de recurrencia de la rotura uterina va del 22 al 100%, siendo mayor cuando la lesión afecta al fondo uterino. La rotura recurrente puede darse ya en el segundo trimestre y es difícil predecirla. La mayoría de los obstetras abogan por realizar una cesárea programada antes de que la mujer se ponga de parto. En el caso de que la lesión haya afectado al fondo uterino, una estrategia razonable para gestaciones posteriores es evaluar la madurez pulmonar a las 34-35SG mediante amniocentesis, y llevar a cabo cesárea electiva si los pulmones están maduros

32 { Cabero L. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. 2 Ed. Ed. Médica Panamericana; 2013. P 1556- 59 Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. Panamericana: Madrid; 2007. Hofmeyr GJ, Say L, Gülmezoglu AM. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. BJOG 2005; 112:1221. Zwart JJ, Richters JM, Ory F, et al. Uterine rupture in The Netherlands: a nationwide population-based cohort study. BJOG 2009; 116:1069. Walsh CA, Baxi LV. Rupture of the primigravid uterus: a review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2007; 62:327. Palmer JM, Indermaur MD, Tebes CC, Spellacy WN. Placenta increta and cocaine abuse in a grand multipara leading to a second trimester rupture of an unscarred uterus: a case report. South Med J 2008; 101:834. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO). Protocolo Asistenciales en Obstetricia. Rotura uterina. 2013

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