“CURSO DE INDUCCION AL SERUMS”- 2017

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1 “CURSO DE INDUCCION AL SERUMS”- 2017
Bioseguridad en Tuberculosis, VIH/SIDA y Hepatitis B Daniel Yumpo Castañeda Internista-Neumólogo Huancayo, 26 de Abril del 2017

2 VIH-SIDA

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4 FLUXOGRAMA: ATENCIÓN DE ACCIDENTES PUNZOCORTANTES
ACCIDENTE PUNZOCORTANTE ¿Que tipo de exposición tuvo? Piel No Intacta Mucosa Piel Intacta Lavado inmediato con Agua y Jabón, sin restregar, permitiendo fluir la sangre por 2-3 minutos. Lavado inmediato con abundante Agua. Lavado inmediato con Agua y Jabón. ¿Que hacer después? Consejería No Tratamiento Informar Inmediatamente (Tratamiento debe recibirse en las 72 primeras horas) Si Ocurre de día, acudir: Si Ocurre de Tarde o Noche, acudir: Hacer Historia Clínica detallada. Llenar Formulario de Accidente Ocupacional. Consultorio TARGA Servicio de Emergencia-Medicina- HDAC ¿Que Solicitar? P.R. VIH P.R. Sífilis HBsAg HBcAg (AntiCore) ¿Recibirá tratamiento? NO SI Consejería Consejería Firmar Consentimiento Informado Tratamiento con Antiretrovirales Exposición a VIH asintomático y/o desconocido Exposición a VIH sintomático/SIDA Antes de Iniciar tratamiento solicitar: Hemograma Completo. Hemoglobina. TGO, TGP, Urea, Creatinina. (TENOFOVIR) TENOFOVIR + LOPINAVIR/RITONAVIR Nota: Si accidente ocupacional fuera día domingos o feriados la persona será evaluada gratuitamente en el primer día hábil, en Consultorio de TARGA.

5 Actualización Norma de Atención integral Criterios de inicio de tratamiento
Indicación clínica Infección VIH con síntomas de inmunosupresión Nefropatía VIH Deterioro neurocognitivo Neoplasias no relacionadas Co- infección hepatitis B / C Enfermedades autoinmunes Indicación inmunológica Recuento de linfocitos t CD4 ≤ 500 Tratamiento como prevención Gestación Infección aguda Parejas Serodiscordantes NTS 097- MINSA/DGSP-V.02

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9 HEPATITIS B

10 Marcadores HBsAg: Primera evidencia de infección y antes de evidencia bioquímica de enfermedad. Aparece 1 o 2 semanas o a las 11 o 12 semanas . Después de la exposición a HBV. Si se recupera desaparece en 3 meses Persiste a lo largo de la enfermedad clínica. Persistencia esta relacionado con cronicidad. La detección de HBsAg establece: infección, e infectividad. Anti-HBs: Aparece después del clearance de HBsAg. Indica recuperación, no infectividad e inmunidad.

11 Marcadores Anti-HBc: IgM aparece poco tiempo luego que HBsAg es detectado. Su presencia diagnostica de Hepatitis B aguda. IgM anti-HBc puede persistir por 3 a 6 meses o más. IgG anti HBc aparece durante la hepatitis aguda pero persiste indefinidamente si el paciente se recupera o desarrolla hepatitis crónica.

12 Marcadores HBeAg: Sólo en pacientes con HBsAg positivo.
Indica replicación viral e infectividad Persiste > 3 meses   prob Hep B crónica Cuando desaparece, se encuentra anti-Hbe, significando disminución de la replicación viral y de la infectividad.

13 Significado de los marcadores serológicos de HBV
HBsAg: Infección Anti-HBc: Exposición Anti HBs: Resolución/Inmunidad HBeAg: Replicación viral solamente en infectados con cepa salvaje IgM HBc: Infección aguda

14 Concentración de HBV en distintos fluidos corporales
Alta Moderada Baja sangre semen orina Secreción vaginal heces saliva sudor lágrimas Leche materna

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16 De las personas que no respondieron Con Anti-HBs de> 10 mIU/mL
25 % - el 50 % respondió a una dosis de vacuna adicional 44 % - el 100 % respondió a una serie de revacunación de 3 dosis Vaccine 1997;15: El 10% de los adultos sanos no responde a la vacuna y solo el 40% de los no respondedores responden a una segunda tanda de vacunación, por lo que algunas personas vacunadas no están inmunizadas Buti M, et al. Documento de consenso de la AEEH sobre el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis B (2012). Gastroenterol Hepatol Existen diversos HLA implicados, como HLA-A10, DR7, CW4 en pacientes no respondedores.

17 PRUEBAS POST VACUNACIÓN.
Dado que la vacunación contra VHB tiene una tasa de respuesta de 95%, las pruebas de anti-HBs de rutina no están recomendadas, salvo en los siguientes casos: Trabajadores de la salud. Pacientes en diálisis crónica. Parejas sexuales de pacientes con HBsAg positivo. Pacientes infectados con VIH. Otros pacientes inmunocomprometidos. Recién nacidos de madres con HBsAg positivo. En todos estos pacientes se debe realizar la medición de anti-HBs después de uno o dos meses de terminar el esquema de vacunación, En los hijos de madres HBsAg positivo, se debe medir los anticuerpos 3 a 12 meses después de finalizar el esquema de vacunación. Rev Chil Infect 2009; 26 (1): 26-33

18 Tipos de infección por HBV
Aguda Crónica Oculta

19 Infección aguda Semanas luego de exposición Título antiHBcAg Total
4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Semanas luego de exposición Título HBsAg antiHBcAg Total antiHBcAg M antiHBsAg HBeAg antiHBeAg Síntomas

20 Diagnóstico: El diagnóstico confirmado de infección aguda por el VHB es la presencia de los siguientes marcadores: HBsAg y Anti IgM HBc. El diagnóstico confirmado de hepatitis B crónica es la persistencia de HBsAg por más de 6 meses.

21 Objetivos del tratamiento
Inhibición de la replicación viral (HBV DNA) Seroconversión de HBeAg a anti HBe Seroconversión de HBsAg a anti HBs Normalizacion de transaminasas-Mejoría histológica (inflamación y fibrosis) – Detención de la progresión de la enfermedad.

22 Comentario: Nuevos Usos
Hepatitis severa y Fulminante ** Se recomienda el uso de Entecavir y Tenofovir Accidentes ocupacionales: Uso de Entecavir y Tenofovir Embarazo: Uso de Tenofovir como droga segura y razonable *EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Marzo 2012-Journal of Hepatology 2012 vol. 57 j 167–185 **Garg H, Sarin SK, Kumar M, Garg V, Sharma BC, Kumar A. Tenofovir improves the outcome in patients with spontaneous reactivation of hepatitis B presenting as acute-on-chronic liver failure. Hepatology 2011;53:774–780.

23 Recomendaciones de Terapia de Primera Línea: Guías Actuales
Peginterferon alfa-2a Excepciones: gestación, cirrosis descompensada, infección aguda. Entecavir Tenofovir What are the current recommendations for first-line therapy? Two oral antivirals and 1 injectable agent are recommended as first-line options by major liver disease societies. Both entecavir and tenofovir can be used safely in nearly all HBV-infected patients, whereas peginterferon alfa-2a should not be used in patients who are pregnant or who have decompensated liver cirrhosis and should not be used as prophylaxis against HBV reactivation (eg, in patients undergoing chemotherapy) or in the setting of acute infection. EASL. J Hepatol. 2009;50: Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2008;2: Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:

24 Manejo Médico de Hepatitis B
Análogos Nucleósidos Inmunomoduladores Lamivudina Telbivudina Entecavir Clevudina Adefovir Tenofovir Interferon – a (convencional y peguilado)

25 ESCENARIO 1: Para pacientes con hepatitis B crónica HBeAg (+)
Los niveles del DNA-VHB están por encima de 20,000 UI/ml (100,000 copias/ml) y Nivel de Transaminasas glutámico pirúvica (TGP) mas de dos veces del límite superior normal que persista por más de tres meses.

26 ESCENARIO 2:Para pacientes con hepatitis B crónica HbeAg(-)
Los niveles del DNA-VHB están por encima de 2,000 UI/ml (10,000 copias/ml) y Nivel de Transaminasas glutámico pirúvica (TGP) más de dos veces del límite superior normal que persista por más de tres meses.

27 ESCENARIO 3: Paciente con biopsia hepática
Exista presencia de necro-inflamación hepática moderada/severa y/o fibrosis (se usa el score estandarizado METAVIR >=A2 o F2) Puede acompañarse de: Los niveles del DNA-VHB están por encima de 2,000 UI/ml (10,000 copias/ml) y/o Nivel de Transaminasas glutámico pirúvica (TGP) más de dos veces del límite superior normal que persista por más de tres meses.

28 RESPUESTA VIROLÓGICA:
La meta ideal es la pérdida del HBsAg con o sin seroconversión a anti-HBsAg. Con HBeAg (+): Reducción del ADN-VHB a niveles indetectables o menos de 20,000 UI/ml y seroconversión del HBeAg a anti-HBeAg. Con HBeAg (-): Reducción del ADN-VHB a niveles indetectables o menos de 2,000 UI/ml.

29 La Definición de Respuesta en Terapia
RESPUESTA COMPLETA: Si se cumplen los criterios de respuesta bioquímica, virológica y negativización del HBsAg RESPUESTA MANTENIDA: ADN-VHB indetectable y seroconversión HBeAg durante el curso del tratamiento. RESPUESTA SOSTENIDA: ADN-VHB menor a 2,000 UI/ml y seroconversión del HBeAg por al menos 6 meses luego de la descontinuación del tratamiento

30 TUBERCULOSIS

31 El Problema de la Transmisión de TB en los Hospitales
1ra Parte El Problema de la Transmisión de TB en los Hospitales

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33 Médicos contrajeron TBC
Jue. 13 dic '07 Médicos contrajeron TBC En los últimos dos años, 13 médicos residentes del Hospital Nacional Cayetano Heredia se han enfermado de tuberculosis debido a las pésimas condiciones de trabajo en las áreas de emergencia y hospitalización de ese nosocomio. Lima, 21 de abril El Cuerpo Médico del Hospital Dos de Mayo alertó sobre un posible brote de tuberculosis en el Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales -Ambiente de Aislamiento TB/VIH. La protesta se mezcló con reivindicaciones sindicales. Fue esta mañana en los exteriores del hospital, en el centro de Lima

34 El PS es más susceptible si desconoce las medidas de control de infecciones
Consulta ambulatoria En hospitalización

35 ¿Como disminuir el riesgo de transmisión?

36 ¿Quién puede infectar a quien?
Transmisión de TB en Instituciones de Salud ¿Quién puede infectar a quien? Paciente a Personal de Salud a Visitante a Paciente Personal de Salud Visitante The slide shows the 3 actors of the play: patient, worker, visitor The arrows indicate that patients can infect other patients, workers, or visitors. Likewise workers can infect patients, other staff or visitors and visitors can infect patients, workers and other visitors. 36

37 Conjunto de medidas para el control de infección de TB, OMS, 2009
Niveles nacionales y subnacionales Actividades gerenciales Niveles institucionales (Hospitales) Control administrativo Control ambiental Buenas Prácticas en el trabajo Protección Respiratoria personal The last part of this unit introduces the WHO recommended set of measures for TB infection control [Review slide] Notice that managerial activities are listed at both levels Citation WHO. WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings, and households WHO/HTM/TB/ 37 37

38 Medidas de Control Administrativo

39 TB: Control Administrativo
Pronto Diagnóstico (captar y examinar al sintomático respiratorio). Inicio del tratamiento al más corto plazo. Medidas de aislamiento respiratorio hasta que reduzca su baciloscopía y haya mejoría clínica. En MDR hasta que baciloscopía sea negativa. Evitar procedimientos que causen o diseminen secreciones respiratorias.

40 2. Evaluar los tiempos requeridos para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con TB
Hospitalización Inicio del Tratamiento Diagnóstico clínico Solicitud de BK Recepción de muestra en el laboratorio Reporte de BK positivo T7 T7. La hospitalización y el tratamiento

41 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Inicio del Tratamiento Recepción de Reporte de
Hospitalización Inicio del Tratamiento Diagnóstico clínico Solicitud de BK Recepción de muestra en el laboratorio Reporte de BK positivo T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7

42 Medidas de Control Ambiental

43 La Transmisión de la Tuberculosis
La concentración de núcleos de gotitas infecciosas en el aire Depende de: Número de bacilos TB generados por un paciente Número de pacientes en la zona de exposición Grado de ventilación de la zona de exposición

44 Las Medidas de Control Ambiental
Prevención de la transmisión de la TB Las Medidas de Control Ambiental Objetivo: Disminuir la concentración de gotitas infecciosas y controlar la direccionalidad y el flujo de aire Modalidades: Ventilación natural Ventilación mecánica Luz Ultravioleta

45 Maximización de la ventilación natural 1. Área y diseño de ventanas

46 Maximización de la ventilación natural
2. Ubicación de ventanas/puertas. Flujo de aire con ventanas abiertas ventanas abiertas Puerta Cama

47 Bueno Malo Al aire libre Encerrado (dentro)

48 Bueno Malo Al aire libre Encerrado adentro

49 Maximización de la ventilación natural 7. Reubicación de muebles
Ventana Mueble

50 Problemas de la ventilación natural
Seguridad Ruido Privacidad del consultorio médico

51 Medidas de Control Ambiental
Ambientes especiales Ambiente de toma de muestras – deben estar al aire libre Ambientes abiertos en la colecta de esputo

52 Luz UV en la parte superior de la sala

53 Medidas de Protección Personal
1ra Parte Medidas de Protección Personal

54 Medidas de protección respiratoria personal
Intervenciones quirúrgicas En pacientes con TB Salas de Infectología Ambulancias Se usan exclusivamente en ambientes de alto riesgo 54

55 Respiradores versus Mascarillas
Respirators vs. Masks 55

56 RESPIRADORES N 95 Cuerpo Barra Metálica de ajuste Elástico 56

57 ¿Como se deben guardar los respiradores?
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63 GRACIAS ¿PREGUNTAS ?