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Farmacología Clínica UCR-I semestre 2011
Fármacos y Riñón Farmacología Clínica UCR-I semestre 2011
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Fármacos y Riñón Insuficiencia renal inducida por fármacos.
Ajuste de dosis de fármacos en insuficiencia renal.
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Fármacos y Riñón Qué es? Mecanismo de acción Indicaciones
Contraindicaciones Vía de administración Vía de eliminación Efectos adversos Manejo de los efectos adversos Dosis/titulación
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Fármacos y Riñón Vía de eliminación/metabolismo:
Eliminación por filtración glomerular Eliminación secreción tubular Acumulación del fármaco Acumulación de metabolitos Efectos adversos !!!
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Fármacos y Riñón Efectos adversos Deterioro de la función renal:
Pre-renal Lesión renal directa Pos-renal Cambio en la morbimortalidad
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
5% de pacientes hospitalizados sufren deterioro de la función renal. IRA 2a a nefrotóxicos 20-30% de las causas de IRA. IRA por nefrotóxicos: No-oligúrica Reversible Más frecuentes
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Factores predisponentes: Hipovolemia Hipokalemia Acidosis metabólica Combinación con otros nefrotóxicos. Edad Insuficiencia renal previa Insuficiencia hepática Sepsis Optimizar los factores predisponentes que puedan ser modificados!
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Mecanismos: PRE-RENAL: Ejemplos: diuréticos, anti-HTA, AINES, ciclosporina, IECAS INTRINSECA: NECROSIS TUBULAR NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA POS-RENAL: Ejemplos: aciclovir, MTX.
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Intrínseca: Nefritis Intersticial aguda 15% de las IRA Meticilina Fármacos más frecuentes AINES, derivados de penicilina, cefalosporinas, rifampicina, ciprofloxacina, sulfas, diuréticos, interferón y alopurinol.
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Intrínseca: Nefritis Intersticial aguda No depende de la dosis Recurrencia ó exacerbación con 2a exposición
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Criterios dx (NIA): Elevación aguda de la creatinina plasmática (0,3-0,5 mg/día) Relación temporal con la administración del fármaco: Días-semanas en la 1a exposición 3-5 días 2a exposición Fiebre (75%)
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Criterios dx (NIA): Erupción cutánea (<50%) Eosinofilia (<30%) Dolor en flancos (infrecuente) EGO: Proteinuria (<1,5g/24 hrs) Hematuria Leucocitos/cilíndros leucocitarios Eosinofiluria (86%), tinción de Hansel Tríada fiebre, rash y eosinofilia (<30%)
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Criterios dx (NIA): La eosinofilia y eosinofiluria infrecuente cuando es por AINES. Descatar causas pre y posrenales! S/s el fármaco: Mejoría de las PFR (3-5días) No mejoría PFR Biopsia Tx: Esteroides Inmunosupresores 2a línea
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Antibióticos: Aminoglucósidos Anfoterecina B Aciclovir: Precipitación de cristales en los túbulos renales Hidratación Infusión IV lenta (1-2 hrs) Ganciclovir: Menos riesgo de formación de cristales.
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Aminoglucósidos: Muy hidrosolubles Mínima unión a proteínas Filtrados y eliminados vía renal sin metabolizarse. Lesión predominante túbulo proximal Vida ½ tisular > vida ½ plasmática Acumulación progresiva corteza renal No oligúrica (afección distal de la nefrona)
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Aminoglucósidos: Usualmente a los 7 días de tx (>5 día) Antes con múltiples injurias 48 hrs. Recomendaciones: Gentamicina el más nefrotóxico Ajuste de la dosis según aclaramiento de creatinina!! Cálculado por peso ideal Orina 24 horas
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Recomendaciones: Administración de aminoglucósidos UNA dosis c/24 hrs!!! Disminuye la acumulación en túbulo proximal Captación es saturable
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Aminoglucósidos: Duración máxima 5-7*días de tx Evitar retratamiento Recuperación PFR ≈ 3 semanas Inusual IRC
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Anfoterecina B: Dosis dependiente Bajas dosis < 0,5 mg/kg/día ó dosis acumulada <600mg IRC 44% pacientes dosis acumulada > 4g Altera permeabilidad de las membranas celulares Hipokalemia, hipomagnesemia, acidosis tubular Liposomal afinidad reducida por las membranas celulares
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Anfoterecina B: Lesión tubular directa Vasoconstricción renal Nefrotoxicidad con infusión IV ≥ 4hrs Infusión de 24 hrs: Menos nefrotoxicidad Menos efectos adversos x la infusión Dosis mayores
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Medios de contraste: Vasoconstricción renal Lesión tubular directa Deterioro inicia en las siguientes 24 hrs Nefropatía previa y DM FR más importantes! Severo deterioro de la función renal!!! Recuperación inicia 3-5 días
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Medios de contraste: Mejor tratamiento la prevención !!! Selección del estudio radiológico: US TAC sin ½ RMN Dosis bajas de ½ de contraste Evitar hipovolemia y uso de AINES Uso de medios de contraste no-iónicos de baja osmolaridad en pacientes con FR.
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Medios de contraste: Definición: Aumento de un ≥25% ó ≥0,5 mg/dL sobre la creatinina de base a 48 hrs post-administración de medio de contraste. Protocolo de profilaxis todos los pacientes con puntaje ≥ 6.
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Medios de contraste: Definición: N-acetilcisteína 1200 mg c/12 hrs iniciando 24 hrs previo al procedimiento y las 24 horas del día del procedimiento. Solución de HCO3 de Na: 3,5 cc/kg/ x 1 hora (iniciar 1 hora antes el procedimiento) durante el procedimiento y 6horas post-procedimiento mantener a 1,2cc/kg/hr SG5% 850cc mEq de NaHCO3
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Factores de riesgo y puntaje
Hipotensión (PAS<90 mmHg x ≥ 1hr ó que requiera soporte inotrópico ó IABP) 5ptos IABP 5 ptos ICC 5ptos >75 años 4 ptos Anemia (Hb < 9g/dL) 3 ptos DM 3ptos Volumen de ½ 1 pto x c/100cc Creat >1,5 mg/dL 4 ptos ó CrCl ptos, CrCl ptos, CrCl <10.
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
AINES: Nefritis Intersticial Aguda Alteración hemodinámica a nivel glomerular: ICC, HCE, sepsis, IRC, hipovolemia, Sindrome Nefrótico Bloqueo de la síntesis de PG´s vasodilatación arteriola aferente FSR-FPR-TFG
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
AINES: Dosis dependiente Inicia 3-7 día Inhibición máxima de la síntesis de PG´s Grado variable IRA no oligúrica reversible hasta requerir terapia de sustitución renal. IV y dosis altas mayor riesgo Menor riesgo: AAS, sulindaco
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Inhibidores del SRAA: IECA-ARA II TFG dependiente de niveles de AG II Aumento tono arteriola eferente x AG II Estenosis bilateral arteria renal, HTA, ICC. Inhibidores del SRAA PO intraglomerular TFG
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Antineoplásicos: Cisplatino: IRA moderada y reversible 25-35% IRA severa e irreversible dosis múltiples y altas Lesión tubular directa Carboplatino Metotrexate: Dosis altas ( mg/kg, 1-7 g/m2) Precipitación de cristales de MTX a nivel tubular distal, pH ácido. Alcalización orina y volumen, previo. Aumento de toxicidad sistémica Eliminación renal 90%
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Insuficiencia renal inducida por fármacos
Inmunosupresores: Ciclosporina: Induce vasoconstricción renal Disfunción endotelial NO y PG´s y endotelina y TXA2 FSR y TFG IRA reversible y dosis dependiente Dosis mínima/inmunosupresión efectiva Evitar FR (hipovolemia, hipotensión,AINES) Administración de calcio antagonistas
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Ajuste de dosis de fármacos en IR
Qué es? Mecanismo de acción Indicaciones Contraindicaciones Vía de administración Vía de eliminación (Renal y hepática) Efectos adversos Manejo de los efectos adversos Dosis/titulación
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Ajuste de dosis de fármacos en IR
Insuficiencia renal aguda Terapia de sustitución renal CRRT IHD DPCA Insuficiencia renal crónica Transplante renal
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Ajuste de dosis de fármacos en IR
FSR ≈ 20% del GC TFG normal adulto cc/min Valoración de la función renal : Estimación de la TFG Aclaramiento de creatinina orina de 24 hrs Fórmula Cockroft-Gault-aclaramiento calculado
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Ajuste de dosis de fármacos en IR
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Ajuste de dosis de fármacos en IR
[Creat urinaria]/[Creat plasmatica] x Vol urinario 24 hrs Acl Creat en 24 hrs/1440 Acl Creat cc/min
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Ajuste de dosis de fármacos en IR
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Ajuste de dosis de fármacos en IR
Valoración sólo con la creatinina sérica NO!!! Aumento de la creatinina sérica inicia con TFG en un 50%!! Valor dependiente de la masa muscular. Farmacocinética: Absorción Metabolismo Distribución Eliminación Todos afectados
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Ajuste de dosis de fármacos en IR
Eliminación: Renal la más importante Filtración glomerular Secreción tubular Reducción de la dosis Aumento del intervalo Con estimación de la TFG
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Ajuste de dosis de fármacos en IR
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