Glándulas paratiroides

Presentación del tema: "Glándulas paratiroides"— Transcripción de la presentación:

1 Glándulas paratiroides
Dra. Lucila Esmeralda Ruiz Jáuregui Medicina Interna HCFAA Residente de primer año Endocrinología

2 Anatomía y fisiología glándulas paratiroides

3 Anatomía y fisiología Cuatro glándulas junto a la glándula tiroides
40 grs 12- 15% de las personas tienen 5 glándulas

4 Están compuestas por: Células principales Células oxífilas
Las celulas principales tienen el citoplasma claro, mientras que las oxíflas tienen un citoplasma granular eosinofílico. Lás células principales son las que secretan la hormona paratiroidea, aunque ambas células contienen la hormona, pero se cree que las oxílicas son cc. Principales modificadas que ya no secretan hormona

5 Hormona paratiroidea (PTH)
Potente regulador de las concentraciones de calcio y fósforo a través de 3 principales mecanismos: Absorción intestinal Resorción ósea Excreción renal. La principal función de estas glándulas es secretan la hormona paratiroidea, esta es un potente regulador de las concentraciones extracelulares de calcio, y fósforo, logrando esto a través de tres mecanismos: la absorción intestinal de calcio, la resorción ósea y la regulación de la excreción renal de calcio.

6 La PTH está bajo control estricto por la concentración sérica de calcio. Para lograr esto, la célula paratiroidea expresa el receptor detector de calcio extracelular (CaSR). Al entrar en contacto el calcio extracelular con el CaSR se activan señales que aumentan el calcio intracelular, lo que disminuye la secreción de PTH. En casi todas las células del cuerpo, el estímulo para la liberación de una producto requiere calcio, y este proceso es inhibido por la disminución en el calcio extracelular. La c. Paratiroidea es la excepción a esto, ya que debe aumentar la secreción de PTH cuando el calcio extracelular es bajo. En este caso, el magnesio desempeña el papel del calcio en otros tejidos, lo que lleva a que una disminución en los niveles de magnsio, lleven a paralizar la secreción de PTH.

7 Otros reguladores de la PTH:
Magnesio Catecolaminas Vitamina D Hipomagnesemia: disminuye liberación de PTH Catecolaminas : aumentan la liberación de pTH Vitamina D: las concentraciones altas, inhiben la transcripción del gen de la PTH

8 La PTH tiene 84 aa. Y está codificada en el cromosoma 11
La PTH tiene 84 aa. Y está codificada en el cromosoma 11. este gen codifica a una pre pro PTH. En el retículo endoplásmico de la célula, una peptidasa libera a la pro PTH la cual se va al aparato de Golgi donde es separada la PTH a través de la enzima furina. Esta hormona en su forma activa es compuesta por una cadena polipeptídica de 84 aminoácidos y tiene una vida media entre 2 y 4 min; con un peso molecular de 9.3kDa. La secuencia de aminoácidos del 1 al 34 generan la actividad biológica. El gen de la PTH humana se encuentra en el brazo corto del cromosoma 11

9 Efectos de la PTH: mantener calcio sérico
Intestinal Forma indirecta Aumento de la producción de 1, 25 OH vitamina D en el riñón

10 Efectos de la PTH: mantener calcio sérico
Renal Aumenta la resorción de calcio predominantemente en el túbulo contorneado distal. También inhibe la resorción de fosfato en el túbulo proximal renal: fosfatúrico.

11 Efectos de la PTH: mantener calcio sérico
Hueso Genera un estímulo inicial en los osteoblastos formadores de hueso, y esto activa vías de señalización que activan a los osteoclastos, que llevan a la resorción ósea; liberando calcio y fósforo a la circulación. La administración intermitente de PTH mantiene activos a los osteoblastos, aumentando la formación ósea

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13 Otras hormonas relacionadas
Calcitonina PTH rp Vitamina D Calcio La calcitonina tiene 32 aminoácidos, es secretada por las células parafoliculares de la glándula tiroides. Y su principal función es inhibir la resorción ósea mediada por osteoclasto. También esta bajo el control del calcio, en caso de hipercalcemia, hay un aumento de su secreción, y se suspende su liberación durante la hipocalcemia. Péptido relacionado a PTH, es una hormona liberada por tumores mailgos que pueden producir hipercalcemia grave al unirse al receptor de PTH y generar los efectos de ésta.

14 Calcio Calcio total Funciones del calcio:
Excitación y contracción miocárdica Transmisión sináptica Agregación plaquetaria Coagulación Secreción de hormonas Calcio total 50% calcio ionizado 50% calcio 40% unido a albúmina 10% en complejos con aniones como fosfato y citrato

15 Péptido relacionado a la PTH
Péptido de 141 aa, codificado en el cromosoma 12. Homología estructural a la PTH en los últimos 13 aa. Tumores epidermoides. Principalmente pulmón. Efectos: Incrementa la resorción ósea Aumenta la absorción renal de calcio Menor efecto fosfatúrico Vitamina D. La principal es la vitamina D2 es la principal que se encuentra en los productos farmacéuticos, y la vitamina D3 se produce a partir del 7 dehidrocolesterol, que se encuentra en la piel. Ambas tienne efectos muy similares por lo que se usa el termino general de vitamina D El higado convierte laD3 en 25 OHD , y posteriormente el riñon la convierte a 1, 25 hidroxivitamina D y 24, 25 OHD. El control del metabolismo se lleva a cabo principalmente en los riñones, donde las concentraciones sericas bajas de fosfato , de calcio y alta de PTH favorecen la producción de 1, 25 HVD

16 Vitamina D Vitamina D (calciferol) Vitamina D2 (ergocalciferol)
Vitamina D3 (colecalciferol) Fósforo alto PTH alta Calcio bajo Vitamina D. La principal es la vitamina D2 es la principal que se encuentra en los productos farmacéuticos, y la vitamina D3 se produce a partir del 7 dehidrocolesterol, que se encuentra en la piel. Ambas tienne efectos muy similares por lo que se usa el termino general de vitamina D El higado convierte laD3 en 25 OHD , y posteriormente el riñon la convierte a 1, 25 hidroxivitamina D y 24, 25 OHD. El control del metabolismo se lleva a cabo principalmente en los riñones, donde las concentraciones sericas bajas de fosfato , de calcio y alta de PTH favorecen la producción de 1, 25 HVD

17 Vitamina D Vitamina D (calciferol), tejidos blanco: intestino, riñones y hueso Casi todos los procesos son regulados por la 1, 25 OH vitamina D Intestino: Paso de calcio de la luz intestinal a la célula Paso a través del citosol Eliminación del calcio de la célula contra un gradiente

18 Evaluación hormonal glándulas paratiroides

19 Inmunoanálisis Se basa en la reacción de unión entre la sustancia a determinar (antígeno) con un anticuerpo en específico contra dicha sustancia. Método más difundido para las determinaciones hormonales

20 Análisis inmunométrico o tipo sandwich
La hormona que va a ser determinada, es fijada por un número ilimitado de lugares de unión de anticuerpos marcados y no marcados, de forma que queda unida a modo de sandwich entre ambos. Se requieren tres componentes: Antisuero de captura Muestra del paciente Antisuero señal Antisueros de captura, son anticuerpos no marcados específicos de la hormona a determinar unidos a a una fase sólida. Antisuero señal: anticuerpos marcados y libres, capaces de unirse a un segundo lugar antigénico de la hormona.

21 Inmunoanálisis inmunométricos o tipo sandwich

22 Evaluación PTH Determinación inmunológica de PTH Intacta PTH:
Porción N Terminal Porción intacta Porción C terminal Alteración en los resultados: Uremia, Ejercicio y Glucosa Embarazo, heparina y hemodiálisis Actualmente es posible la determinación de la PTH intacta y de sus segmentos N terminal y C terminal. La determinación de la porción intacta refleja con mayor exactitud la funcionalidad de la glándula.

23 Primera generación: fragmentos C terminales
Segunda generación: (N terminal) secuencias PTH pero también no PTH Tercera generación: solo detectan PTH La detección de varias formas moleculares de la PTH es posible gracias a análisis de segunda y tercera generación Los fragmentos C terminales , que inician de los residuos 34, 37 y 43 pueden ser medidos solos con los ensayos de primera generación. los análisis de segunda generación, detectan fragmentos de PTH pero tmb de sustancias no PTH debido a que se unen a la porción N terminal. En cambio, los de tercera generación, pueden medir mas específicamente la PTH ya que detecta tmb la porción N terminal.

24 Calcio en líquidos corporales
Evaluación del calcio Calcio en líquidos corporales Concentración Calcio sérico total 8.5 – 10.5mg/dl (2.1 a 2.6 mmol/L) Calcio ionizado 4.4 – 5.2 mg/dl (1.1 – 1.3 mmol/L) Calcio unido a proteína 4.0 – 4.6 mg/dl (0.9 – 1.1 mmol/L) Calcio en complejos 0.7 mg/dl (0.18mmol/L) Calcio libre intracelular mmol/L En situaciones en donde se elevan el fosfato y el citrato, puede aumentar la cantidad de complejos y de este modo disminuir la concentración de calcio ionizado. Como por ejemplo en las transfusiones masivas en done se usa citrato como anticoagulante

25 Gammagrama con Tc Sestamibi
Radiofármaco utilizado en diagnóstico: Perfusión coronaria Función ventricular Cáncer de mama Hiperparatiroidismo

26 Trastornos relacionados a las glándulas paratiroideas

27 Trastornos relacionados
Hipercalcemia Hipocalcemia Seudohipoparatiroidism o Caso clínico

28 Hipercalcemia La hipercalcemia se define como la elevación de calcio ionizado en el suero; o bien como la elevación del calcio total entre 10.5 y 12 mg/dl. Se puede dividir en: Hipercalcemia leve cuando va de 10.5 a 12 mg/dl Hipercalcemia moderada de 12.1 a 14 mg/dl Hipercalcemia severa cuando es mayor de 15.

29 Síntomas Agudo Crónico Gastrointestinal Renal Neuro muscular Cardíaco
Leve, moderada o severa Tiempo de evolución Agudo Crónico Gastrointestinal Anorexia, náusea, vómitos Constirpación, pancreatitis, dispepsia Renal Poliuria, polidipsia Nefrolitiasis, nefrocalcinosis Neuro muscular Depresión, confusión, coma Debilidad Cardíaco Bradicardia, bloqueos AV Hipertensión

30 Causas de hipercalcemia
Relacionadas a hormona paratiroidea Hiperparatiroidismo primario Medicamentos Esporádico Diuréticos tiazídicos Familiar Litio Asociado a MEN1 o MEN 2 Síndrome leche alkalis Síndrome hiperparatiroidismo tumor mandibular Intoxicación por vitamina A Estrógenos Hiperparatiroidismo terciario Otros trastornos endócrinos Enfermedad renal Hipertiroidismo Insuficiencia adrenal Relacionadas a vitamina D Intoxicación por vitamina D Desórdenes genéticos Enfermedades granulomatosas Hipercalcemia hipocalciúrica familiar Sarcoidosis Tuberculosis Condrodisplasia metafisial de Jansen Malignidad Hipercalcemia relacionada a PTHrP Otros Inmovilización Osteolísis local Fase de recuperación de rabdomiólisis

31 Hipocalcemia Se define como disminución en la concentración sérica de calcio menor a 8mg/dl. Cada gramo de albúmina se une a 0.8mg/ dl de calcio. CORREGIR CALCIO CON ALBÚMINA

32 Hipocalcemia Síntomas secundarios al aumento en la excitabilidad neuromuscular. Tetania con parestesias y espasmos musculares (mano de comadrón) Crisis convulsivas, papiledema, psuedotumor cerebral, somnolencia.

33 Signo de Chvostek : percutir el nervio facial 2 cm anterior a la oreja, la respuesta es una contracción de los músculos faciales Signo de Trousseau: se infla el manguito para toma de presión arterial hasta 20 mmHg por arriba de la presión sistólica durante tres minutos. Una respuesta positiva es el espasmo carpiano.

34 Causas hipocalcemia Hipoparatiroidismo
Resistencia a la acción de la 1, 25 hidroxivitamina D Quirúrgico Congénito Formación de complejos Depósito Hiperfosfatemia Post radiación Pancreatitis aguda Transfusión sanguínea Resistencia a la acción de la PTH Pseudohipoparatiroidismo Fracaso para producir 1, 25 hidroxivitamina D Deficiencia de vitamina D Raquitismo

35 Pseudohipoparatiroidismo
Falta de respuesta del órgano blanco a la PTH Hipocalcemia Hiperfosfatemia Respuesta a la PTH disminuida Dos tipos: IB: resistencia aislada a la PTH IA: fenotipo característico: osteodistrofia hereditaria de Albright

36 Osteodistrofia hereditaria de Albright
Estatura corta Cara redonda Cuello corto Obesidad Braquidactilia Metatarsianos acortados Osificaciones subcutáneas Inteligencia disminuida

37 CASO CLÍNICO

38 Historia clínica Nombre: MMG Sexo: Femenino Edad: 56 años
Ocupación: ama de casa Lugar de origen y residencia: Guadalajara, Jalisco

39 Historia clínica Antecedentes personales no patológicos:
Tatuaje en cejas 8 años previos Antecedentes heredofamiliares: Ambos padres con DM2 Hermano con hipertensión Antecedentes gineco obstétricos: Menarca : 14 años de edad FUM: 46 años, post quirúrgica G2 P2 C0 A0 No DMG ni otras complicaciones

40 Historia clínica Antecedentes personales patológicos:
DM2 diagnosticada hace 4 años previos. En tratamiento actual con metformina 850 mgs cada 12 horas. Realiza ejercicio (caminata) 30 min 3 veces por semana. No acude a nutrición pero refiere seguir recomendaciones de médicos. Niega complicaciones micro o macrovasculares. Glucometrías ambulatorias en ayuno entre 95mg/dl y 150 mg/dl. Hipertensión arterial sistémica diagnosticada 1 año previo, en tratamiento con enalapril 10 mgs cada 12 horas. Vitiligo, diagnosticado hace 4 años. Cirugías: Histerectomía 10 años previos por miomatosis uterina, sin complicaciones Fracturas: de Peroné al caerse de una silla en su hogar, 10 años previos

41 Principio y evolución del padecimiento actual
Historia clínica Principio y evolución del padecimiento actual Refiere la paciente iniciar dos meses previos con malestar general, náuseas, poliuria y polidipsia por lo que acude con médico particular quien solicita exámenes generales, encontrando hipercalcemia (11.2mg/dl) por lo que es enviada a esta unidad hospitalaria sin administrar algún tratamiento.

42 Historia clínica Exploración física
TA: 128/85 mmHg FC: 65 l/min FR: 18 r/min T: 36.2C Peso: 62 kgs Talla: 1.55 mts IMC: 25.8 Paciente en buenas condiciones, orientada. Cráneo sin alteraciones. Cuello con acantosis nigricans leve, no se palpa glándula tiroideos, ni nódulos o adenopatías. Tórax anterior con manchas hipocrómicas, diseminadas, asimétricas. Cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen con ruidos peristálticos presentes, 3 por minuto, de adecuadas características. Extremidades sin edema, con manchas hipocrómicas de las mismas características que las del tórax.

43 Lista de problemas Hipercalcemia DM2 Hipertensión arterial Vitíligo
Sobrepeso

44 Abordaje de hipercalcemia
Real PTH normal o alta Calcio en orina de 24 horas Excreción fraccionada de calcio Baja <1% Hipercalcemia hipocalciurica familiar Alta >1% Hiperparatiroidismo primario PTH suprimida Buscar neoplasia maligna Hipercalcemia asociada a neoplasia maligna Pedir concentraciones de vitamina D Massabki, Antoine et al. Approach to Hypercalcemia. McGill University, Royal Victoria Hospital, Montreal

45 Exámenes de laboratorio
BIOMETRÍA HEMÁTICA QS y ES Hb: g/dl Hto: 40.19% VGM: 87.7 Fl HCM: % RDW: 13.6% Plaquetas: 159 Leucocitos: 5.34 Linfocitos: 2.02 Neutrófilos: 2.53 Glucosa: 95mg/dl Urea: 37mg/dl CrS: 0.66mg/dl 1er Calcio : 11.2mg/dl 2º Calcio: 10.8mg/dl Fósforo: 2.4mg/dl Potasio: 4.20 mg/dl Magnesio: 1.84 mg/dl Sodio: 142 mg/dl Albúmina: 4.03 mg/dl

46 Exámenes de laboratorio
Pruebas de función hepática PERFIL TIROIDEO TSH: 2.61 mu/ml T4 total: 10.62 T3 total: 1.35 Hb A1c: 6.5% TGO: 29 TGP: 39 FA: 76 BIL T: 0.55 BIL D: 0.11 Proteínas totales: 7.16 g/dl Albúmina: 3.81 g/dl HbA1c

47 57 pg/ml 45.6 pg/ml Calcio: 363 mgs 2.18%
Hipercalcemia Real PTH normal o alta Calcio en orina de 24 horas Excreción fraccionada de calcio Baja <1% Hipercalcemia hipocalciurica familiar Alta >1% Hiperparatiroidismo primario PTH suprimida PTH 57 pg/ml 45.6 pg/ml Calcio en orina de 24 hrs Calcio: 363 mgs Fracción excretada de calcio 2.18%

48 Gammagrafía con Tc sestamibi

49 Diagnóstico Hipercalcemia secundaria a hiperparatiroidismo primario por adenoma paratiroideo.

50 Densitometría ósea cadera

51 Densitometría ósea columna

52 Hallazgos histopatológicos
Adenoma paratiroideo

53 Un ganglio linfático con carcinoma papilar de tiroides

54 Ultrasonido tiroideo Medidas : 0.81 cm x 0.60 cm x 0.85 cm
Riesgo muy bajo ATA (<3%)

55 Carcinoma papilar de tiroides
Hipercalcemia secundaria a hiperparatiroidismo primario secundario a adenoma paratiroideo Carcinoma papilar de tiroides Tratamient según el conscenso por la edad es resección quirúrgica completa y yodo 100 – 200mCi

56 GRACIAS Dra. Lucila Esmeralda Ruiz Jáuregui Medicina interna
Residente endocrinología