SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

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CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DR. MIGUEL ELJURE ELJURE

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
ANTECEDENTES PERSONALES: Sexo: Femenino Edad: 49 años. Estado civil: Casada. Originaria: España.

Residencia: Ciudad de México. Escolaridad: Profesionista. Religión: Católica. Ocupación: Ejecutiva.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Sin antecedentes de importancia familiares.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Médicos: Púrpura trombocitopénica idiopática, diagnosticada en 1993, por lo que se realiza esplenectomía abierta.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Quirúrgicos: - Esplenectomía abierta en 1993. - Histerectomía por miomatosis en - Apendicectomía por laparoscopía en diciembre de - Resección de fibroadenoma en mama izquierda en 2005. - Manga gástrica por laparoscopía el 15 de febrero de 2010. (Pérdida de peso de 8 kg posterior a procedimiento. Peso: 92 kg. Talla: 1.58 mt. IMC: ).

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Traumáticos: Negativo. Alérgicos: Ácido acetilsalicílico, Penicilina. Transfusionales: Negativo. Grupo y Rh: O (+).

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Tabaquismo: Positivo, suspendido hace 3 meses, 17 paquetes/año. Alcoholismo: Negativo. Drogas: Negativo. Dieta: Alimentación adecuada en calidad y cantidad.

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS: IVSA: 18 años. Gestas: 2; Abortos: 0; Paras: 2 (hace 27 y 29 años); Cesáreas: 0 FUPAP: Diciembre FUM: 3/05/2010. Miomatosis uterina por lo que se realiza histerectomía abierta en Fibroadenoma en mama izquierda, tratado quirúrgicamente en 2005.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia su padecimiento actual a inicios del mes de mayo, 2 semanas previas a su ingreso al hospital (ingreso a urgencias 13/05/2010), al presentar fiebre no cuantificada, intermitente, de predominio vespertino, sin tratamiento específico, únicamente sintomático. Niega dolor abdominal, náuseas, vómito.

El 9 de mayo acude con facultativo, quien diagnostica infección de vías aéreas superiores, indicando tratamiento a base de paracetamol en dosis no especificada y 2 dosis de levofloxacino en tabletas de 500 mg, sin presentar mejoría. Continúa con picos febriles cuantificados de 38 °C durante los siguientes 4 días, motivo por el cual acude al servicio de urgencias el día 13 de mayo.

A la exploración física: Paciente de edad aparente igual a la referida. Consciente, cooperadora, tranquila, orientada. Glasgow de 15 puntos. Pupilas reactivas, isocóricas, normoreflécticas, isométricas. Cabeza: Normal, mucosa oral ligeramente deshidratada, se observa descarga posterior (retronasal). Cuello: Cilíndrico, no se palpan adenomegalias. No se auscultan soplos carotideos.

Tórax: Amplexión y amplexación normal. Ruidos cardíacos rítmicos. Murmullo vesicular normal. No se palpan ganglios axilares. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. Ruidos peristálticos presentes.

Rebote (-). Murphy (-) McBurney (-). Psoas (-). Obturador (-). Rovsing (-). Talopercusión (-). Giordano (-) bilateral. Resto de exploración no revela alteraciones evidentes.

Signos vitales al ingreso: - TA: 110/60 - FC: 95 - FR: 20 - Temp: 37 °C.

Peso: 84 kg. Estatura: 1.58 mts. IMC: 35 kg/m2.

LABORATORIOS:

13/05/2010 Hb: 14.3 g/dl Hto: 42.4% Plaquetas: 406, 000 Leucocitos: 13.5 - PMN: 51% - Basófilos: 1% - Monocitos: 9% - Linfocitos: 39%

TP: 14.6 INR: 1.26 TPT: Grupo y Rh: O, Positivo Glucosa: 85 mg/dl BUN: mg/dl Urea: mg/dl Creatinina: mg/dl TGP: 98 U/L TGO: 82.1 U/L DHL: 283 U/L

Colesterol: 129 mg/dl Ácido Úrico: 6.8 mg/dl Proteínas Totales: 5.8 g/dl Albúmina: 2.7 g/dl Calcio: mg/dl Fósforo: mg/dl Sodio: mEq/L Potasio: mEq/L Cloro: mEq/L

Bilirrubinas: - Total: mg/dl - Directa: 0.23 mg/dl - Indirecta: mg/dl FA: 225 U/L

EXAMEN GENERAL DE ORINA (13/05/2010) - Color: Amarillo. - Aspecto: Turbio. - pH: 6.0 - Leucocitos: 25/ mcl - Gravedad específica: 1.022 - Glucosa: Negativo. - Proteínas: 50 mg/dl.

EXAMEN GENERAL DE ORINA - Cetonas: Negativo. - Hb: Mayor a 1 mg/dl - Urobilinógeno: 3 mg/dl. - Bilirrubina: 0.5 mg/dl. - Nitritos: Negativo. - Bacterias: Abundantes. - Filamento mucoso: Abundante.

UROCULTIVO (13/05/2010) - Negativo. HEMOCULTIVO (13/05/2010) - Negativo a los 7 días de incubación.

TAC DE SENOS PARANASALES (13/05/2010)

Pequeña zona residual de sinusitis maxilar izquierda. Resto normal.

TAC DE TÓRAX (13/05/2010)

Estudio normal, pequeño ganglio paracortical.

TAC DE ABDOMEN (13/05/2010)

Absceso subfrénico.

DRENAJE DE ABSCESO SUBFRÉNICO POR LAPAROSCOPÍA (14/05/2010) Se envía a tinción de Gram secreción de cavidad abdominal. No se observaron microorganismos. BAAR: Negativo.

TEMPERATURA - 13/05/ °C - 14/05/ °C - 15/05/ Un pico de 37.5 °C - 16/05/ °C - 17/05/ °C - 18/05/ Un pico de 37.5 °C - 19/05/ °C

TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE V.O E I.V (18/05/2010)

TEMPERATURA - 20/05/ °C - 21/05/ Un pico de 37.5 °C - 22/05/ Tres picos de 38 °C A las 16, 21 y 3 horas. - 23/05/ °C – 38.5 °C - 24/05/ °C

PANENDOSCOPÍA (20/05/2010)

Presencia de absceso subhepático y subfrénico.

DRENAJE DE ABSCESOS, LAVADO DE CAVIDAD, COLOCACIÓN DE DRENAJES POR LAPAROSCOPÍA + ENDOSCOPÍA TRANSOPERATORIA. (24/05/2010) AYUNO, NPT. MEROPENEM 1 g I.V. C/8 hr.

Se envía a tinción de Gram secreción de absceso abdominal. No se observan microorganismos. Cultivo de varios: Sin desarrollo de microorganismos. Cultivo anaerobios: Negativo.

TEMPERATURA - 25/05/ Tres picos de 38.5 °C - 26/05/ Tres picos de 38 °C - 27/05/ °C y 39 °C - 28/05/ °C - 29/05/ °C - 30/05/ °C - 31/05/ °C

TEMPERATURA - 01/06/ °C - 02/06/ Un pico de 37.5 °C

No hay evidencia de extravasación del contraste oral, mismo que progresa y opacifica el yeyuno. Se observa colección intraabdominal paramedial derecha de 1.5 por 5 cm, cercana a la pared abdominal, con patrón de atenuación líquido y reforzamiento periférico.

También se define colección residual de 5 cm por 1.9 cm en topografía subhepática. Ambas colecciones han disminuido de tamaño al compararse con sus mediciones en estudios previos.

TEMPERATURA - 03/06/ °C - 04/06/ °C - 05/06/ °C - 06/06/ °C

ALTA HOSPITALARIA (06/06/2010)

ESOFAGOGRAMA (14/06/2010)

MANGA GÁSTRICA

MANGA GÁSTRICA La gastrectomía en manga es una técnica que viene a ampliar las opciones de tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, como un procedimiento restrictivo que produce además cambios en el complejo mecanismo hormonal de regulación del apetito. Obes Surg 2005; 15:1030-3

MANGA GÁSTRICA Opciones en el tratamiento de la obesidad mórbida:
- Restrictivas: I.- Banda gástrica ajustable. II.- Gastrectomía em manga. - Mixtas: I.- Bypass gástrico. II.- Derivación biliopancreática. Obes Surg 2005; 15:1030-3

MANGA GÁSTRICA La técnica consiste en realizar la desvascularización de la curvatura mayor del estómago para posteriormente proceder a una gastrectomía vertical que involucra alrededor del 80%, conservando un pequeño tubo o manga gástrica a nivel de la curvatura menor. Obes Surg 2005; 15:1030-3

MANGA GÁSTRICA El procedimiento consiste en seccionar y resecar dos terceras partes del estómago (E), creando un reservorio longitudinal (R) con una capacidad aproximada de 100 a 150 ml. Como este procedimiento requiere de la resección de una parte del estómago, se considera un procedimiento definitivo.

MANGA GÁSTRICA El primero en realizar una gastrectomía en manga fue el Dr. Hess en el año 1998, quien propone sustituir el componente restrictivo de la derivación biliopancreática. En lugar de una gastrectomía subtotal realiza una gastrectomía vertical con conservación del píloro, con la idea de disminuir la incidencia de síndrome de dumping y de úlceras anastomóticas. Obes Surg 2005; 15:1030-3

MANGA GÁSTRICA Basado en trabajos del Dr. DeMeester que demuestran que la conservación del píloro y algunos centímetros de duodeno es efectiva para reducir estas complicaciones, creando de esta manera la operación conocida como derivación biliopancreática con switch duodenal, con resultados a largo plazo bastante satisfactorios. Obes Surg 2005; 15:1030-3

MANGA GÁSTRICA Posteriormente, esta técnica fue realizada mediante laparoscopía manoasistida y luego totalmente laparoscópica por el Dr. Gagner; sin embargo, la morbilidad de la técnica cuando se realizaba en pacientes con IMC superior a 60kg/mt2, alcanzaba el 38%, lo cual llevó a este mismo autor a proponer la realización del procedimiento en dos tiempos quirúrgicos. Obes Surg 2005; 15:1030-3

MANGA GÁSTRICA El primer tiempo quirúrgico involucra la realización de la gastrectomía vertical o gastrectomía en manga y en el segundo tiempo se completa la intervención. Los resultados de la cirugía en dos tiempos son favorables, la pérdida de exceso de peso luego del primer tiempo quirúrgico se sitúa entre 40 y 60%. Obes Surg 2005; 15:1030-3

MANGA GÁSTRICA La mejoría en la comorbilidad luego de esta primera cirugía es importante, a tal punto, que algunos pacientes no requieren la realización de un segundo tiempo quirúrgico. Esta buena evolución de los pacientes con la gastrectomía en manga está muy relacionada con cambios en los niveles de grelina y su relación en el complejo mecanismo de regulación de la saciedad. Obes Surg 2005; 15:1030-3

MANGA GÁSTRICA La grelina, descrita por primera vez en el año 1999, es una hormona secretada en el tracto gastrointestinal, principalmente en el estómago, a nivel del fundus gástrico. Obes Surg 2005; 15:1030-3

MANGA GÁSTRICA Esta hormona actúa a nivel central estimulando la producción de neuropéptido Y, el cual a su vez actúa directamente sobre el núcleo paraventricular del hipotálamo estimulando el apetito y además inhibe la vía relacionada con la activación de receptores tipo 4 de melatonina, que es la vía más conocida para producción de saciedad. Obes Surg 2005; 15:1030-3

MANGA GÁSTRICA De tal manera, la grelina es un potente estimulador del apetito y su ritmo circadiano en relación con la ingesta se ha demostrado en múltiples estudios. En la gastrectomía en manga, al realizarse la resección del fundus gástrico se produce una disminución importante y permanente en los niveles de grelina, lo cual se suma al efecto restrictivo, produciendo resultados muy favorables. Obes Surg 2005; 15:1030-3

MANGA GÁSTRICA La pérdida esperada, aproximada, del exceso de peso es:
- 1 mes % - 3 meses % - 6 meses % - 9 meses % - 12 meses % Obes Surg 2005; 15:1030-3

MANGA GÁSTRICA

MANGA GÁSTRICA VENTAJAS DE LA MANGA GÁSTRICA
- La reducción del volumen del estómago aumenta la sensación de plenitud. - La porción del estómago que produce la hormona estimulante de hambre (grelina) es eliminada. - No hay síndrome de dumping, debido a que la porción pilórica del estómago se deja intacta. Obes Surg 2004;14:492-7

- No hay bypass intestinal y sus riesgos asociados. - Se puede realizar por vía laparoscópica. - Simplificación de procedimientos de bypass gástrico. - Más seguridad en la primera etapa de dos procedimientos realizados para obesidad mórbida. Obes Surg 2004;14:492-7

- Menor tiempo quirúrgico que las cirugías de bypass. - Menor estancia hospitalaria que las cirugías de bypass. - No se colocan cuerpos extraños, como en la banda gástrica. Obes Surg 2004;14:492-7

- Conserva el tránsito normal de los alimentos. - Disminuye los niveles de grelina. - Recuperación muy rápida. - Baja morbimortalidad. - No requiere la ingesta de suplementos vitamínicos. Obes Surg 2004;14:492-7

MANGA GÁSTRICA DESVENTAJAS DE LA MANGA GÁSTRICA
- La recuperación de peso es mayor en comparación con la cirugía de bypass intestinal. - Es irreversible. - Es considerado por algunos cirujanos y compañías de seguros como un procedimiento en investigación. Surg Endosc 2006; 20:859-63

MANGA GÁSTRICA DESVENTAJAS DE LA MANGA GÁSTRICA
- Considerado como un tratamiento temporal para la obesidad, en lo que se realiza la derivación intestinal como segunda etapa. - No se han investigado resultados a largo plazo. Surg Endosc 2006; 20:859-63

MANGA GÁSTRICA COMPLICACIONES DE LA MANGA GÁSTRICA
La morbimortalidad asociada al procedimiento es baja, entre las complicaciones postoperatorias se encuentran: 1. Dehiscencia de la línea de grapas, con fuga. 2. Reflujo gastroesofágico. 3. Sangrado tardío. 4. Fístula gástrica. Surg Endosc 2006; 20:859-63

MANGA GÁSTRICA 5. Estrechamiento del estoma. 6. Hernia. 7. Malabsorción de vitaminas y minerales. 8. Otras complicaciones. Surg Endosc 2006; 20:859-63

MANGA GÁSTRICA Dehiscencia de la línea de grapas con fuga
En la cirugía de manga gástrica, una porción del estómago se retira y los bordes del estómago se grapan o suturan. En ocasiones, debido a la presión intraabdominal, la línea de grapas presenta fugas (8 a 10%) y/o hemorragia. Sin embargo, tales complicaciones se pueden tratar fácilmente, mediante la realización de un segundo procedimiento que refuerza la línea de la grapas. Gastroenterology 2007; 132:

MANGA GÁSTRICA 2. Reflujo gastroesofágico
El reflujo gastroesofágico se presenta a menudo como una complicación de la gastrectomía en manga laparoscópica o abierta, probablemente por el cambio en la forma y la disminución del volumen intraluminal del estómago. La gastrectomía en manga se contraindica en pacientes con reflujo gastroesofágico. Gastroenterology 2007; 132:

MANGA GÁSTRICA 3. Fístula gástrica
Se presenta en 3 a 5% de los pacientes con gastrectomía en manga. Generalmente como fístula gastrocutánea. Es la complicación más temida, significa que en la sutura realizada al estómago se puede originar un pequeño orificio, por donde se saldría el contenido intestinal. Obese Surg 2006; 16:

MANGA GÁSTRICA 3. Fístula gástrica
Como consecuencia de esta fístula se puede presentar un absceso intraabdominal o peor aun una peritonitis generalizada. Obese Surg 2006; 16:

MANGA GÁSTRICA 4. Estrechamiento del estoma 5. Hernia
Puede requerirse otra cirugía para corregir esta condición o realizar una dilatación por endoscopía. 5. Hernia Se presenta en el 15% de los casos. Por lo general, se requiere cirugía para reparar el problema. Obese Surg 2006; 16:

MANGA GÁSTRICA 6. Malabsorción de vitaminas y minerales
Una complicación a largo plazo de la gastrectomía en manga es la malabsorción de ciertas vitaminas y minerales. Esto lleva a la deficiencia de los mismos, que a su vez, causa otros trastornos. La deficiencia de hierro da lugar a anemia y la insuficiencia de vitamina B12 puede causar anemia y trastornos neurológicos. Gastroenterology 2007; 132:

MANGA GÁSTRICA Los cambios en la absorción del calcio, fosfatos y oxalatos puede conducir a la formación de cálculos renales. Del mismo modo, la deficiencia de calcio, fosfatos y vitamina D puede dar lugar a diversas enfermedades óseas.

MANGA GÁSTRICA 7. Otras complicaciones
Infección en el sitio de la herida quirúrgica. Trombosis venosa profunda. Tromboembolia pulmonar. Dilatación del reservorio gástrico, lo cual se traduce en aumento de la capacidad de ingesta de alimentos.

MANGA GÁSTRICA FÍSTULAS EN MANGA GÁSTRICA
Una fístula es una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas, y en el caso de una fístula enterocutánea, entre el intestino y la piel. La principal causa de formación de fístulas enterocutáneas son las cirugías abdominales, cáncer o lisis de adherencias.

MANGA GÁSTRICA Las fístulas enterocutáneas pueden clasificarse anatómicamente según su origen y trayecto. Esta clasificación sugiere la etiología, pronostica el cierre espontáneo y permite planificar el momento y tipo de cirugía. Las principales complicaciones asociadas a las fístulas enterocutáneas son la triada de desequilibrio hidroelectrolítico, malnutrición y sepsis, estando la frecuencia de éstas relacionadas con el gasto por la fístula.

MANGA GÁSTRICA El objetivo del tratamiento de las fístulas enterocutáneas es lograr reestablecer la vía oral y reconstruir la continuidad intestinal por cierre espontáneo inicialmente, o a través de cirugía de no producirse el cierre luego de cuatro a seis semanas libre de infección y con nutrición parenteral.

MANGA GÁSTRICA MANGA GÁSTRICA LAPAROSCÓPICA. TÉCNICA PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA: EXPERIENCIA EN 70 CASOS. -MAKAREM-KANSO, ZIAD; MIQUILARENA, RODOLFO; NAVAS, HUGO; FERMÍN, DANIEL; JIMENEZ, REINA. Rev Venez Cir. Vol N°

MANGA GÁSTRICA Una filtración en la línea de grapas (1.42%, IMC 50, 23años), ésta se detectó al séptimo día postoperatorio por presentar fiebre y leucocitosis, se realizó una TAC contraste evidenciándose una filtración en el tercio superior de la línea degrapas, seguidamente se manejó endoscópicamente con colocación de clips y endoprótesis recubierta expandible; permaneció hospitalizado durante tres días y luego egresó con manejo ambulatorio. Cinco semanas después se retiró la prótesis sin inconveniente alguno. Rev Venez Cir. Vol N°

MANGA GÁSTRICA No hay hasta la fecha suficiente experiencia en cuanto al manejo de las filtraciones gástricas; el único caso que tuvimos lo manejamos por endoscopia con colocación de clips y endoprótesis, sin reintervención, lo que puede ser la tendencia; sin embargo, se requiere mayor experiencia. Hasta la fecha no tenemos reintervenciones, obstrucciones, hernias internas, síndrome de dumping, malabsorción, estenosis o dilatación de la manga gástrica. Rev Venez Cir. Vol N°

MANGA GÁSTRICA Gastrectomía Total Salvadora de Vida en Sepsis Abdominal Post Cirugía BariÁtrica de Manga Gástrica. - Barboza E., Barboza A., Calmet F., Montes M., Ronceros V., Málaga G., Gotuzzo E., Sattui A., Portugal J., Mattos L., Bocanegra J., Vásquez F., Contardo M., Arias Stella J. Rev Gastroenterol Perú; 27:

MANGA GÁSTRICA Diagnóstico de fístula gástrica en 4 casos.
En 3 pacientes se realizó: - Laparotomía Exploradora + Gastrectomía total con anastomosis esófago yeyunal con CEEA 25 y yeyuno-yeyuno anastomosis T-L con yeyunostomía alimenticia + Cultivo de pus abdominal y del epiplón + lavado de la cavidad + drenajes. Rev Gastroenterol Perú; 27:

MANGA GÁSTRICA Este procedimiento debió realizarse en circunstancias heróicas, ya que presentaron dehiscencia de la sutura del borde gástrico con peritonitis generalizada y/o abscesos múltiples, quienes tuvieron inicialmente la oportunidad de tratamiento médico y quirúrgico conservador pero sin lograr el éxito deseado. Ninguno de nuestros pacientes falleció como consecuencia de la gastrectomía total. Rev Gastroenterol Perú; 27:

MANGA GÁSTRICA En un caso se realizó:
- Ayuno + NPT. Posteriormente se llevó a cabo yeyunostomía, iniciándose nutrición enteral a las 3 semanas. - Finalmente después de seis meses se produjo la cicatrización de la fístula y se inició dieta progresiva hasta llegar a dieta completa. Todo este último proceso requirió de varias hospitalizaciones y mantenimiento de alimentación enteral. Rev Gastroenterol Perú; 27:

MANGA GÁSTRICA Hay que tener en cuenta que la curva de aprendizaje en cirugía bariátrica es difícil y sobretodo prolongada, ya que al ser técnicas nuevas los cirujanos no son capacitados en los programas de residencia. Rev Gastroenterol Perú; 27:

MANGA GÁSTRICA La mayoría de las técnicas quirúrgicas son complejas, y requieren mucha capacitación en cirugía laparoscópica avanzada. Este adiestramiento se adquiere en cursos cortos y la experiencia se hace con los mismos pacientes, lo que motiva que el índice de complicaciones y mortalidad sea elevado en los primeros casos. Rev Gastroenterol Perú; 27:

MANGA GÁSTRICA Se recomienda a los cirujanos que se inician en cirugía bariátrica, ser muy constantes en su preparación teórico práctica continua para realizar una evaluación adecuada de los pacientes obesos, y definir con precisión la indicación quirúrgica en aquellos pacientes obesos mórbidos, u obesos con comorbilidad. Rev Gastroenterol Perú; 27:

MANGA GÁSTRICA Se debe estar muy alerta en el postoperatorio inmediato para reconocer complicaciones quirúrgicas graves como la dehiscencia de sutura en cualquiera de las anastomosis o muñones que usualmente se manifiestan con síntomas de sepsis y no necesariamente de abdomen agudo, y que en los casos de manga gástrica dehiscente se tenga en consideración la resección del remanente gástrico. Rev Gastroenterol Perú; 27:

¡GRACIAS!

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