Residente primer año de Endocrinología

Presentación del tema: "Residente primer año de Endocrinología"— Transcripción de la presentación:

1 Residente primer año de Endocrinología
Actualización Diabetes Mellitus Jorge Gómez Sánchez Médico Internista Residente primer año de Endocrinología

2 Agenda Introducción Clasificación Factores de riesgo Patogenia
Diagnóstico-Tamizaje Complicaciones Terapia farmacológica Guías de tratamiento Preguntas o Comentarios

3 Abreviaturas Diabetes Mellitus DM Prueba tolerancia glucosa oral PTGO
Estado hiperosmolar hiperglucémico EHH Del ingles Péptido similar al glucagón GLP Del inglés Dipeptidil Peptidasa DPP Del inglés transportador sodio-glucosa SGLT Tiazolidinedionas TZD Sulfonilureas SU Inhibidores alfa-glucosidasa AG-I Hipoglucemiantes Orales HO Dosis total diaria DTD Glucosa pos-prandial GPP

4 Introducción: Definiendo el problema
Este estado de hiperglucemia crónica es asociada a daño crónico, disfunción y falla multiorgánica, principalmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. Trastorno endócrino caracterizado por hiperglucemia, consecuencia de grados variables de deficiencia o resistencia a la insulina The chronic hyperglycemia of diabetes is associated with long-term damage, dysfunction, and failure of different organs, especially the eyes, kidneys, nerves, heart, and blood vessels American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2015

5 415 Introducción: Los números millones NUMERO DE PERSONAS CON DIABETES
América del Norte y Caribe 44.3 millones Europa 59.8 millones Oriente Medio y África del norte 35.4 millones Pacífico Oeste 153.2 millones Sudeste de Asia 78.3 millones África 14.2 millones 415 millones Centroamérica y América del Sur 29.6 millones International Diabetes Federation. IDF Atlas. Séptima edición,  actualización 2015

6 TOP 10: PAISES POBLACIÓN CON DIABETES
Introducción: Los números TOP 10: PAISES POBLACIÓN CON DIABETES International Diabetes Federation. IDF Atlas. Séptima edición,  actualización 2015

7 1 de cada 11 adultos tiene Diabetes
Introducción: Los números 1 de cada 11 adultos tiene Diabetes International Diabetes Federation. IDF Atlas. Séptima edición,  actualización 2015

8 Clasificación

9 Otros tipos específicos
Clasificación: Tipos de Diabetes Destrucción células B Inmune Idiopática Tipo 1 Tipo 2 Otros tipos específicos Gestacional Defectos genéticos de función B Defectos genéticos de acción de insulina Enfermedades de páncreas exocrino Endocrinopatías Inducido por fármacos o químicos Infecciones Formas poco comunes de diabetes inmune Otros síndromes genéticos asociados con diabetes Predominio resistencia a insulina, con déficit relativo de insulina Predominio defecto secretor de insulina con resistencia a insulina American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2015

10 Factores de Riesgo

11 DM2: Factores de riesgo Genotipo TT, polimorfismo TCF7L2
N Engl J Med 2009 Mar 26;360(13) Polimorfismos de nucleótidos únicos en múltiples loci N Engl J Med 2008 Nov 20;359(21) Variante del gen Alta movilidad del grupo A1 JAMA 2011 Mar 2;305(9) Variante E508K del factor nuclear de hepatocitos 1-alfa JAMA 2014 Jun 11;311(22) Deleción gen LIPE, que codifica hormona sensitiva a la lipasa N Engl J Med 2014 Jun 12;370(24) IMC >30: HR 5.63 ( ) Peso >6kg: HR 2 ( ) JAMA 2010 Jun 23;303(24):2504 Genes Obesidad Metabólicos Metabólicos Hemoglobina Glucosilada A1c 5.5 a 5.9 HR 1.86 ( ) 6 a 6.4 HR 4.48 ( ) >6.5 HR 16.47( ) N Engl J Med 2010 Mar 4;362(9):800 Dieta PCR e IL6 B-Bloqueadores Pre-Diabetes TV> 2 horas HR 1.2 ( ) JAMA 2011 Jun 15;305(23):2448 RR 2.43 ( ) N Engl J Med 2000 Mar 30;342(13):905 Enz. Hepáticas Estilo de vida Estilo de vida Hipertensión Raza/Etnia Sedentarismo Tiazidas 3 anormalidades metabólicas HR 3.57 ( ) Sx Metabólico + IFG HR 6.76 Diabetes Care 2009 Dec;32(12):2288 Hipopotasemia Tratamiento intensivo Diabetes OR 2.43 ( ) NND 498 por año Eventos Cardiovasculares OR 0.84 ( ) NNT 55 por año JAMA 2011 Jun 22;305(24):2556 Demográficos Demográficos Hierro Sx. Metabólico Hemocromatosis Socioeconómico Estatinas Activo: HR 1.44 ( ) JAMA 2007 Dec 12;298(22):2654 Tabaquismo  ICAM-1 Patologías Patologías Hepatitis C Hormonas Melatonina Antecedentes Familiares con DM: OR 2.33 ( ) JAMA 2012 Sep 19;308(11):1150 Sx. Ovario Poli Acido úrico Radiación OR 7.2 (3.4-15) Arch Intern Med 2009 AUG 10;169(15):1381 Cáncer Fármacos Fármacos Antirretrovirales Riesgo de 14-40% en los siguientes 10 años Diabetes Care 2004 May;27(5):1194  Vitamina D Biomarcadores Biomarcadores Antidepresivos Pancreatitis  Vitamina C DM Gestacional Antipsicóticos Depresión

12 Fisiopatología

13 Patogenia DM2: Octeto ominoso
Alteración en secreción de insulina Disminución de efecto incretina Lipólisis incrementada Incremento secreción de glucagón HIPERGLUCEMIA Reabsorción de glucosa aumentada Disminución de captación de glucosa Producción hepática de glucosa aumentada Disfunción de neurotransmisores DeFronzo, R. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes

14 Diagnóstico y Tamizaje

15 DM2: Criterios de Diagnóstico
Hemoglobina glucosilada A1C ≥6.5% Utilizando un método certificado por Programa de estandarización de glucohemoglobina Glucosa en ayuno ≥126mg/dl No ingesta calórica durante al menos 8 horas Glucosa plasmática ≥200 mg/dl, a las 2 horas durante PTOG 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua de acuerdo a la OMS En un paciente con signos clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, toma al azar de glucosa ≥200mg/dl.  Diabetes Control and Complications Trial, National Glycohemoglobin Standardization Program American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2016

16 DM: Evaluación adicional
Auto-anticuerpos -Células de los islotes -Insulina -Tirosinfosfatasa IA-2 e IA2-β -Zinc t8 -Decarboxilasa de ácido glutámico Medición de Insulina Evaluación del modelo homeostático (HOMA) Medición de péptido C PTOG con evaluación a 1, 2 o 3 horas en embarazo 75 o 50 y 100 gramos de glucosa  Diabetes Control and Complications Trial, National Glycohemoglobin Standardization Program American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2016

17 Mismo Riesgo cardiovascular
DM2: Criterios de Diagnóstico: Pre-diabetes Glucosa anormal en ayuno mg/dl Intolerancia carbohidratos Glucosa en plasma posterior a 2 horas PTGO mg/dl Hemoglobina glucosilada % Mismo Riesgo cardiovascular que pacientes DM  Diabetes Control and Complications Trial, National Glycohemoglobin Standardization Program American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2016

18 En ausencia del criterio anterior comenzar escrutinio a los 45 años
DM2: Tamizaje Todo adulto con sobrepeso (IMC >25 kg/m2) y un factor de riesgo adicional En ausencia del criterio anterior comenzar escrutinio a los 45 años Repetir al menos cada 3 años, o dependiendo de los resultados iniciales (cada año en pre-diabetes) y estado de riesgo.  Diabetes Control and Complications Trial, National Glycohemoglobin Standardization Program American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2016

19 Complicaciones Principales

20 Complicaciones: Vasculares y Asociadas
Microvasculares Metabólicas Ins. Cardiaca 34.6% 3era causa Ceguera Diabetes Care 2012 Mar;35 9.1% Riesgo >♀:♂  Stroke 2007 Jun;38 Retinopatía Ictus Hipoglucemia Infecciones 20-40% 1era causa ERCT Diabetes Care 2014 Jan;37 13.6% 1ra causa ANT Pie diabético  Lancet Neurol Jun;11 Nefropatía E. Arterial Cetoacidosis Cáncer 50% Periférica, Autonómica Pie diabético  Lancet Neurol Jun;11 Neuropatía Cardiopatía EHH Depresión 5.7% developed depression during mean follow-up range 2-12 years pooled relative risk for depression was 1.15 (95% CI ) Reference - Diabetes Care 2008 Dec;31(12):2383  Macrovasculares Asociados

21 Terapia Farmacológica

22 Terapia farmacológica: El Arsenal
Biguanidas Sulfonilureas Tiazolidinedionas Glinidas Inhibidores DPP-4 Análogos del GLP-1 Inhibidores del SGLT-2 Análogos amilina Inhibidores alfa glucosidasa Agonistas dopamina Resinas fijadoras ácido biliar Insulina Kahn,S. Pathophysiology and treatment of type 2 diabetes: perspectives on the past, present, and future. Lancet 2014;

23 LA EVOLUCIÓN: CLASES DE FÁRMACOS
Terapia farmacológica: El Arsenal LA EVOLUCIÓN: CLASES DE FÁRMACOS Frederick Banting, Charles Best, J.J.R. Macleod J.B. Collip #1: Leonard Thompson Kahn,S. Pathophysiology and treatment of type 2 diabetes: perspectives on the past, present, and future. Lancet 2014;

24 0.7-1.5% Análogos GLP-1 Terapia farmacológica: El Arsenal
Exenatide (Byetta,Bydureon) Liraglutide (Victoza) Lixisenatide (Lixumia) Albiglutide (Tanzeum) Dulaglutide (Trulicity) Semaglutide Taspoglutide EXSCEL Análogos GLP-1 LEADER Reducción A1c % ELIXA HARMONY? REWIND SUSTAIN 6 M-analisis Aumentan riesgo de hospitalización por pancreatitis y falla renal JAMA Intern Med 2013 Apr 8;173(7):534, Riesgo de interacciones farmacológicas por disminución de vaciamiento gástrico Contraindicados con antecedentes de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endócrina múltiple ES TRATAMIENTO INYECTADO Aumentan secreción de insulina y preservan la función de las células B Reducen la tasa basal de glucogénesis hepática Pérdida de peso a través de supresión de apetito Retrasan vaciamiento gástrico Reducen la frecuencia de eventos vasculares cardiacos y cerebrales Reducen la presión arterial sistólica Drugs in Context 2015; 4:

25 0.5-1% Inhibidores DPP-4 Terapia farmacológica: El Arsenal
Alogliptina (Nesina) Linagliptina (Tradjenta) Saxagliptina (Onglyza) Sitagliptina (Januvia) Vidagliptina (Galvus) Ormaliptina Teneligliptina EXAMINE Inhibidores DPP-4 CAROLINA CARMELINA SAVOR-TIMI Reducción A1c 0.5-1% TECOS VIVIDD MK-3102 Trial Growth, regeneration, neogenesis ↑ Apoptosi DPP-4 inhibitors do not affect risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes (level 1 [likely reliable] evidence) and may increase hospitalization for heart failure (level 2 [mid-level] evidence) No disminuyen el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 Incrementa riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca Incrementan riesgo de pancreatitis aguda Incrementan frecuencia de infección de vías respiratorias Diabetes & Vascular Disease Research 2015, Vol. 12(3) 154–163 Compiten por la unión de DPP con GLP-1 Incrementa los niveles endógenos de incretinas Mejora índice insulogénico, ↑ regeneración células pancreaticas ↓apoptosis Efecto supresor de glucagon postprandial No es un análogo GLP-1 oral J Clin Endocrinol Metab 2008 Oct, 93(10)

26 0.8-1% Inhibidores SGLT-2 Terapia farmacológica: El Arsenal
Canagliflzina (Invokana) Dapagliflozina (Forxiga) Empagliflozina (Jardiance) Luseogliflozina (Lusefi) Tofogliflozina (Apleway) Ertugliflozina Ipragliflozina (Suglat) CANVAS Inhibidores SGLT-2 DECLARE-TIMI Reducción A1c 0.8-1% EMPA-REG REWIND Ertuglif- Trial Incremento riesgo de cáncer de mama y vejiga? Incremento riesgo de osteoporosis en pacientes con enfermedad renal crónica Aumentan frecuencia de infecciones urinarias NND 60 y genitales NND 23 Ann Intern Med. 2013;159 Incrementan el riesgo de cetoacidosis Agencia Europea de Medicinas 2015 Inhiben SGLT-2 encargado de la reabsorción de 90% de la glucosa a nivel renal Favorecen la disminución del peso, eliminación 85 gramos de glucosa Diabetes Care 2009 Oct;32 Riesgo bajo de hipoglucemia, disminución de presión arterial No requiere ajuste para poblaciones especiales (Edad, insuficiencia hepática o renal) Expert Opin Drug Metab Toxicol (5) met selection criteria. SGLT2 inhibitors included dapagliflozin (21 RCTs), canagliflozin (12 RCTs), ipragliflozin (8 RCTs), empagliflozin (3 RCTs), luseogliflozin (2 RCTs), and tofogliflozin, ertugliflozin, and remogliflozin (1 RCT each). The comparator was placebo in 45 RCTs and an active medication in 13 RCTs (metformin, sitagliptin, or sulfonylurea). Trials had high risk for sponsorship bias (55 RCTs), incomplete data (47 RCTs), and overall risk for bias (50 RCTs)

27 Insulinas Terapia farmacológica: El Arsenal Degludec (Tresiba) Afrezza
Glargina U300 Insulina lispro pegilada Insulinas Formación rápida de cadenas de cientos de hexámeros con un núcleo de zinc No inferior a Glargina aún a intervalos de 40 horas Diabetes Care 2013; 36(4) Menor riesgo de hipoglucemia nocturna Diabet Med 2013; 30(11) Inicio de acción horas, tiempo de acción horas Expert Rev. Clin Pharmacol 7(4) Contiene triple concentración por mililitro Forma un deposito compacto que le permite un control glucémico de hasta 36 horas. 21% menos eventos de hipoglucemia nocturna comparada con Glargina Lancet Diabetes Endocrinol 2015 Plataforma de drogas inhaladas basadas en tecnosferas Insulina regular disuelta en un excipiente Fumaril diketopiperazine, FDKP: Insulina tecnosfera, permiten una absorción incluso más veloz que la insulina de acción rápida. Inicio de acción 15 minutos, tiempo de acción 2 -3 horas Disminuye la función pulmonar, se estabiliza a los 6 meses de tratamiento Expert Opin Drug Deliv (12) Una molécula de insulina lispro unida a polietilenglicol Molécula 4 veces mayor, absorción más lenta y menor filtrado glomerular Vida media de hasta 75 horas, con un perfil de acción plano Mayor riesgo de hipoglucemia Lancet Diabetes Endocrinol 2015

28 Terapia farmacológica: Disminución de A1c
1-2% Biguanidas Sulfonilureas 1-3.5% Insulina % Meglitinidas % Tiazolidinedionas 0.5-1% Análogos Amilina met selection criteria. SGLT2 inhibitors included dapagliflozin (21 RCTs), canagliflozin (12 RCTs), ipragliflozin (8 RCTs), empagliflozin (3 RCTs), luseogliflozin (2 RCTs), and tofogliflozin, ertugliflozin, and remogliflozin (1 RCT each). The comparator was placebo in 45 RCTs and an active medication in 13 RCTs (metformin, sitagliptin, or sulfonylurea). Trials had high risk for sponsorship bias (55 RCTs), incomplete data (47 RCTs), and overall risk for bias (50 RCTs) % Inhibidores a. glucosidasa 0.5% Resinas fijadoras ácidos biliares Agonistas de dopamina Godinho R, .The Place of Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors in Type 2 Diabetes Therapeutics: A “Me Too” or “the Special One” Antidiabetic Class? Journal of Diabetes Research

29 Las Guías

30 Las Guías: ADA/EASD

31 Las Guías: AACE/ACE

32 <7% (Riesgo bajo 6-6.5, alto 7.5-8)
Las Guías: AACE/ACE vs ADA/EASD AACE ADA Objetivo A1C <6.5% <7% (Riesgo bajo , alto 7.5-8) Monoterapia Misma prioridad para 5 fármacos Metformina Prioridad SU Baja 1era línea Terapia dual y triple Prioridad TZD 1da línea Terapia dual y triple Prioridad SGLT-2 Primera línea mono terapia Prioridad Incretinas GLP-1> DPP-4 DPP-4 = GLP-1 en terapia dual y triple Inicio terapia dual A1c 7.6-9% A1c >9% Inicio de insulina A1c >10% Costo de fármacos Baja consideración Alta consideración Costo total No mencionado claramente

33 Terapia con insulina

34 Terapia con insulina: ¿A quién?
2 años siguientes al diagnóstico Fenotipo LADA Ac contra GAD Deterioro de control glucémico en 6-24 meses a pesar de ajuste de HO Enfermedad concomitante (Ej Cirrosis, terapia esteroides) Fuera de objetivo a pesar 1-4 HO Progresión de la hiperglucemia: 3 o más HO: HbA1c >7.5% 2 o mas HO: HbA1c ↑ 0.7% Poca probabilidad de cambio en estilo de vida Preferencia del paciente Home, P. Insulin therapy in people with type 2 diabetes: opportunities and challenges?. Diabetes care. 2014

35 (Si HbA1c <8% restarla a la DTD IB)
Terapia con insulina: ¿Cómo? Inicio Insulina A) DTD Insulina Basal: 10 U/día, o 0.2 U/kg/día 3 meses: HbA1c >7%? o DTD IB >0.5U/kg/día B) Iniciar 1 bolo prandial insulina acción rápida. Registrar Glucosa pos-prandial de 2 horas en cada comida por 3 días, trabajar con la que tiene mayor GPP: U/día, 0.1 U/kg/día, 10% dosis basal o Dosis (U): (GPP promedio /18)/2 (Si HbA1c <8% restarla a la DTD IB) 3 meses: HbA1c >7%? C) Agregar un 2do bolo prandial D) Agregar un 3er bolo prandial Objetivo Glucosa en ayuno entre mg/dl 3 meses: HbA1c>7% Revisar Estilo de vida Monitoreo de glucosa adecuado Apego a terapia de insulina e hipoglucemiantes orales Dosis de insulina, tiempo y sitio de la administración Considerar otras terapias (Qx Bariatrica, bomba subcutánea, hospitalización) Ajuste cada 3 días: Régimen Fijo: ↑ 2 Unidades Régimen Ajustable: >180mg: ↑ 20% DTD mg: ↑ 10% DTD mg: ↑ 1 U <70mg: ↓ 20% DTD <40mg: ↓ 40% DTD Objetivo Glucosa pos-prandial <180 mg/dl Ajuste cada 3 días: Hiper: ↑ 2 Unidades o 10% <70mg:↓ 2 U o 10% <40mg: ↓ 4U o 20%  Diabetes Control and Complications Trial, National Glycohemoglobin Standardization Program

36 642 415 DM2: El FUTURO 54% Mundo Mundo Millones Millones Africa 140%
Middle East and North Africa % South East Asia 79% South and Central America 64% Western Pacific % Europe % North America and Caribbean %

37 Algunas Conclusiones El tratamiento efectivo de la DM requiere la combinación de múltiples fármacos Basado en las anormalidades fisiopatológicas y no solo en la reducción de la HA1c Debe ser iniciado en forma temprana, para evitar la progresión y complicaciones

38 Preguntas o Comentarios
Caspar David Friedrich Preguntas o Comentarios

39 ¡Muchas Gracias! Por su Atención y Tiempo …
Aféresis plaquetaria pesos Por su Atención y Tiempo … ¡Muchas Gracias!