Ponente: dra. M Jesús Pla

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1 Ponente: dra. M Jesús Pla
FACTORES DE RIESGO DE LINFEDEMA EN CANCER DE MAMA EN FUNCION DEL TRATAMIENTO AXILAR. RESULTADOS PRELIMINARES Ponente: dra. M Jesús Pla Evelyn Alba villamizar, Amparo García-Tejedor M Eulalia Fernández-Montolí Jordi Ponce. 33 Reunión Nacional de Ginecología Oncológica y Patología mamaria de la S.E.G.O. San Sebastián. 3-5 de noviembre de 2016

2 INTRODUCCIÓN FACTORES DE RIESGO DE LINFEDEMA EN CANCER DE MAMA EN FUNCION DEL TRATAMIENTO AXILAR. RESULTADOS PRELIMINARES LINFEDEMA: Colección intersticial de líquido de los vasos linfáticos, fibrosis de la dermis, de los linfáticos dérmicos y del tejido celular subcutáneo Consecuencias: Infección, alteración de la calidad de vida… Factores de riesgo Tasa de linfedema: Variable, 5% -60 % Linfadenectomía + RDT Linfadenectomía axilar Número de ganglios extraídos Mastectomía RDT IMC Ganglios metastásicos, QMT HTA Enf en estadio avanzado Infección posoperatoria Tto en el lado dominante 1.7 millones de casos en 2012 Cirugía y Radioterapia Incremento de la supervivencia Efectos adversos Tiempo IZQUIERDA: El cáncer de mama representa el 25% de todos lo canceres en mujeres La cirugía y la RDT continúan siendo los pilares básicos de tratamiento en la mayoría de las pacientes Y junto a los tratamientos sistémicos han incrementado la supervivencia global, hasta el 85-90% en países desarrollados. A medida que aumenta la supervivencia, incrementa el riesgo de morbilidad a largo plazo como consecuencia de los tratamientos empleados Entre los afectos adversos se puede incluir alteración del rango de movimiento, fenómenos sensoriales ( dolor, limitación de la fuerza, y del rango de movimiento) y aparición de linfedema Estos síntomas surgen con el tiempo, por lo tanto los supervivientes, presentan un riesgo de por vida de desarrollarlos./ DERECHA: El linfedema se define como la colección intersticial de líquido procedentes de los vasos linfáticos, debido a una obstrucción, produciendo fibrosis de la dermis y por lo tanto obliteración de los vasos linfáticos dérmicos y del tejido celular subcutáneo, con mayor acumulación de linfa Sus consecuencias van desde procesos infecciosos, hasta linfangiosarcoma, reducción de la calidad de vida, incluyendo aspectos de bienestar emocional, funcional, físico y social Los posibles factores de riesgo asociados con el linfedema con fuerte evidencia son: LA, Nº de ganglios extraídos, mastectomía, RDT e IMC elevado esto no lo diría sólo mostraría los otros fc menos relaionados : (evidencia moderada: mayor número de ganglios metastásicos, QMT y no realización de act física regular, y con evidencia débil o inconclusa: presencia de comorbilidades asociadas, HTA, enf estadio avanzado, infección postoperatoria y tto en el lado dominante La estimación de la tasa de linfedema disminuye a la vez que los tratamientos son más conservadores, y varía significativamente desde menos del 5% en tumorectomía hasta más del 60% cuando los ttos incluyen LA y RDT.

3 PROPÓSITO HIPÓTESIS OBJETIVOS
FACTORES DE RIESGO DE LINFEDEMA EN CANCER DE MAMA EN FUNCION DEL TRATAMIENTO AXILAR. RESULTADOS PRELIMINARES PROPÓSITO Evaluar la influencia de los diferentes tratamientos axilares (cirugía y radioterapia) en la aparición de linfedema HIPÓTESIS La radioterapia axilar en pacientes sometidas a linfadenectomía por cáncer de mama incrementa más de 10 veces el riesgo de aparición de linfedema. OBJETIVOS Principal: Identificar los factores de riesgo asociados a linfedema en pacientes afectas de cáncer de mama y evaluar su impacto. Objetivos secundarios: 1.Determinar la incidencia de linfedema en función del tipo de tratamiento axilar realizado 2.Evaluar otras complicaciones asociadas con el tipo de tratamiento axilar 3.Determinar qué grupo de pacientes requieren un mayor control postoperatorio especializado de rehabilitación Anteriormente el número de ganglios extraídos durante la LA era en promedio 38 ganglios ya que incluía el nivel III de Berg. Actualmente el promedio es menor (11-15 ganglios). Por lo que teóricamente esta minimización de la cirugía axilar debería reducir las complicaciones posoperatorias y la morbilidad a largo plazo. El propósito de este estudio es evaluar la influencia de los diferentes tratamientos axilares (cirugía y radioterapia) en la aparición de linfedema

4 Variable principal: Linfedema
FACTORES DE RIESGO DE LINFEDEMA EN CANCER DE MAMA EN FUNCION DEL TRATAMIENTO AXILAR. RESULTADOS PRELIMINARES METODOLOGÍA 106 pacientes Visita de Enfermería en la UFM 1mes post-IQ RHB (IMC, BA, EA, ØEESS) Control a los 6,12,18,24 y 36 meses Si se detecta alteración se indica RHB Estudio prospectivo observacional 106 pacientes- Agosto 13-abril 16 Criterios de Inclusión y Exclusión Signo de Stemmer Variable principal: Linfedema -Carcinoma de mama estadios 0 hasta III -Cirugía axilar (BSGC o linfadenectomía axilar). -Consentimiento informado del paciente Estadio IV Ningún tipo de cirugía sobre la axila. Mastectomía con reconstrucción inmediata Recurrencia/recidiva Bilateralidad > 2 cm o > 5% de diferencia Estudio prospectivo observacional de cohortes, abierto, no enmascarado, unicéntrico y multidisciplinar, desarrollado en el hospital de Bellvitge. La inclusión de pacientes se ha realizado desde Agosto 2013, la recogida de datos se estima finalizar en abril 2021, para incluir un periodo mínimo de seguimiento de 5 años. Se decide realizar un análisis intermedio en abril 2016 para evaluar resultados preliminares. 106 pacientes, agrupadas en 4 cohortes en función del tipo de tratamiento axilar. La variable principal es el linfedema, para su diagnostico se realizaron las medidas de la circunferencia del brazo sano y afecto en centímetros en 6 zonas, considerando linfedema la diferencia mayor o igual a 2 cm. O diferencia de volumen mayor a 5% entre las 2 extremidades, junto con signo de Stemmer positivo, que consiste en la imposibilidad de pinzar la piel del dorso del dedo de la mano. 4 cohortes BSGC BSGC+ RDT LA LA + RDT

5 CARACTERÍSTICAS DEL TUMOR Y TTO ADYUVANTE
FACTORES DE RIESGO DE LINFEDEMA EN CANCER DE MAMA EN FUNCION DEL TRATAMIENTO AXILAR. RESULTADOS PRELIMINARES Resultados Seguimiento 12 meses (1-29m) Edad 57 años (DS 9,8) CARACTERÍSTICAS DEL TUMOR Y TTO ADYUVANTE CARACTERÍSTICAS GENERALES BSGC: 61 BSGC + RDT: 5 LA: 17 LA+RDT: 23 VARIABLES N % Menopausia No 31 29.2 Si 74 69.8 No procede (♂) 1 0.9 Sexo Femenino 105 99.1 Masculino Neoadyuvancia 73 68.9 33 31.1 Tipo de IQx Tumorectomía 62 58.5 Oncoplastia 38 35.8 Mastectomía 6 5.7 Abordaje axilar BSGC 66 62.3 LA I-II 36 34 LA I-II-III 4 3.8 Complicación axilar 96 90.6 10 9.4 VARIABLES frecuencia % Clasificación histológica CDI 87 82.1 In situ 5 4.7 CLI 8 7.5 otros 6 5.7 Subtipo intrínseco Luminal A-like 76 72.4 Luminal B-like 13 12.4 Basal-like 12 11.4 HER2/RH- 4 3.8 pT Is 1 61 57.5 2 35 33 3 1.9 pN 57 53.8 11.3 QMT adyuvante 48 45.3 HT adyuvante RDT axilar 28 26.4 -La mediana de seguimiento fue de 12 meses, y la media de edad fue de 57 a -Los 106 participantes se agruparon en 4 cohortes que quedaron conformadas de la siguiente manera: BSGC 61 BSGC + RDT 5 LA 17 LA+RDT 23. - En este gráfico observamos que el grupo que tiene mayor complicaciones es el de la LA+RDT

6 LINFADENECTOMÍA AXILAR
FACTORES DE RIESGO DE LINFEDEMA EN CANCER DE MAMA EN FUNCION DEL TRATAMIENTO AXILAR. RESULTADOS PRELIMINARES Resultados Análisis Multivariante Factores De Riesgo De Linfedema. Análisis Univariante VARIABLES LINFEDEMA NO N=99 (93.4%) SI N=7 (6.6%) p EDAD MEDIANA (mín-máx) 58 (35-81) 61 (47-84) 0.372 N (%) COINCIDE LADO T/DOM No Si 52 (94.5) 47 (92.2) 3 (5.5) 4 (7.8) 0.709 NEOADYUVANCIA 68 (68.7) 31 (31.3) 5 (71.4) 2 (28.6) 1 TIPO DE IQ Tumorectomía Oncoplastia Mastectomía 60 (60.6) 35 (35.4) 4 (4) 3 (42.9) .017 ABORDAJE AXILAR BSGC LA 65 (98.5) 34 (85) 1 (1.5) 6 (15) .011 COMPLICACIÓN POSTQUIRÚRGICA AXILAR 89 (89.9) ) 7 (100) 0 (0) VARIABLES LINFEDEMA NO N=99 (93.4%) SI N=7 (6.6%) p Invasión Lv No Si 86 (86.9) 13 (13.1) 4 (57.1) 3 (42.9) .068 PN 1 2 3 56 (56.6) 32 (32.3) 9 (9.1) 2 (2) 1 (14.3) 0 (0) .016 Ganglios extraidos menos de 10 entre 11 y 20 más de 20 68 (68.7) 27 (27.3) 4 (4) 2 (28.6) .006 QMT ADYUVANTE 54 (54.5) 45 (45.5) RDT AXILAR 77 (77.8) 22 (22.2) 6 (85.7) .001 TTO AXILAR BSGC sin RDT BSGC con RDT LA sin RDT LA con RDT 60 (98.4) 5 (100) 17 (100) 17 (73.9) 1 (1.6) 6 (26.1) Fc de riesgo Odds Ratio 95% IC P valor RDT AXILAR 18,076 (1,103 – 322,686) 0,049 LINFADENECTOMÍA AXILAR 1,596 (0,096 – 26,604) 0,745 En el análisis univariante, los posibles factores de risgo implicados en la presencia de linfedema, se evidencia asociación estadísticamente significativa con: la mayor complejidad de la intervención quirúrgica en mama (oncoplastia),linfadenectomía axilar, mayor nivel de afectación axilar, mayor numero de ganglios extraídos. sin embargo en el análisis multivariante el único factor de riesgo independiente significativo fue la radioterapia axilar.

7 Discusión Conclusiones
FACTORES DE RIESGO DE LINFEDEMA EN CANCER DE MAMA EN FUNCION DEL TRATAMIENTO AXILAR. RESULTADOS PRELIMINARES Discusión Conclusiones Otros estudios Nuestro estudio Posible Explicación Incidencia de linfedema DiSipio et al. 16,6% Baja incidencia 7,7% No disección de nivel III de Berg, corto tiempo de seguimiento Factores de riesgo RDT AMAROS 23% en LA y 11% en RDT LA+RDT mayor Linfedema y complicaciones La complicaciones se correlacionan con el tto. más radical Factor de riesgo Linfadenectomía Soares et al. 3,5% presentó linfedema No hubo linfedema en este grupo Menor número de ganglios extraídos Lindefema en BSGC Golshan et al, 2,6% Lucci et al, 2% Ozcinar et al 8% 1,6% Grupo mejor pronóstico pero no exento de complicaciones Tipo de cirugía Mastectomía aumenta el riesgo Oncoplastia Bajo número de pacientes con mastectomía • La radioterapia axilar en pacientes sometidas a linfadenectomía por cáncer de mama incrementa 18 veces el riesgo de aparición de linfedema. • La incidencia de linfedema fue de 7.7% y se distribuyó de acuerdo al tipo de tratamiento axilar realizado en 1.6% en el grupo de BSGC sin RDT y 26.1% en el grupo de LA+RDT • Las pacientes a las que se les realiza Linfadenectomía axilar + radioterapia de cadenas axilares, constituyen el grupo de mayor riesgo de presentar complicaciones. -En cuanto a la incidencia de linfedema: varía ampliamente, posiblemente debido a los diferentes métodos de medición. Di Sipio en una revisión sistemática de 30 estudios, muestra incidencia de 16,6%. La incidencia de 7,7%, es inferior a la reportada. Posible explicación es que no se realia de forma sistemática el nivel III. Y el corto tiempo de seguimiento Fc de riesgo RDT :en el estudio AMAROS, el linfedema estuvo presente en 23% de las LA y 11% en RDT axilar. En nuestro trabajo, la LA+RDT fue el grupo que presento mayor linfedema y complicaciones. Fc de riesgo LA: Soarez. En un estudio de 200 pacientes a las que se les realizo LA, a los 3 años de seguimiento, sólo 3,5% de las pacientes presentaron linfedema. En nuestro investigación no se ha presentado linfedema en este grupo. Linfedema en BSGC: incidencia desde un 2 a 8%, en el estudio 1,6%. Es el grupo de mejor pronóstico, pero no está exento de complicaciones. En cuanto al tipo de cirugía: es conocido que la mastectomía aumenta el riesgo de linfedema, en este estudio ´la oncoplastia estuvo más relacionada con la aparición de linfedema (aunque sólo 7,9% de las pacientes tratadas con oncoplastia presentaron linfedema). Hay que tener en cuenta que le bajo numero de pacientes sometidas a mastectomía sin reconstrucción inmediata en esta muestra impide realizar un correcto análisis estadístico. Conclusiones.

8 Limitaciones y Recomendaciones
FACTORES DE RIESGO DE LINFEDEMA EN CANCER DE MAMA EN FUNCION DEL TRATAMIENTO AXILAR. RESULTADOS PRELIMINARES Limitaciones y Recomendaciones Escasos eventos de Linfedema Distribución asimétrica de las diferentes cohortes Dificultad para identificar Factores de Riesgo Aumentar el número de pacientes incluidos en cada grupo, hasta obtener una muestra representativa La mayor potencia de este estudio es su diseño prospectivo observacional, unicéntrico que incluye más de pacientes, y aunque el seguimiento todavía es corto (12 meses), todas las pacientes han sido monitorizadas de manera regular y evaluadas por el servicio de RHB, de manera objetivable y reproducible. Las limitaciones: han sido los escasos eventos de linfedema, asi como la distribución asimétrica de las diferentes cohortes, siendo necesario aumentar el número e pacientes incluidas en cada grupo, hasta obtener una muestra representativa que permita una estandarización de los resultados. GRACIAS!