LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

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1 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
IP Lizbeth Cabrera Suárez

2 Líquidos y electrolitos
Importante en el paciente quirúrgico ya que… Se observan cambios en el volumen de los líquidos y en la composición electrolítica en el preoperatorio, durante la intervención y después de ésta. También como respuesta a traumatismo y sepsis. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

3 Introducción Agua corporal total (ACT) 50-60%.
Varía según la edad, sexo y masa muscular de cada paciente. Tejidos magros como músculo y órganos sólidos contienen más agua que la grasa y el hueso. Recién Nacido 80% es agua Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

4 Líquidos y electrolitos
ACT: Intracelular: 30-40% Extracelular: 20% Intersticial: 15% Intravascular: 5% ACT hombres: (peso kg)(0.6) ACT mujeres: (peso kg)(0.5) Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

5 Líquidos y electrolitos
El líquido extracelular está equilibrado entre el catión principal Na+ y los aniones Cl¯ y HCO3¯. El líquido intracelular está equilibrado entre los cationes K+ y Mg++, y los aniones fosfato y proteínas. P- fosfato Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

6 Líquidos y electrolitos
El equilibrio se obtiene cuando el agua atraviesa la membrana celular (ósmosis). Determinado por la concentración de solutos en cada lado de la membrana, a fin de lograr el equilibrio osmótico. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill. Ayus J. Agua, electrolitos y equilibrio ácido – base. 1ra edición, Argentina: Panamericana.

7 K + 150 HPO 4 150 so 4 Na + 144 Na + 142 HCO HCO HCO K + 4 K + 4
Composición Química 200 meq/L 200 meq/L 154 meq/L 154 meq/L 153 meq/L 153 meq/L Cationes Aniones Cationes Aniones Cationes Aniones K HPO 4 150 so 4 Na Cl- 114 Na Cl- 103 HCO 27 HCO 30 3 3 HCO 10 3 K + 4 K + 4 Mg Ca++ 5 Ca++ 3 Mg++ 3 Proteínas 40 Mg++ 2 Na Proteínas 16 Proteínas 1 Plasma Líquido Intersticial Líquido Intracelular

8 Líquidos y electrolitos
La osmolaridad del plasma está determinada por las concentraciones de sodio, potasio, glucosa y nitrógeno ureico. 2(Na+ + K+) + glucosa/18 + BUN/2.8 = 300mOsm ± 10 Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

9 Intercambio normal de líquidos y electrolitos
Orina: ml Heces: 250ml Insensibles: 600ml Ingresos de líquidos: 2000ml Líquidos % Sólidos % Insensibles: respiración, sudoración

10 Control del volumen Medido por: Osmorreceptores.
Sistema yuxtaglomerular. Barorreceptores. Cayado aórtico. Senos carotídeos. Osmorreceptores: detectan variaciones pequeñas en la osmolaridad a través de cambios en la sed y en la diuresis. Cuando aumenta la osmolaridad del plasma estimula la sed y se incrementa el consumo de agua, además se estimula hipotálamo para que secrete vasopresina para aumentar la resorción de agua. Barorreceptores: presión y volumenn circulante. Respuestas tanto neurales como hormonales (renina-angiotensina-aldosterona) Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill. Bourque C, Olier S. osmoreceptors in the central nervous system. Annu Rev physiol. 1997; 59: 601. Stauss H. baroreceptor reflex function. Am J Physiol Regul integr comp Physiol. 2002; 283: R284.

11 Alteraciones en el equilibrio de los líquidos
Hipervolemia Hipovolemia La alteración más común de los líquidos en pacientes quirúrgicos es el déficit de volumen extracelular y puede ser agudo o crónico. Más comunes las pérdidas gastrointestinales. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

12 Composición de las secreciones gastrointestinales
Tipo de secreción Volumen (mL/24h) Na (mEq/L) K Cl HCO3 - Estómago 1000 – 2000 60 – 90 10 – 30 100 – 130 I. Delgado 2000 – 3000 120 – 140 5 – 10 90 – 120 30 – 40 Colon 60 30 40 Páncreas 600 – 800 135 – 145 70 – 90 95 – 115 Bilis 300 – 800 90 – 110 Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

13 ICC o cirrosis tbn Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

14 Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill. American College of Surgeons. ATLS, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 6ta ed. Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Chicago

15 Tratamiento Hipervolemia 1.- Restricción hídrica. 2.- Diuréticos.
Hipovolemia 1.- Desaparición signos. 2.- Estabilización TA y FC. 3.- Orina ml/h. ml sol. isotónica rápida. Se puede iniciar con furosemida Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

16 Tratamiento: hipovolemia
ACT: agua corporal total Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

17 Cristaloides G: glucosa

18 Cambios de la concentración
Na+: Los cambios de sodio son inversamente proporcionales al ACT, por consiguiente las anormalidades en ésta se reflejan como anomalías en el Na+. Hiponatremia <135mEq/L Hipernatremia >145mEq/L ACT: agua corporal total Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

19 Hiponatremia La concentración del Na+ disminuye cuando hay un exceso de agua extracelular en relación con este ion. El volumen extracelular puede ser alto, normal o bajo. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

20 Hiponatremia con volumen alto
La hiponatremia dilucional suele resultar de un exceso de agua extracelular y por lo tanto se acompaña de un volumen extracelular alto. Causas: aumento en el consumo, secreción inapropiada de la hormona antidiurética, fármacos (antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, IECA) Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

21 Hiponatremia con volumen alto
En casi todos los enfermos con hiponatremia, la concentración de Na+ disminuye como consecuencia del agotamiento o la dilución del mismo. Los signos físicos de sobrecarga de volumen son inexistentes mientras que la valoración de laboratorio revela hemodilución. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill. Miller H. Syndromes of excess antidiuretic hormone release. Crit care clin. 2001; 17:11.

22 Hiponatremia con volumen bajo
Resulta de un menor consumo de Na+ o de un aumento de la pérdida de líquidos que contienen Na+. hiponatremia por agotamiento + déficit de volumen extracelular Causas: disminución consumo, pérdidas gastrointestinales, pérdidas renales (diuréticos, enfermedad renal 1ia) Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

23 Hiponatremia con volumen normal
También es posible observar hiponatremia cuando hay un exceso de soluto en relación con el agua libre, como con la hiperglucemia sin tratamiento o al administrar manitol. La glucosa ejerce una fuerza osmótica en el compartimiento extracelular y origina un desplazamiento del agua desde el espacio intracelular hasta el extracelular y luego hiponatremia dilucional. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

24 Hiponatremia con volumen normal
Cuando se valora la hiponatremia en presencia de hiperglucemia, es necesario calcular la concentración corregida de Na+: Por cada 100mg/dl de incremento de la glucosa en plasma arriba del valor normal debe disminuir el Na+ en plasma 1.6mEq/L Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

25 Pseudohiponatremia Debida a aumentos extremos de lípidos y proteínas en plasma, ya que no existe una disminución verdadera de Na+ extracelular en relación con el agua. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

26 Hiponatremia Los signos y síntomas de la hiponatremia dependen del grado de ésta última y de la rapidez con la que ocurrió. Hiponatremia leve: 130 a 135 mEq/L Hiponatremia moderada: 120 a 130 mEq/L Hiponatremia severa: < 120 mEq/L Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

27 Hiponatremia A fin de ayudar a diferenciar el origen de la hiponatremia, es necesario llevar a cabo: Revisión sistemática de las causas de la misma. Verificar si existen factores hiperosmolares (hiperglucemia o manitol) 0 pseudohiponatremia. Pérdidas extrarrenales: concentración urinaria de Na+ <20mEq/L. Pérdidas de origen renal: valor urinario de Na+ >20mEq/L. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

28 Tratamiento 1.-Restricción del agua libre.
2.-Síntomas neurológicos: solución salina normal al 3% para incrementar no más de 1mEq/L/h hasta que el Na+ sea de 130mEq/L, o mejoren síntomas. NO aumentar Na+ >12mEq/L en 24 hrs (no más de 0.5 mEq/L) Mielino-lisis pontina y extra-pontina, convulsiones, debilidad/paresias, hipervolemia, muerte. Solución hipertónica Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill. Laureno R, Karp B. Myelinolysis after correction of hyponatremia. Ann Med. 126:

29 Hipernatremia Resulta de una pérdida de agua libre o por un aumento del Na+ mayor que el del agua. Puede haber volumen extracelular alto, normal o bajo. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

30 Hipernatremia con volumen alto
Suele deberse a la administración yatrógena de líquidos que contienen Na+ o por un exceso de mineralocorticoides. Causas: administración yatrógena de Na+, aldosteronismo, enfermedad de Cushing, hiperplasia suprarrenal congénita. Las características son Na+ en orina >20mEq/L y osmolaridad urinaria >300mosm/L. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

31 Hipernatremia con volumen normal
Causas de pérdidas extrarrenales de agua: piel, gastrointestinal. Causas de pérdidas renales de agua: enfermedad renal, diuréticos, diabetes insípida. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

32 Hipernatremia con volumen bajo
Causas renales: enfermedad renal tubular, diuréticos osmóticos, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal. La concentración urinaria de Na+ es <20mEq/L y la osmolaridad de la orina es < mosm/L. Causas no renales: piel y gastrointestinal. La concentración urinaria de Na+ <15mEq/L y la osmolaridad de la orina es >400mosm/L. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

33 Hipernatremia La hipernatremia sintomática sólo se presenta en pacientes con deterioro de la sed o acceso restringido a líquidos. Los síntomas se presentan hasta que la concentración sérica de Na+ excede los 160mEq/L. Alta morbilidad y mortalidad. Hipernatremia leve: 146 a 159 mEq/L Hipernatremia severa: > 160 mEq/L Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

34 Hipernatremia (>145mEq/L)
SNC: coma A veces están presentes los signos clásicos de hipernatremia hipovolémica: taquicardia, ortostasis e hipotensión, mucosas secas y viscosas. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

35 Déficit de H2O (L)= (Na+ sérico- 140) /140 x ACT
Tratamiento 1.- Corregir el déficit de agua: solución salina normal. 2.- Cuando se logra volumen adecuado: dextrosa al 5%, dextrosa al 5% en ¼ de salina normal (líquidos hipotónicos). Fórmula para estimar cantidad de agua necesaria para corregir hipernatremia: Déficit de H2O (L)= (Na+ sérico- 140) /140 x ACT H2O corporal total: ACT 50% hombres 40% mujeres Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

36 Tratamiento Ajustar ritmo de administración del líquido a fin de disminuir el Na+ a no >12 mEq/día (1mEq/h). En hipernatremia crónica la corrección es más lenta: 0.7mEq/L/h Edema cerebral y herniación. En la mayoría de los enfermos es aceptable restitución oral. Deben llevarse a cabo valoraciones neurológicas y de la concentración de Na+ Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

37 Cambios en la composición
K+: el consumo dietético promedio es de mEq/día. 2% de K+ en el compartimento extracelular: cantidad decisiva para funciones cardiaca y neuromuscular. Factores como estrés quirúrgico, lesiones, acidosis y catabolismo tisular, influyen en la distribución intracelular y extracelular del K+. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

38 Hiperkalemia > 5 mEq/L. Causas:
a) Incremento en el consumo: complementos de potasio, transfusiones sanguíneas, carga/destrucción endógenas (hemólisis, rabdomiólisis, lesión por aplastamiento, hemorragia gastrointestinal). Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill. Kapoor M, Chan G. Fluid and electrolyte abnormalities. Cri care Clin. 17: 571, 2001.

39 Hiperkalemia b) Incremento en la liberación: Acidosis, aumento rápido de la osmolaridad extracelular. c) Deterioro en la excreción: diuréticos que ahorran potasio, insuficiencia/falla renal. Hiperglucemia y manitol aumentan osmolaridad Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill. Adrogue H, Lederer E, Suki W, et al. Determinants of plasma potassium in diabetic ketoacidosis. Medicine. 65: 163, 1986.

40 Hiperkalemia (>4.5mEq/L)
Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill. Schaefer T. Disorders of Potassium. Merg Med Clin N Am. 2005; 23:

41 Tratamiento 1.- Suspender administración exógena.
2.- Kayexalte (poliestireno de sulfato de sodio): g en ml de sorbitol al 20% VO. 3.- Ampolleta de glucosa al 50% y 5-10 U de insulina regular IV. 4.- Ampolleta de bicarbonato IV. 5.- Gluconato de calcio para contrarresta efectos cardiacos. 6.- Diálisis peritoneal o hemodiálisis. Kayexalte para eliminar K+ Glu y HCO3- para cambiar IC el K+ Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

42 Hipokalemia < 3.5 mEq/L. Común en el paciente quirúrgico. Causas:
a) Consumo inadecuado: dieta, líquidos IV sin K+, NPT deficiente en K+. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

43 Hipokalemia b) Excreción excesiva de K+: hiperaldosteronismo, medicamentos. c) Pérdidas intestinales: pérdida directa de K+ por líquido gastrointestinal (diarrea). d) Pérdida renal. NPT: nutrición parenteral tota Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

44 Hipokalemia (<3.5mEq/L)
EKG: Ondas U Aplanamiento de la onda T Cambios en el segmento ST Arritmias Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

45 Tratamiento 1.- Restituir potasio.
Hipokalemia asintomática con tolerancia a nutrición entérica: KCL 40mEq. Asintomática sin tolerancia a nutrición entérica: KCL 20mEq IV cada 2 h, 2 dosis. Sintomático: KCL 20mEq IV cada hora, 4 dosis No > 40 mEq/L IV. Vigilancia ECG (arritmias). Cuidado en oliguria o deterioro de la función renal. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

46 Cambios en la composición
Mg++: 4to mineral más común del cuerpo. El consumo dietético normal es de 20 mEq (240mg) todos los días. Fundamentalmente en el compartimiento intracelular y en el extracelular 1/3 se encuentra unido a albúmina sérica. Cuidado con valores del Mg++ en plasma cuando existe hipoalbuminemia. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

47 Hipermagnesemia (>3mEq/L)
Causas: deterioro de la función renal, consumo excesivo en forma de NPT o de laxantes y antiácidos que contienen Mg++. Hipermagnesemia (>3mEq/L) Raro hiperMg++ Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

48 Tratamiento 1.- Suspender fuentes exógenas de Mg++.
2.- Reposición de volumen con Hartmann. 3.- Cloruro de calcio 5-10ml para contrarrestar efectos cardiovasculares. 4.- Si persisten valores elevados o síntomas: diálisis peritoneal o hemodiálisis. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

49 Hipomagnesemia Problema común en pacientes hospitalizados, en particular en la unidad de cuidados intensivos. Causas: consumo deficiente, incremento en la excreción renal, pérdidas gastrointestinales, malabsorción, cetoacidosis diabética. Hipomagnesemia puede producir también hipocalcemia y ocasionar hipokalemia persistente. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill. Wong E, Rude R, Singer F, et al. A high prevalence og hypomagnesemia and hypermagnesemia in hopsitalized patients. Am J clin Pathol. 79: 348, 1983.

50 Hipomagnesemia (< 1mEq/L)
EKG Intervalos QT y PR prolongados Depresión del segmento ST Aplanamiento o inversión de las ondas P Taquicardia helicoidal Arritmias Torsades de pointes Taquicardia helicoidal Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill. Palanca V, Quesada A, Trigo A et al. Tormenta arrítmica inducida por descargas del desfibrilador automático implantable en una taquicardia ventricular. Rev Esp Cardiol. 2006;59:

51 Tratamiento Hipomagnesemia asintomática y leve: se corrige por vía oral. Mg mEq/L: sulfato de Mg mEq/kg/día en 250ml de salina normal IV, 3 días. Mg++ <1mEq/L: sulfato de magnesio 1mEq/kg/día en 250ml de salina normal IV por 1 día, después 0.5mEq/kg/día por 2 días. Si hay acceso gástrico: leche de magnesia 15ml cada 24 h. Si hay sonda… Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

52 Cambios en la composición
En 3 formas: Unido a proteínas (40%) En complejo con fosfato y otros aniones (10%) Ionizado (50%) Esta última fracción es la que determina la estabilidad neuromuscular y es susceptible de valorarse directamente. la mayor parte del calcio en el cuerpo se encuentra en la matriz ósea. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

53 Hipercalcemia Hipercalcemia (>10.5mEq/L): Hiperparatiroidismo, Mets óseas (mama), mieloma múltiple EKG: Acortamiento del intervalo QT Intervalos PR y QRS prolongados Aumento del voltaje de QRS Aplanamiento y ensanchamiento de la onda T Bloqueo AV Anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, poliuria, polidipsia, debilidad, confusión, coma, hipertensión, arritmia, acidosis. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

54 Tratamiento Se requiere tratamiento cuando los valores >12mg/dl.
1.- Restituir déficit de volumen. 2.- Inducir diuresis rápida con solución salina normal. 3.- Fosfatos inorgánicos (riesgo tetania). 4.- Corticoesteroides (1-2 sem). 5.- Mitramicina (24-48hr). 6.- Calcitonina. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

55 Hipocalcemia Hipocalcemia (< 8.5mEq/L): Pancreatitis aguda, fascitis necrotizante, IRA, Fístula páncreas/ ID, Hipoparatiroidismo, anormalidades en Mg++. EKG: Intervalo QT prolongado Inversión de la onda T Bloqueos cardiacos Fibrilación ventricular Parestesia, hiperreflexia, Chvostek +, calambres, cólicos, tetania, convulsión, alargamiento QT, alcalosis. Fibrilación ventricular Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

56 Tratamiento Hipocalcemia asintomática: oral o IV.
Con acceso gástrico y tolerancia a nutrición entérica: carbonato de calcio 1250mg/5ml cada 6h. Sin acceso gástrico o sin tolerancia a nutrición entérica: gluconato de calcio 2g IV por 1 h. Revalorar concentración de Ca++ 3 días después. Corregir primero la hipomagnesemia. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

57 Cambios en la composición
Fósforo: principal anión divalente intracelular y abunda en células metabólicamente activas. Mantiene la generación de energía en forma de glucólisis o productos de fosfato con alto contenido de energía como ATP. Hiperfosfatemia: >4.5 mg/dl. Hipofosfatemia: <2.5 mg/dl. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

58 Hiperfosfatemia Causas: disminución en excreción urinaria (hipertiroidismo), incremento en el consumo o producción (rabdomiolisis, síndrome de lisis tumoral, hemólisis, sepsis, hipotermia grave e hipertermia maligna). Casi todos los casos se observan en pacientes con deterioro de la función renal. La mayoría asintomáticos, pero la hiperfosfatemia importante ocasiona complejos metastásicos de calcio y fósforo en tejidos blandos. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

59 Tratamiento 1.- Utilizar fijadores como sucralfato o antiácidos que contienen aluminio. 2.- Tabletas de acetato de calcio cuando hay hipocalcemia concurrente. 3.- Diálisis para pacientes con insuficiencia renal. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

60 Hipofosfatemia Causas: disminución del consumo (desnutrición, malabsorción gastrointestinal), desplazamiento intracelular de este elemento, incremento en la excreción. Por lo regular no se presentan manifestaciones clínicas hasta que la concentración disminuye de manera notable. Disfunción cardiaca o debilidad muscular. Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

61 Tratamiento Fosfato 1-2.5 mg/dl Neutra-Phos 2 paquetes cada 6h.
KPHO4 o NaPO4 0.15mmol/kg IV por 6h. <1mg/dl KPHO4 o NaPO mmol/kg por 6h. Si después de 4h <2.5 mg/dl iniciar Neutra-Phos o KPHO4 o NaPO4 0.15mmol/kg IV por 6h. Fosfato sódico Kozar R, Moore F. Cuidado de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico. En: Schwartz: Principios de Cirugía. Editor Brunicardi C , México: McGraw-Hill.

62 Gracias