Cáncer de mama in situ ALUMNO: Dr. Ángel Elizalde Méndez COORDINADOR

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1 Cáncer de mama in situ ALUMNO: Dr. Ángel Elizalde Méndez COORDINADOR
Dr. enrique bargalló rocha Marzo 2017

2 Temario Introducción Lesiones proliferativas Diagnostico Epidemiología
Factores de riesgo Clasificación Cuadro clínico Diagnostico Pronóstico Tratamiento seguimiento

3 Introducción Grupo heterogéneo de lesiones neoplásicas
Confinado ductos o lóbulos de la mama Difiere la histología y potencial biológico El objetivo del tratamiento es evitar en cáncer invasor Aumento de su diagnóstico por mastografía N.L.P. Barnes et al. / EJSO 40 (2014) 249e254

4 Lesiones proliferativas
Lesiones originadas en la unidad ducto lobulillar Distinta arquitectura e histología Hiperplasia ductal usual RR 1.5-2 Cicatriz Radial RR 1.5-2 Hiperplasia lobulillar atípica RR 4 a 5 Fibroadenoma RR 1.5-2 Papiloma Adenosis esclerosante RR 1.5-2 N.L.P. Barnes et al. / EJSO 40 (2014) 249e254

5 Lesiones proliferativas
Hiperplasia ductal usual Superposición de células Leve moderada y florida Núcleo varible en tamaño e hipercromatico 1-2 ductos distendidos Clona de células que envuelven a un ducto Asociada a lesion esclerosante, papilomatosis Hiperplasia ductal atípica Hallazgo incidental Asocia a otras lesiones Núcleo normo cromático alargado Microcalcificaciones Hiperplasia lobulillar atípica Breast Pathology 2014

6 Lesiones proliferativas
Lesión intraductal masa polipode Tallo fibrovascular, estrato mioepitelial Papiloma Zona central de colágena Acinos y distorsión arquitectural Zona periferica con lesiones proliferativas Cicatriz Radial Proceso extenso Una lesión circunscrita Múltiples acinos Adenosis esclerosante Breast Pathology | Proliferative and Preneoplastic Lesions of the Breast 2014

7 Poco común en menores de 30 años
Epidemiologia Invasor % In situ 15-20% CDIs 80-90% Clis 5-10% Enfermedad de Paget 0.5-1% en EUA Poco común en menores de 30 años CANCER STATISTICS: BREAST CANCER IN SITU CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS 2015; 65: 481–495

8 Epidemiología 2 fuentes de carcinoma in situ 2007 a 2011
De North American Association of Central Cancer Registries (NAACCR) Raza etnia Edad De todo EUA 90% CDis 7% Clis Pacientes excluidos con datos faltantes CANCER STATISTICS: BREAST CANCER IN SITU CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS 2015; 65: 481–495

9 Epidemiología Aumento de la incidencia 5.8 x 100 000 en 1970
Edad de presentación a los 40 años La recomendación de iniciar tamizaje CD is pico años CL is pico años CANCER STATISTICS: BREAST CANCER IN SITU CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS 2015; 65: 481–495

10 Epidemiología Incremento rápido en los 90
Meseta en en mujeres de años Incremento lento años y años de 1999 al 2011 CANCER STATISTICS: BREAST CANCER IN SITU CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS 2015; 65: 481–495

11 Epidemiología Mayor mastectomías en edades 20-39
Mayor cirugía conservadora en lobulillar CANCER STATISTICS: BREAST CANCER IN SITU CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS 2015; 65: 481–495

12 Epidemiología Conclusiones:
A pesar el conocimiento de biología y heterogeneidad clínica Aun hay incertidumbres en este tipo de pacientes Mejores terapias Mejor comunicación con la paciente CANCER STATISTICS: BREAST CANCER IN SITU CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS 2015; 65: 481–495

13 Epidemiología 2006 % Ca Mama C50 12.90 In situ de Mama D05 0.58
Hidalgo y Guerrero incidencia mas baja Aguascalientes y Jalisco 50.26 Campeche 119 /1000 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LOS TUMORES MALIGNOS EN MEXICO JUNIO 2011. CANCER DE MAMA INEGI 2014

14 Epidemiología Ca in situ solo 2.2% INCAN 2015

15 Histología Grupo heterogéneo de neoplasias caracterizado por la presencia de células epiteliales malignas que crecen dentro de los conductos de la glándula mamaria, sin rebasar la membrana basal OMS: Proliferación neoplásica que se desarrolla en el interior de los conductos con características citológicas y arquitecturales atípicas que, si se deja evolucionar, tiene tendencia a desarrollar clones invasivos. Ductal carcinoma in situ - update on risk assessment and management. Histopathology. 2016;68:96-109

16 Características microscópicas
Histología Características microscópicas 1 2 3 Glándulas / Papilas > 75% 10-75% < 10% Grado nuclear Bajo Indeterminado Alto Mitosis < 1 1-2 >2 Necrosis central 10-50% >50% Ductal carcinoma in situ - update on risk assessment and management. Histopathology. 2016;68:96-109

17 Histología Grado 1 4-7 puntos Bien diferenciado Grado 2 8-9 puntos
Intermedio Grado 3 10-12 puntos Poco diferenciado Ductal carcinoma in situ - update on risk assessment and management. Histopathology. 2016;68:96-109

18 Histología Grado Alteraciones cito esqueléticas Datos histopatológicos
Evolución Bajo grado Patrón simple de alteraciones genómicas Perdida de 16q Ganancias de 1q Núcleos pequeños grado 1 Ausencia de necrosis Receptores hormonales (+) Carcinoma invasor bien diferenciado 10-20 años Alto grado Patrón completo de alteraciones genómicas Perdidas 16q 11 q 14 q 8 p 13 q y 18 q Ganancia 1 q 17 q 8q 20 q y 5 p Amplificaciones 17 q12, 17q22-24 Grado nuclear alto Presencia de comedo –necrosis RH (neg) HER 2 (+) 2-5 años Carcinoma invasor poco diferenciado Ductal carcinoma in situ - update on risk assessment and management. Histopathology. 2016;68:96-109

19 Histología Comedo Sólido Micropapilar Cribiforme Papilar
38-70%, mayor invasión, necrosis, peor pronóstico Comedo 11-15%, prolifeación compacta, coexiste con comedo Sólido 11-14%, multicéntrico, calcificaciones Micropapilar 7-20%, necrosis infrecuente, RH + Cribiforme 6-24%, papilas verdaderas, dismorfismo Papilar Necrosis celular usualmente en forma de células apoptóticas Tipo no comedo WHO Classification of Tumours of the Breast, Fourth Edition

20 Histología Mutación 20% a carcinoma invasor Respuesta anormal
Factores de crecimiento Falla de la apoptosis P 53 Inestabilidad genética HER 2 Angiogénesis invasión WHO Classification of Tumours of the Breast, Fourth Edition

21 Factores de riesgo Factores similares a factores de riesgo de carcinoma invasor Historia familiar Obesidad Nuliparidad Mutaciones BRCA 1 y 2 Terapia de reemplazo hormonal Risk factors for young-onset invasive and in situ breast cancer. Cancer causes control Dec;26(12):  

22 Hiperplasia ductal usual
Factores de riesgo Hiperplasia ductal usual RR 1.5-2 Edad años 24.1% Historia familiar OR 1.6 Menopausia tardía 1.03% x año TRH RR Nulíparas RR Mutación BRCA 1 (3.7%) BRCA 2 (6.21%) Mamas densas RR 1.41 Obesidad 1.44 (IC ) Cicatriz Radial RR 1.5-2 Hiperplasia lobulillar atípica RR 4 a 5 Risk factors for young-onset invasive and in situ breast cancer. Cancer causes control Dec;26(12):  

23 Las variantes genéticas asociadas con el CI y CIS son similares
Factores de riesgo CaCu in situ lesión precursora de Ca invasor Historia familiar es uno de los factores mas importantes Metodología: Estudio de 39 polimorfismos CI: 10,645 CIS: 1317 85% CDIS 15% CLIS Controles: 14, 006 Las variantes genéticas asociadas con el CI y CIS son similares El conocer el locus específico del CIS puede mejorar la compresión del comportamiento invasor de cáncer de mama El objetivo: nucleótidos asociados a Ca in situ Comparar con Ca invasor con el fin de conocer si comparten perfil genético 5 asociados a CDIS CDKN2BAS-rs FGFR2-rs FGFR2-rs TNRC9-rs 5p12-rs p= 0.006 Campa et al. Breast Cancer Research (2015) 17:82. 

24 Factores de riesgo Por: Uso de hormonales Estado hormonal
Ingesta de alcohol Actividad física Lactancia Historia Familiar IMC Paridad Edad del primer parto Patología benigna de la mama Iniciado el y finalizado el Casos y Controles SEER (Surveillace, Epidemiology and End Results) 233 Ca in situ, 2057 Ca invasor y 2203 Controles (+ 3 años) Interrogadas PREMENOPAUSICAS a) Menor Riesgo: A mayor edad de menarca e IMC b) Mayor Riesgo: Historia familiar de patología mamaria benigna o maligna, mayor edad de primer parto POSTMENOPAUSICAS a) Mayor riesgo: enfermedad benigna de la mama, historia familiar, edad de menopausia, TRH (actual RR 1.65, antecedente RR 1.45, menos de 4 años de uso RR 1.13 y más de 4 años RR 2.0) Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2014; 31;5:57

25 Manifestaciones clínicas
Diagnóstico Clínico Auxiliares de Dx Historia clínica Imagen Manifestaciones clínicas Intervención 95 % asintomáticas 5-10% nódulo palpable Diagnosis of Diseases of the Breast. Saunders. New York: )

26 Diagnóstico Biopsia con aguja Biopsia excisional
Historia y examen físico Mastografía bilateral Revisión patología CL is Biopsia quirúrgica NCCN version

27 Diagnóstico Historia y examen físico Mastografía bilateral
Revisión patología Determinación de IHQ Consejo genético en caso de alto riesgo RM de mama CD is NCCN version

28 Diagnóstico El 90 % con micro calcificaciones
11% aumento de la densidad 13% se presentaran ambas Nódulo solo el 10% El 90 % con micro calcificaciones Calcificaciones lineales, segmentarias y finas granulares 6-23% mamas densas no visibles 20% serán diagnosticados por escrutinio Tomo síntesis no aumentara Mastografía Impact of the Introduction of Digital Mammography in an Organized Screening Program on the Recall andDetection Rate. J Digit Imaging. 2015

29 Diagnóstico CDis en mamas densas
CDis no asociado a micro calcificaciones Menores de 35 años Implantes mamarios Embarazo Caracterización de la lesión Ultrasonido J Digit Imaging. 2015

30 Diagnóstico Objetivo: establecer las características clínico patológicas Resultados clínicos Pacientes asintomáticas y sintomáticas Análisis de datos histopatológicos Perfil inmuno histoquímica Recurrencia local y a distancia Supervivencia global y periodo libre de enfermedad Breast Cancer Res Treat (2015) 152:293–304

31 Diagnóstico Breast Cancer Res Treat (2015) 152:293–304

32 Diagnóstico Breast Cancer Res Treat (2015) 152:293–304

33 Diagnóstico Conclusiones
Asintomáticas, lesiones pequeñas menor grado nuclear, RE positivos En sintomáticas el triple negativo y HER 2 positivo Asintomáticas mejor SG y mejor PLE Breast Cancer Res Treat (2015) 152:293–304

34 Diagnóstico Objetivo: características clínico patológicas preoperatorias predicen la invasión linfática y RE si difieren en ambos grupos Métodos En 1 centro Datos: edad, modo de presentación, presentación radiológica y clínica Resultado final de patología tamaño, grado, IHQ Micro invasión de menos de 1 mm N.L.P. Barnes et al. / EJSO 40 (2014) 249e254

35 Diagnóstico N.L.P. Barnes et al. / EJSO 40 (2014) 249e254

36 Diagnóstico N.L.P. Barnes et al. / EJSO 40 (2014) 249e254

37 Diagnóstico Conclusiones La sintomatología es mas común
Síntomas como descarga, lesión palpable, cambios en pezón 43% foco invasor en sintomáticas Tumor de mayor tamaño, RE neg invasión linfática N.L.P. Barnes et al. / EJSO 40 (2014) 249e254

38 Diagnóstico 161 (44.5%) Dx posoperatorio CDis puro
201 (55.5%) CD componente invasor Objetivo: evaluar el valor diagnóstico adicional de RM en Dx preoperatorio en CA is Una institución 3499 pacientes 362 pacientes con Ca is Mastografia + US Mastografia + US + RM Clinical Breast Cancer 22 December 2016

39 Diagnóstico Clinical Breast Cancer 22 December 2016

40 Diagnóstico Conclusiones
La RM provee una mejor exactitud en diagnóstico preoperatorio Predicción de tamaño tumoral Correlacionar con grado nuclear Mejor planeación de la cirugía Clinical Breast Cancer 22 December 2016

41 Diagnóstico Uso de resonancia Especificidad : 72-84%
Falsos negativos: 21% Altos costos, sobre diagnóstico Evalúa multicentricidad y multifocalidad Enfermedad contralateral Clinical Breast Cancer 22 December 2016

42 Diagnóstico BAAF: No indicada
No se puede determinar si la lesión es invasora o in situ S 34.% E 47.6% Biopsias TRUCUT: S: 55-95% E: >90% Distingue entre CI o CIS Estereotaxia, USG Realizar estudios de IHQ 10 – 20 % de los casos asociada a CI Inadecuada 0-20% American Journal of Roentgenology. 2010; 195:

43 Diagnóstico Estereotaxia: S 97% E 100% Lesiones no palpables
Anormalidades mastográficas No observadas por US ABIERTA: Escisión completa con márgenes adecuados: 1 cm Lesiones altamente sospechosas con micro calcificaciones o no palpables Control mastográfico para asegurar escisión completa S: 97% Biopsias American Journal of Roentgenology. 2010; 195:

44 Objetivo: combinación de información preoperatoria
Diagnóstico Metodología Retrospectivo Biopsia con CD is puro Escisión local Mastografía inicial Método de toma de biopsia Biopsia por dos patólogos Objetivo: combinación de información preoperatoria Beneficiados de Gc S.C. Doebar et al. / The Breast 27 (2016) 15e21

45 Diagnostico Conclusiones
Los factores asociados ayudan a saber quienes serán sobre estadificados Realizar la biopsia de ganglio centinela en los de mayor riesgo Pacientes de bajo riesgo evitar hacer ganglio centinela. S.C. Doebar et al. / The Breast 27 (2016) 15e21

46 Factores pronósticos Márgenes IHQ Multifocalidad Tamaño tumoral
Grado nuclear Edad S.C. Doebar et al. / The Breast 27 (2016) 15e21

47 Comparar CD is vs Invasor
Factores pronósticos Comparar CD is vs Invasor Diferencias en parámetros moleculares valor pronostico de los parámetros moleculares 145 pacientes RH Geburtshilfe Frauenheilkd Nov; 74(11): 1016–1022.

48 Factores pronósticos Geburtshilfe Frauenheilkd Nov; 74(11): 1016–1022.

49 Factores pronósticos Geburtshilfe Frauenheilkd Nov; 74(11): 1016–1022.

50 Factores pronósticos Geburtshilfe Frauenheilkd Nov; 74(11): 1016–1022.

51 Factores pronósticos Geburtshilfe Frauenheilkd Nov; 74(11): 1016–1022.

52 Factores pronósticos Conclusiones :
Algunas pacientes son sub tratadas por la falta de predictores La combinación de características clínicas y moleculares ayudan a establecer dichos modelos El sub tipo luminal aparenta tener mejor pronostico lo cual es validado en otros estudios Geburtshilfe Frauenheilkd Nov; 74(11): 1016–1022.

53 Factores pronósticos St Gallen Luminal A Luminal B HER2 Negativo
Edad: Menores de 40 años RL 10.1% márgenes positivos : 37% riesgo de recurrencia local Luminal A Luminal B HER2 Negativo HER2 Positivo HER2 Sobre expresado Triple negativo Geburtshilfe Frauenheilkd Nov; 74(11): 1016–1022.

54 Factores pronósticos Objetivo: Confirmar los fenotipos moleculares
Predecir la recurrencia N: 314 pacientes CDIS Edad media: 57.7 años 64,3% alto grado 70,7% RE (+) Diámetro medio: 24 mm Annals of Oncology 26: 1019–1025, 2015

55 Factores pronósticos Conclusiones
El 83% presentan el mismo fenotipo molecular en la enf recurrente El fenotipo molecular útil para identificar pacientes con riesgo alto de recurrencia N.L.P. Barnes et al. / EJSO 40 (2014) 249e254

56 Factores pronósticos HER2 positivo en el ca ductal in situ se asocia con un mayor riesgo de recurrencia de CA de mama invasor N.L.P. Barnes et al. / EJSO 40 (2014) 249e254

57 Factores pronósticos Índice de van nuys Bajo 4-6 Mediano 7-9 alto
10-12 S.C. Doebar et al. / The Breast 27 (2016) 15e21

58 Pronostico Objetivo: determinar si Oncotype DX provee información adicional a características clínicas y patológicas Metodología : pacientes tratadas con escisión local sin RT. Diseño de modelo de riesgo. 7 genes y 5 de referencia 327 pacientes J Nati Cancer lnst;2013;105:

59 Pronostico Conclusiones 50% reducción si se da Rt
29.4% si se da tamoxifeno Solo a un tipo de población Similares características moleculares Mas estudios necesarios Una nueva herramienta para estimar el riesgo de recurrencia 327 pacientes J Nati Cancer lnst;2013;105:

60 Tratamiento Cirugía Cirugía conservadora Mastectomía Disección axilar
Radioterapia Hormonoterapia N.L.P. Barnes et al. / EJSO 40 (2014) 249e254

61 Tratamiento Lumpectomia sin cirugía linfática + RT (categoría 1)
Mastectomía total con o sin GC +/- reconstrucción Lumpectomia sin cirugía linfática sin Rt (2B) CD is Lee RJ. Int J Surg Oncol. 2012;2012:123549

62 Tratamiento Cirugía conservadora Objetivo:
Remover área sospechosa o confirmada de malignidad Mínima deformidad cosmética Lesión limitada a un cuadrante Relación mama tumor Efecto cosmético aceptable Lograr márgenes negativos Lee RJ. Int J Surg Oncol. 2012;2012:123549

63 Tratamiento 1976-1984 2163 pacientes Tumores menores de 4 cm
Mastectomía Lumpectomia Lumpectomia + RT Márgenes negativos Resultado cosmético aceptable Niveles I y II RT 50 Gy + Boost Lumpectomia con o sin RT si era igual de efectiva que mastectomía N Engl J Med, Vol. 347, No. 16, October 17, 2002

64 Tratamiento N Engl J Med, Vol. 347, No. 16, October 17, 2002

65 Tratamiento N Engl J Med, Vol. 347, No. 16, October 17, 2002

66 Tratamiento Conclusiones
Cirugía conservador es un tratamiento factible para CDIS Se requiere mayor seguimiento La mortalidad fue mayor por otras causas que lo relacionado a Cáncer de mama Debe combinarse de preferencia con RT N Engl J Med, Vol. 347, No. 16, October 17, 2002

67 NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) B17
Tratamiento Determinar el PLE con CC +/- RT (818 Mujeres) Seguimiento promedio 5años PLE CC + RT = 84.4% CC sola = 73.8% (P=0.001) Ca ipsilateral CC + RT = 7% (28/399) CC sola = 16.4% (64/391) NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) B17 N Engl J Med, Vol. 347, No. 16, October 17, 2002

68 Tratamiento Papel de la RT después de la escisión local de CDIS
: 1010 mujeres. Seguimiento promedio 10.5 años PLE (recurrencia (p<0.0001) 85% CC + RT / 74% CC PLE Recurrencia CDIS (P= ) 93% CC + RT /86% CC PLE Recurrencia CI(P= <0.0065) 92% CC + RT / 87% CC EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) N Engl J Med, Vol. 347, No. 16, October 17, 2002

69 Tratamiento Papel de la RT después de la cuadrantectomía por CDIS
1067 mujeres Seguimiento promedio 8.4 años Disminución del riesgo absoluto del 16% a 10 años, RR 0.40 SweDCIS N Engl J Med, Vol. 347, No. 16, October 17, 2002

70 Tratamiento Meta- analisis (CC+TMX vs CC+RT+TMX)
Reduce el riesgo de recurrencia Local 54% relativa, absoluta 15% a 10 años Mayor beneficio a mayor edad 62% vs 31% Riesgo de recurrencia 6.7% Con RT 5.8% a 7 años ( 12 sem después QX) RTOG 9804 En pacientes de bajo riesgo : RT disminuye el riesgo de recurrencia 5.8 no asi la SG RR a 5 años con CC es de 3.5% 327 pac RT después CC C/S TMX 9-27% 5 años el riesgo Bajo-Interm 6% ( <2.5cm, 3mm de margen) Alto riesgo 15% ECOG 5194 When Is Good Enough Really Good Enough?Defining the Role of Radiation in Low-Risk DuctalCarcinoma In SituJournal of Clinical Oncology, Vol 33, No : pp

71 Tratamiento Márgenes Controversial Márgenes mas de 10 mm
Márgenes menores de 1 mm inadecuados 1-10 mm patológico menor riesgo de recurrencia Borde menor de 1 mm no seria indicación de ampliación de margen pero si de RT (2B) NCCN version

72 Tratamiento Márgenes No consenso general Menor de 2 mm inadecuado
Bordes entintados libres No hay un mínimo para Carcinoma in situ Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8–v30, 2015

73 Tratamiento Márgenes El factor pronostico mas importante
Márgenes menores de 3 mm Ampliar márgenes de ser posible Lecho quirúrgico con fascia es optimo Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario 2015

74 Tratamiento Objetivo: establecer recomendaciones para toma de decisiones basadas en evidencia Metodología: búsqueda en 2014 Estudios con al menos 50 pacientes , reporte de márgenes seguimiento de 4 años Resultados: 20 estudios pacientes SSO-ASTRO-ASCO Guideline: BCS Margins in DCIS

75 Tratamiento Recomendaciones
Margen positivo como lecho entintado con CD is Riesgo anual con margen positivo 8.1% y 3.3 % márgenes negativos Pacientes con margen negativo RR 0.45 IC 95% Mas de 2mm reduce riesgo de recurrencia, no se recomienda de rutina Terapia hormonal reduce el riesgo de recurrencia, no hay evidencia que asocie estos dos SSO-ASTRO-ASCO Guideline: BCS Margins in DCIS

76 Tratamiento Estudio prospectivo multicentrico
RT post operatoria en márgenes menores de 1 mm 50Gy 25 fx + BOOST 10 Gy Tasa de recurrencia 6% SG 97% y SLE 91% riesgo de recurrencia 30% vs 58% sin RT ductal carcinoma in situ with an involved surgical margin or close margin widths of 1 mm or less. Journal of Radiation Research, 2015

77 Tratamiento Mastectomía Enfermedad multicéntrica.
Relación mama-tumor desfavorable. Imposibilidad de conseguir márgenes de 3 mm. Microcalcificaciones difusas, visibles en mastografía. Deseo de la paciente. Imposibilidad para administrar radioterapia Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario 2015

78 Tratamiento La mastectomía no es una cura absoluta en el tratamiento de carcinoma ductal in situ. Se deben identificar factores de riesgo como TT, de alto grado nuclear, y / o comedón-necrosis con el objetivo de disminuir la recurrencia. ductal carcinoma in situ with an involved surgical margin or close margin widths of 1 mm or less. Journal of Radiation Research, 2015

79 Tratamiento Evaluar el beneficio del TMX en pacientes tratadas con CC + RT resultados 1,804 pacientes con CDIS CC + RT + Placebo CC + RT + TMX Mediana de seguimiento 74 meses Reducción del 38% en mama ipsilateral en pxs < 50 años 22% en pxs > 50 años J Clin Oncol Apr 20;30(12):

80 Contralateral a 15 años en grupo placebo 10.8% vs 7.3% con TMX
Tratamiento Recurrencia Establece que el tamoxifeno proporciona un beneficio tan en recurrencia ipsilateral y contralateral en CDIS tratado con CC Ipsilateral a 15 años en grupo placebo10% vs 8.5% con TMX Contralateral a 15 años en grupo placebo 10.8% vs 7.3% con TMX J Clin Oncol Apr 20;30(12):

81 Tratamiento Hormonoterapia Hormonoterapia 80% Cdis con RE positivos
Seguimiento promedio 83 meses 5 años con tamoxifeno tuvieron menos episodios de Ca de mama La incidencia de Ca mama invasor ipsilateral se redujo en 4.2% a 2.1% Recurrencia 8.2 vs 13.4% TMX vs placebo Reduce recurrencias invasoras en 48% J Clin Oncol Apr 20;30(12):

82 Tratamiento Asignación: RT/TMX RT TMX Ningún tratamiento
RT 50Gy en 25 fracciones durante 5 semanas Tamoxifeno 20 mg por día 5 años Media de seguimiento 4.4 años Recurencia solo RT 16% y 7% con RT/ TMX Se confirma el efecto beneficioso a largo plazo de RT Beneficio del TMX en la reducción de nuevos eventos locales y en la mama contralateral. Efecto del tamoxifeno en pacientes con DCIS tratadas con RT resultados a largo plazo ,701 mujeres Surg Clin N Am 2007; 87: c

83 Seguimiento HC y exploración física 6-12 meses durante 5 años
Posterior a ello en forma anual Mastografía cada 12 meses Mastografía cada 6-12 meses en caso de tratamiento conservador NCCN version

84 Seguimiento Un manejo implementado en otros tumores
Pacientes con bajo riesgo Solo el 22% progresan a Ca invasor de 1-31 años de seguimiento 3 estudios (LORIS , LORD Y COMET ) Sin realizar escisión de la lesión no se conoce el riesgo de progresión Pacientes con vigilancia activa desarrollaran Ca invasor Seguimiento estrecho Ann Surg Oncol (2016) 23:4134–4136

85 Seguimiento El peso del sobre tratamiento es desconocido
El costo es de 240 millones El tratamiento y decisión deberá ser personalizado Mas estudios en el futuro Ann Surg Oncol (2016) 23:4134–4136

86 Seguimiento Lord study Edad: mas de 45 años CD is bajo grado
Detección micro calcificaciones por mastografía Expectativa de vida de mas de 5 años ASA 1-2 Ann Surg Oncol (2016) 23:4134–4136

87 active monitoring for low-risk ductal carcinoma in situ)
Seguimiento Objetivo: experiencia institucional con criterios LORIS (surgery versus active monitoring for low-risk ductal carcinoma in situ) Pacientes menores de 46 años Sin historia familiar de cáncer de mama Grado Bajo o intermedio bajo Following Memorial Sloan Kettering Cancer Center De 1/1996–1/2011 Analizando retrospectivamente Ann Surg Oncol (2016) 23:4253–4261

88 Seguimiento Características clínico patológicas Resultados:
Edad, diagnostico, menopausia, historia de familiar de Ca mama Historia personal de Ca ovario Presentación, numero de escisiones Histología y arquitectura Márgenes Resultados: 2537 Loris Loris no elegibles 2136 401 Ann Surg Oncol (2016) 23:4253–4261

89 Seguimiento Ann Surg Oncol (2016) 23:4253–4261

90 Seguimiento Ann Surg Oncol (2016) 23:4253–4261

91 Seguimiento Conclusiones:
Hay una gran variedad de recomendaciones en el tratamiento Entender el riesgo de desarrollar carcinoma invasor Estudio retrospectivo 17% tuvieron criterios de elegibilidad Bajo riesgo a 10 años 6% Mas estudios para establecer el riesgo Ann Surg Oncol (2016) 23:4253–4261

92 Seguimiento Estudio retrospectivo Diagnostico de CDis 1988-2007
Pacientes con CC + RT Pacientes con CC sin RT Objetivo: determinar el beneficio en supervivencia de RT posterior a cirugía conservadora Ann Surg Oncol (2016) 23:4253–4261

93 Seguimiento HR mortalidad CC + Rt CC sin rt CD is 20329 con RT
pacientes CD is sin RT Ann Surg Oncol (2016) 23:4253–4261

94 Seguimiento Provén información para guiar tratamiento individualizado
Este estudio valida la escala pronostica para CDis Solo predictor para recurrencia local Mas estudios se necesitar par confirmar los hallazgos mencionados Ann Surg Oncol (2016) 23:4253–4261

95 Quimio prevención CI is reducción del 50% del riesgo
Disminución para CDis y CLis La tasa anual de 2.68/1000 en placebo Vs 1.35/1000 en TMX RR para Ca no invasor Journal of the National Cancer Institute, Vol. 90, No. 18, September 16, 1998

96 Quimio prevención Raloxifeno es tan eficaz como el tamoxifeno para reducir el riesgo de cáncer de mama Los eventos tromboembolicos occurrieron con menor frecuencia en el grupo de raloxifeno No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de CDIS y CLIS (incidencia 1.51 vs 2.11 por año) JAMA Jun 21;295(23):

97 Carcinoma lobulillar in situ
1919 Ewing «proliferación atípica de células acinares 1978 Haagensen Lesión no invasora originada en lóbulos y ductos terminales CLIS: Clásico, Tipo A, Tipo B, Pleomórfico Hallazgo incidental 80-90% pre-menopaúsicas Riesgo de desarrollo de CI 1% por año Representa 5 al 10% de los Ca in situ de la mama Se considera a esta lesión como un marcador de riesgo Arch Pathol Lab Med. 2014;138:1344–1349

98 Carcinoma lobulillar in situ
Biopsia con aguja Biopsia excisional Historia y examen físico Mastografía bilateral Revisión patología CL is sin otro asociado CL is Biopsia quirúrgica Consejo de reducción de riesgo NCCN version

99 Carcinoma lobulillar in situ
PSX CON EXPECTATIVA DE VIDA > 10 AÑOS Masto anual + EF C/6 a 12 meses MT Reductora de Riesgo bilateral AGENTES REDUCTORES DE RIESGO Tamoxifeno (pre-post Modelo Gail >1.7) + BRCA 1/2 Raloxifeno (post Modelo Gail >1.7) Exemestano y Anastrozol (post Modelo Gail >1.7) Asintomáticas Hallazgos mastográficos no característicos Asociados a micro calcificaciones 65% Biopsia Trucut Realizar la diferencia entre HLA y CLis Descartar malignidad asociada 15 a 38% CI Biopsia Escisional No requieren tratamiento adicional CLis–> Tratamiento especifico Radiat Oncol May 6;10(1):110 NCCN version

100 Enfermedad paget AJCC 8th edition
Carcinoma lobulillar in situ o neoplasia lobular no se incluyen en el sistema de estatificación Is DCIS y Tis (paget) El tamaño no cambia la T LC is es condición benigna proliferativa Breast Cancer Res Treat (2013) 141:1–12

101 Enfermedad paget Epidemiologia 20-90 años Menos de 1% en hombres
Postmenopáusicas : años Asociado a carcinoma subyacente 0.5-5% Breast Cancer Res Treat (2013) 141:1–12

102 Enfermedad paget Clasificación Teorías
Enfermedad de paget sin CDIS EP asociada a CDIS en los conductos galactóforos subyacentes EP asociada e CDIS en los conductos galactóforo subyacente + lesión secundaria CDIS o CI a 2 cm del pezón Teoría epidermotrofica Migración de células de un carcinoma subyacente a través de le epidermis Teoría de transformacion Los queratinocitos de la epidermis en el pezón sufren transformación a células de paget malignas Breast Cancer Res Treat (2013) 141:1–12

103 Enfermedad paget Cuadro clínico Enfermedad de paget
Diagnóstico Diferencial Adenoma del pezón Dermatitis por Radiación Lesión eccematosa del pezón que involucra la areola Inversión de pezón 20% Descarga por pezón 36% 50-60% Masa palpable: 90 % detección de Ca invasor. 45-66% metástasis axilar No masa palpable: 40 % detección de Ca invasor. 5-13% metástasis Ulcera Eccema Retracción de pezón Costra Dolor Prurito Breast Cancer Res Treat (2013) 141:1–12

104 Células de paget : largas abundante citoplasma nucléolo prominente
Enfermedad paget Diagnostico 30-50% anormalidades en mastografía 50% mastografías negativas 30% de lesiones localizadas en CAP 20% de lesiones en parénquima mamario Retracción del pezón Engrosamiento de la piel Microcalcificaciones Delimitadas a la región retroareolar Biopsia de piel Células de paget : largas abundante citoplasma nucléolo prominente Breast Cancer Research and Treatment 8:

105 Enfermedad paget Tratamiento Seguimiento o nueva biopsia
Biopsia negativa Lesión positiva por imagen Enfermedad confirmada Biopsia de lesión y de piel de CAP Ver CD is Ca invasor + Paget Ver Ca invasor RM y muestra de tejido No Ca + paget NCCN version

106 Enfermedad paget Tratamiento Biopsia con paget Considerar RM
EF e imagen negativas Biopsia de espesor de piel de CAP Seguimiento Re biopsiar Biopsia negativa NCCN version

107 Enfermedad paget Tratamiento Lumpectomia central Incluido CAP
Mastectomía total +/- Ganglio centinela Valorar reconstrucción Radioterapia NCCN version

108 Conclusiones La meta de tratamiento es prevenir la progresión a invasión Las modalidades de tratamiento incluye cirugía , radioterapia y terapia endocrinológica La modalidad quirúrgica incluye CC y mastectomía Los principios de CC son los mismos que para Carcinoma invasor + RT. Para RH positivos será indicada la terapia endocrinológica. Para pacientes candidatas a mastectomía se deberá realizar GC La quimio prevención se reserva para tumores con Rh positivos NCCN version

109 Gracias