ANATOMIA DE DUODENO. Generalidades Es la parte inicial del intestino delgado, interpuesta entre el estómago y el yeyuno, que se extiende desde el píloro.

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1 ANATOMIA DE DUODENO

2 Generalidades Es la parte inicial del intestino delgado, interpuesta entre el estómago y el yeyuno, que se extiende desde el píloro hasta la flexura duodenoyeyunal. Se caracteriza por:  Su adosamiento casi completo al peritoneo parietal posterior.  Sus conexiones con la cabeza del páncreas, alrededor de la cual se dispone como un anillo incompleto, y la desembocadura de los conductos colédoco del hígado y pancreático en la ampolla hepatopancreática.  Su situación en los dos pisos (supracólico e infracólico) del abdomen.  Su pasaje posterior a los vasos mesentéricos superiores.  Su vascularización arterial, proporcionada por ramas de la arteria mesentérica superior. como el resto del intestino delgado. y además por ramas indirectas del tronco celiaco.

3 INTESTINO DELGADO ► Porción mas larga del tubo digestivo ► Longitud: 7m aprox. ► Inicio: Esfínter Pilórico – Fin: Válvula Ileocecal Porciones ► Duodeno ► Yeyuno ► Íleon Funciones: ► Motora ► Secretora ► Digestiva ► Absorción ► Hormonal

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6 Configuración externa El duodeno tiene la forma de un anillo incompleto (abierto arriba y a la izquierda) dispuesto alrededor de la cabeza del páncreas. Se distinguen cuatro porciones y una terminación, la flexura duodenoyeyunal. La unión de la 4ª porción del duodeno con el yeyuno forma un ángulo agudo, en general situado en el origen del mesenterio, pero su disposición es variable. El trayecto del duodeno se realiza alrededor de la cabeza del páncreas y por lo común se denomina "marco duodenal".

7 Configuración externa Porción superior [1ª porción] Está situada en el flanco derecho de la 1 ª vértebra lumbar, es oblicua hacia arriba, atrás y a la derecha, se extiende desde el píloro hasta el cuello de la vesícula biliar, donde se incurva hacia abajo y se continúa con la porción descendente. En su origen presenta una prominencia: la ampolla o bulbo duodenal. Porción descendente [2ª porción] Forma con la precedente un ángulo de 60° a 80°, la flexura superior del duodeno [rodilla superior del duodeno). La porción descendente es vertical, está ubicada a la derecha de la columna lumbar, por delante de las apófisis costales de L 1 a L4. Esta porción recibe a los conductos excretores biliar y pancreático.

8 Configuración externa Porción horizontal [3ª porción] Constituye con la porción descendente un ángulo de aproximadamente 90°, la flexura inferior del duodeno [rodilla inferior del duodeno). Se dirige de derecha a izquierda, pasa por delante de la columna vertebral a la altura de L3 y L4 y de los vasos prevertebrales, y por detrás de los vasos mesentéricos superiores. Cóncava hacia atrás, está contenida en la pinza vascular aorticomesentérica. Porción ascendente [4ª porción] Se dirige hacia arriba, hacia la izquierda y algo hacia atrás, hasta el flanco izquierdo de la 2ª vértebra lumbar. Flexura [ángulo] duodenoyeyunal Está sostenida por una formación fibromuscular, el músculo suspensorio del duodeno [músculo de Treitz] que la une al pilar izquierdo del diafragma.

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10 4 partes:  Bulbo duodenal5 cm.  Descendente7 cm.  Transversal12 cm.  Cuarta porción2.5 cm.

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13 Relaciones pancreatoduodenales En su origen, la primera mitad de la porción superior del duodeno se encuentra a poca distancia del páncreas, del que está separada por la parte derecha de la transcavidad de los epiplones. El comienzo del duodeno está peritonizado y comprendido como el píloro entre dos hojas de peritoneo. Esta porción del duodeno es móvil, flotante hasta su cruce con la arteria gastroduodenal; aquí el páncreas se excava, recibe al duodeno y se adhiere a él. Dos salientes señalan esta zona: ◦Una saliente posterior, que penetra con frecuencia en el epiplón menor, tubérculo omental o pancreático posterior. ◦Una saliente anterior, menos pronunciada, el tubérculo pancreático anterior.

14 Relaciones pancreatoduodenales El duodeno, convexo, se apoya sobre el páncreas, cóncavo (como un neumático sobre su llanta [Gregoire]) y algunos de los lóbulos glandulares se marcan en la pared intestinal. Esta adherencia se extiende hasta las proximidades de los vasos mesentéricos, a nivel de los cuales el páncreas se adelgaza y enrolla en forma variable a su alrededor: se trata del proceso unciforme (páncreas menor, de Winslow). A este nivel, ambos órganos se separan gradualmente. El máximo de adherencia se sitúa a la altura de la desembocadura del conducto biliar y de los pancreáticos en el duodeno.

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17 Configuración interna y constitución anatómica La superficie interna del duodeno, por encima de la terminación del conducto biliar y de los pancreáticos, es bastante lisa, presenta pocos pliegues. Más abajo existen pliegues transversales, irregulares, circulares, las válvulas conniventes. El duodeno, parte del intestino delgado, está constituido por tres capas (túnicas): A.Capa mucosa. B.Capa submucosa. C.Capa muscular.

18 Configuración interna y constitución anatómica A.Capa mucosa:  Es de tipo intestinal. En los surcos y en las salientes se abren las glándulas duodenales.  Éstas son las glándulas intestinales [de Lieberkühn), también presentes en el yeyuno y en el íleon, así como las glándulas de Brunner, características del duodeno, que desaparecen por debajo de la desembocadura biliopancreática.  Los conductos biliar y pancreático se abren en forma variada en la pared posteromedial de la porción descendente del duodeno, a nivel de las papilas duodenales [carúnculas] menor y mayor o bien en la parte baja de la porción descendente o en el comienzo de la porción horizontal.  La papila menor es la llegada del conducto pancreático accesorio.  Está situada por encima de la papila mayor, que es la prominencia de la ampolla hepatopancreática.  Su ubicación es en el vértice de una eminencia mucosa a menudo oculta por un pliegue (capuchón), de difícil vi sualización al abrir el duodeno (duodenotomía) a menos que se vea salir por ella la bilis.

19 ID > DUODENO Flexura duodenal superior Porción Duodenal Porción Descendente Papila duodenal mayor (de vater) Válvulas conniventes (de Keckring) Papila duodenal menor (inconstante) Cabeza del páncreas Flexura duodenal inferior Porción inferior u horizontal Arteria y vena mesentéricas superiores Porción Ascendente Yeyuno Angulo de Treitz Conducto de Wirsiung Conducto accesorio (santorini) Conducto colédoco Orificio Pilórico

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22 Configuración interna y constitución anatómica B.Capa submucosa:  Es lo bastante laxa como para permitir a la mucosa deslizarse sobre la capa muscular. C.Capa muscular:  Comprende una capa profunda, circular, y una capa superficial, longitudinal.  La ampolla hepatopancreática está más o menos contenida en el espesor de la pared muscular, que se organiza aquí en elementos autónomos para controlar su evacuación: esfínter muscular de la ampolla hepatopancreática [de Oddi). No es raro observar que la mucosa atraviesa la pared muscular para constituir los divertículos duodenales, visibles en las radiografías.

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24 PÁNCREAS Escotadura pancreática Conducto colédoco Conducto pancreático accesorio (santorini) Conducto pancreático principal (wirsung) Conducto colédoco Ampolla hepatopancreática (Vater) Mucosa Duodenal Carúncula Mayor Esfínter de la ampolla hepatopancreática (Oddi)

25 Peritoneo Dos hechos caracterizan al peritoneo duodenal:  Adelante, el órgano está cruzado por el mesocolon transverso;  Atrás, el peritoneo ha desaparecido, excepto en la parte inicial de la porción superior: el bulbo duodenal. El duodeno es una víscera adosada al peritoneo parietal posterior. Está cubierto por peritoneo sólo en su cara anterior, mientras que su cara posterior está adherida por una fascia de coalescencia. Se encuentra situado en ambos pisos, supracólico e infracólico, de la cavidad peritoneal.

26 Peritoneo Porción superior  Se distinguen en ella dos segmentos, uno proximal y otro distal.  El límite entre ambos lo marca la arteria gastroduodenal, que cruza esta porción por su cara posterior.  Medialmente a la arteria gastroduodenal  El duodeno está peritonizado en sus dos caras.  Las dos hojas constituyen hacia arriba la porción duodenal del epiplón menor, y hacia abajo, la prolongación derecha del ligamento gastrocólico.  Esta porción del duodeno, por su cara posterior, forma parte de la pared anterior de la porción retrogástrica de la transcavidad de los epiplones.  Su cara anterior se relaciona con la cavidad peritoneal supracólica.  Lateralmente a la arteria gastroduodenal  Está fijada a la pared posterior por intermedio de la fascia retroduodenopancreática.  El peritoneo anterior desciende hacia la raíz del mesocolon transverso; hacia arriba, el peritoneo posterior se refleja sobre el borde superior del páncreas; a nivel de la flexura superior del duodeno se refleja hacia atrás y arriba sobre la cara anterior de la vena cava inferior: foramen epiploico.

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28 Peritoneo Porción descendente  Cara posterior  Está adosada por la fascia retroduodenopancreática al peritoneo parietal posterior.  Cara anterior  Está cruzada por la inserción del mesocolon transverso, lo que permite distinguir una porción supracólica y otra infracólica.  El peritoneo que tapiza la cara anterior de la porción supracólica se continúa:  Lateralmente, hacia la cara anterior de la celda renal derecha.  Medialmente, con el ligamento gastrocólico.  Arriba, con el epiplón menor.  Abajo, con la hoja superior del mesocolon transverso. La porción infracólica está cubierta por la coalescencia del peritoneo anterior del duodenopáncreas con la hoja posterior del mesocolon ascendente, ubicada por delante del duodeno; es la fascia preduodenopancreática [de Fredet].

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30 Peritoneo Porciones horizontal y ascendente del duodeno  Están situadas en el piso infracólico, por delante de la fascia retroduodenopancreática, interpuestas entre la raíz del mesocolon transverso, arriba, y la raíz del mesentenrio abajo.  El peritoneo representa:  A la derecha de los vasos mesentéricos, la hoja izquierda del mesocolon ascendente primitivo, adosada al peritoneo duodenopancreático anterior: fascia preduodenopancreática.  A la izquierda, la inserción del mesenterio ascente más o menos alta sobre el duodeno. La flexura duodenoyeyunal está casi siempre adosada a la pared posterior; sus giros, depresiones y dispositivos vasculares determinan la aparición de recesos duodenales y recesos paraduodenales.

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32 Peritoneo Porciones horizontal y ascendente del duodeno  Recesos duodenales  Se distinguen los siguientes:  Inferior: en la parte inferior y lateral de la porción ascendente. Es cóncavo hacia arriba.  Superior: en la parte superior y lateral de la porción ascendente, de concavidad inferior, opuesto al precedente. En su parte superior y lateral se encuentra la vena mesentérica inferior.  Paraduodenal: a la izquierda de la porción ascendente del duodeno, está limitado por un pliegue semilunar que contiene la rama superior de la arteria cólica superior izquierda.  Retroduodenales: son defectos del adosamiento de la porción ascendente.

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34 Peritoneo Porciones horizontal y ascendente del duodeno  Recesos paraduodenales [duodenoyeyunales]  Se encuentran:  Superior: entre la parte superior de la flexura duodenoyeyunal y la cara inferior del mesocolon transverso.  Inferior: situado en el espacio angular que separa a la porción ascendente duodenal del yeyuno. Se trata de un defecto de coalescencia.

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36 Relaciones Se las estudia con cada una de las porciones del duodeno. Porción superior  Cara anterior  Dirigida hacia atrás y algo hacia arriba, está situada debajo del hígado.  Se relaciona con el lóbulo cuadrado y el cuello de la vesícula biliar.  Existe una impresión duodenal en la cara visceral del hígado.  A este nivel se desarrollan las adherencias colecistoduodenales en las colecistitis con posibilidad de fístulas colecistoduodenales que permiten el pasaje de grandes cálculos al intestino, que pueden ocluir su luz: íleo biliar (oclusión intestinal por cálculo biliar).

37 Relaciones Se las estudia con cada una de las porciones del duodeno. Porción superior  Borde inferior  Da inserción al ligamento gastrocólico, que contiene a la raíz arteriovenosa gastroepiploica derecha.  Borde superior  Se relaciona con la inserción duodenal del epiplón menor y con el foramen epiploico.

38 Relaciones Se las estudia con cada una de las porciones del duodeno. Porción superior  Cara posterior  Se relaciona:  Medialmente al cruce con la arteria gastroduodenal:  Con la parte derecha de la porción de la transcavidad de los epiplones que separa al duodeno del páncreas (porción retrogástrica).

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40 Relaciones Se las estudia con cada una de las porciones del duodeno. Porción superior  Cara posterior  Se relaciona:  Lateralmente al cruce con la arteria gastroduodenal:  Se relaciona con los elementos de la raíz hepática; la vena porta hepática emerge por detrás del cuello del páncreas, el colédoco desciende por detrás del duodeno; entre ambos, el espacio [triángulo] interportocoledociano; la arteria hepática se dirige hacia el borde izquierdo de la cara anterior de la vena porta.  Su conjunto constituye la base de la raíz hepática que separa el duodeno del foramen epiploico, por el que comunica el vestíbulo de la transcavidad con la cavidad peritoneal general.  Normalmente, el duodeno oculta la cara anterior de la raíz hepática; para descubrirlo es necesario levantar al higado y. al mismo tiempo. bajar el duodeno.  Estas relaciones facilitan las derivaciones de la bilis al duodeno (colecistoduodenoanastomosis).

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44 Relaciones Se las estudia con cada una de las porciones del duodeno. Porción descendente Se extiende desde la flexura superior hasta la flexura inferior del duodeno por abajo. En su trayecto vertical es cruzada por la raíz de implantación del mesocolon transverso. Cara anterior  Comprende dos porciones:  Supracólica: se relaciona con la cara visceral del hígado, donde determina la impresión duodenal en la cara visceral del lóbulo derecho. medialmente y delante de la impresión renal.  lnfracólica: está oculta arriba y a la derecha de la línea mediana por el mesocolon transverso y el colon transverso, que caen delante de ella. Asas delgadas se sitúan delante del duodeno. Posteriormente al mesocolon ascendente pasan los vasos y linfáticos cólicos superiores y derechos.

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46 Relaciones Se las estudia con cada una de las porciones del duodeno. Porción descendente Cara posterior  Está adosada al peritoneo parietal posterior por la fascia de coalescencia. por delante de la parte medial del riñón derecho y de su raíz. cubiertos por la hoja anterior de la celda renal. Borde lateral  Lo sigue una depresión del peritoneo. Si se lo incide, se descubre el plano de separación del mesoduodeno, que permite decolar el duodeno y la cabeza del páncreas (decolamientoduodenopancreático). Borde medial  Como se ha visto, está íntimamente unido a la cabeza del páncreas, cuyas relaciones comparte en particular por detrás con el colédoco terminal y con los arcos arteriales pancreatoduodenales.

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48 Relaciones Se las estudia con cada una de las porciones del duodeno. Porción horizontal Transversal, a la altura de L4, es enteramente infracólica, está comprendida entre una pinza vascular, la aorta abdominal por atrás y la arteria mesentérica superior por delante. Cara anterior  Se relaciona con las asas delgadas y con la raíz del mesenterio que la cruza algo a la izquierda de la línea mediana.  La vena y la arteria mesentérica superior, vasos de calibre considerable, rodeados de tejido adiposo y de un plexo nervioso, colectores o emisores de vasos colaterales derechos que penetran algo más abajo en el mesenterio, forman un conjunto ancho que, por delante de esta porción del duodeno, ocultan buena parte de esta cara.

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50 Relaciones Se las estudia con cada una de las porciones del duodeno. Porción horizontal Cara posterior  La fascia de coalescencia la separa de la vena cava inferior y de la aorta abdominal, por debajo de las arterias renales.  La arteria mesentérica inferior en su origen y en los primeros milimetros de su trayecto se encuentra entre esta porción y la aorta.  Ésta está rodeada por nervios y ganglios linfáticos.  Detrás de el la se encuentra la columna lumbar. Esta relación explica el aplastamiento o rotura del duodeno en ciertos traumatismos de la pared anterior del abdomen.

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52 Relaciones Se las estudia con cada una de las porciones del duodeno. Porción horizontal Borde superior  Se halla en contacto con el proceso unciforme del páncreas. Borde inferior  Está a unos 7 u 8 cm por encima de la terminación de la aorta.  A este nivel, la porción horizontal del duodeno se encuentra en el ángulo formado entre la aorta y la arteria mesentérica superior: pinza aorticomesentérica.  Esta posición explica la presentación del síndrome de la arteria mesentérica superior [de Wilkie].  Éste surge por la obstrucción de la parte horizontal del duodeno, produciendo una dilatación aguda del estómago, debido a la tracción de la raíz mesentérica del yeyuno con el cierre del ángulo aortomesentérico.  Esta hipótesis se justifica por la desaparición de los síntomas cuando se coloca al paciente en decúbito ventral o lateral. lo que abre la pinza vascular.

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54 Relaciones Se las estudia con cada una de las porciones del duodeno. Porción ascendente Está por debajo del mesocolon transverso, cuya raíz se inserta en el borde anterior e inferior del cuerpo del páncreas. Puede estar cruzada por la raíz del mesenterio; esta disposición es la más común (Turnesco); de modo menos frecuente, pasa a la derecha. Atrás del peritoneo, su cara anterior está cruzada por las primeras arterias yeyunales, oculta por el mesocolon transverso, así como por la primera asa yeyunal. Por detrás, sigue a la cara izquierda de la aorta, a la raíz renal izquierda y a los vasos ováricos o testiculares izquierdos.

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56 Relaciones Se las estudia con cada una de las porciones del duodeno. Flexura duodenoyeyunal. Músculo suspensor del duodeno La terminación del duodeno forma con el comienzo del yeyuno una flexura (ángulo) aguda, la flexura duodenoyeyunal, que posee una vertiente duodenal adosada y una vertiente yeyunal libre. El músculo suspensor del duodeno [músculo de Treitz] se extiende desde el hiato aórtico y el pilar izquierdo del diafragma hasta el vértice de la flexura, a la que asegura una determinada fijación. Su situación frente a la 2ª vértebra lumbar es, pues, más constante que la del píloro frente a la 1ª lumbar. Si el píloro es más bajo, la flexura es, a veces, la parte más alta del duodeno.

57 Relaciones Se las estudia con cada una de las porciones del duodeno. Flexura duodenoyeyunal. Músculo suspensor del duodeno Cara anterior  Está detrás del mesocolon transverso, que la separa de la transcavidad de los epiplones y de la cara posterior del estómago.  Entre la flexura y el mesocolon transverso se interponen asas delgadas.  Ramas de la arteria mesentérica superior que se dirigen hacia la 1ª asa yeyunal cruzan la cara anterior. Cara posterior  Se relaciona con los elementos de la raíz renal izquierda, con el pilar izquierdo del diafragma y el flanco izquierdo de la aorta.

58 Relaciones Se las estudia con cada una de las porciones del duodeno. Flexura duodenoyeyunal. Músculo suspensor del duodeno Cara superior  Está debajo del borde inferior del páncreas, próxima a la raíz de la inserción del mesocolon transverso. Cara izquierda  Se relaciona con el arco vascular [de Treitz], constituido por la arteria cólica izquierda y la vena mesentérica inferior.  Esta última describe una curva que la conduce por detrás del páncreas, pasando por arriba de la flexura duodenoyeyunal.  Esta vena determina a menudo, aquí, el receso peritoneal duodenoyeyunal superior o paraduodenal.

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60 Vena mesentérica menor Art. Cólica izquierda sup. Arco vascular de Treitz

61 VASCULARIZACIÓN ARTERIAS No existe raíz arterial duodenal aislada. Las arterias del duodeno provienen de las ramas del tronco celiaco, de la arteria mesentérica superior o de las anastomosis que reúnen los dos sistemas, por los arcos pancreatoduodenales que irrigan al mismo tiempo al duodeno y a la cabeza del páncreas. Arcos arteriales pancreatoduodenales Están constituidos por ramas superiores originadas en la arteria gastroduodenal y por ramas inferiores que nacen en la arteria mesentérica superior.

62 VASCULARIZACIÓN ARTERIAS Ramas de la arteria gastroduodenal Son dos arterias pancreatoduodenales superiores:  Arteria pancreatoduodenal superior anterior,  Constituye, con la arteria gastroepiploica derecha, una de las ramas terminales de la arteria gastroduodenal, después de su pasaje por detrás y debajo de la porción superior del duodeno.  En su trayecto prepancreático, se dirige hacía abajo y lateral, y se insinúa entre el páncreas y la porción descendente del duodeno.  En la cara anterior de la cabeza del páncreas se anastomosa con la rama anterior de la arteria pancreatoduodenal inferior, procedente de la arteria mesentérica superior.

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64 VASCULARIZACIÓN ARTERIAS Ramas de la arteria gastroduodenal Son dos arterias pancreatoduodenales superiores:  Arteria pancreatoduodenal superior posterior  Es una rama colateral de la arteria gastroduodenal que se origina a nivel o algo por encima de la porción superior del duodeno, por delante y algo a la izquierda del colédoco, al que cruza por su cara anterior y derecha.  Allí se sitúa por detrás del páncreas, desde donde se dirige hacia abajo y a la izquierda para cruzar por detrás al colédoco.  La arteria "le da el brazo al colédoco"  Esta arteria, al anastomosarse con la rama posterior de la arteria pancreatoduodenal inferior, forma un arco vascular retropancreático.

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66 VASCULARIZACIÓN ARTERIAS Ramas de la mesentérica superior  En general, existe un tronco común de las arterias pancreatoduodenales inferiores, originado a veces de la pared posterior izquierda del tronco de la arteria mesentérica superior.  Se dirige a la derecha y se divide en dos arterias pancreatoduodenales inferiores, una anterior y otra posterior, ambas en relación con el páncreas, donde se anastomosan con sus homólogas superiores.  Así, existen dos arcos pancreatoduodenales:  Un arco pancreatoduodenal anterior, que reúne a las dos arterías pancreatoduodenales anteriores.  Un arco pancreatoduodenal posterior, que reúne a las dos arterias pancreatoduodenales posteriores.

67 VASCULARIZACIÓN ARTERIAS Ramas duodenales propiamente dichas  Se originan de los dos arcos pancreatoduodenales o de las arterias que los constituyen, que se encuentran en contacto con el páncreas, donde proporcionan arteriolas muy cortas que abandonan la glándula y penetran en el duodeno en todos los niveles.  Dos regiones merecen algunas precisiones:  Porción superior: recibe directamente ramas de la arteria hepática propia, de la gástrica derecha y de la gastroduodenal. De allí la existencia de tres raíces, superior, inferior y posterior, bien descritas por Voisin y Devambez.  Flexura duodenoyeyunal: existe una arteria de la flexura duodenoyeyunal cuyo origen es variable:  Tronco de las pancreatoduodenales inferiores.  Arteria pancreática inferior.  Primera arteria yeyunal: cruza la cara anterior de la porción ascendente y llega a la flexura duodenoyeyunal por su cara anterior.

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71 Venas Redes parietales dan origen a las venas satélites de las arterias tributarias de los arcos venosos pancreatoduodenales, que son semejantes a los arcos arteriales:  Arco anterior e inferior:  Las venas desembocan en un tronco común que drena la sangre de las venas cólicas derecha superior y gastroepiploica derecha, y que termina en el lado derecho de la vena mesentérica superior.  Arco posterior y superior:  Tendido desde la vena mesentérica superior hasta la vena porta hepática.  Drena venas coledocianas, pancreáticas y duodenales.  Algunas venas de la porción superior del duodeno van a la vena gástrica derecha.  Las de la flexura duodenoyeyunal se dirigen al borde izquierdo de la vena mesentérica superior, junto con la 1ª vena yeyunal.

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73 Linfáticos  De las redes intraparietales parten los coledores que convergen hacia la concavidad del arco duodenal, drenados por ganglios linfáticos prepancreáticos y retropancreáticos.  De estos ganglios parten las vías linfáticas que alcanzan los ganglios situados por delante de la aorta y de aquí, al confluente retroportal común, alrededor del origen de la arteria mesentérica superior.

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75 Inervación  Todos los nervios del duodeno provienen del plexo celíaco y siguen el trayecto de las arterias. organizados como plexos periarteriales densos.  No existe raíz nerviosa autónoma excepto para la porción ascendente del duodeno, que recibe filetes directos procedentes de los nervios del hígado: plexo hepático.

76 Inervación autónoma del duodeno Su inervación proviene del: Nervio vago Los nervios esplácnicos mayor y menor A través de los plexos celiaco y mesentérico superior.

77 * Serosa(Anterior) * Muscular Duodeno- Longitudinal ( Interna) - Circular (Externa) * Muscular de la mucosa * Mucosa -Glandulas de Brunner Moco alcalino