Manejo médico de pacientes con ansiedad Dr. Jacinto Santiago Mejía Enero de 2008.

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1 Manejo médico de pacientes con ansiedad Dr. Jacinto Santiago Mejía Enero de 2008

2 Ansiedad, Estado de inquietud, preocupación, angustia, insomnio, tensión e hiperactividad motora Se acompaña de síntomas similares a los del miedo: taquicardia, sudoración, temblor, palpitaciones, sequedad de boca (que involucra activación simpática). De las enfermedades psiquiátricas más frecuentes

3 Los tipos incluyen Ansiedad generalizada, fobias, pánico, trastornos obsesivo- compulsivos y estrés postraumático. La ansiedad también es parte de trastornos propiamente psicóticos como los esquizofrénicos, maniacos y depresivos.

4 Ansiedad lleva a depresión si el estrés es crónico. Los niveles de dopamina (D), glucocorticoides (G) y epinefrina (E) siguen un perfil (ver gráficas). 1. Si la rata sabe cómo activar una palanca para evitar una descarga eléctrica, puede sentir placer por su destreza. 2. Si la palanca no responde, la ansiedad del animal lo hace buscar desesperadamente estrategias diferentes para evitar el shock. 3. La hipervigilancia es reemplazada por pasividad y depresión.

5 Neurobiología Hipótesis más aceptadas involucra a los sistemas de neurotransmisión Complejo receptor GABA A- benzodiazepina Sistema serotoninérgico Sistema noradrenérgico En apoyo hipótesis: Fármacos que modifican actividad Gabaérgica: benzodiazepinas Serotoninérgica: buspirona Noradrenérgica: propranolol TIENEN PROPIEDADES ANSIOLÍTICAS

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7 Ansiedad …leve, común y no requiere tratamiento....crónica y severa, debilitante requiere tratamiento: 1. Psicoterapia 2. ANSIOLÍTICOS: fármacos q’  o eliminan las manifestaciones cx de los trastornos de ansiedad con pocos efectos sobre la actividad motora o mental

8 Fármacos útiles en los estados de ansiedad 1.Gabaérgicos (p. ej., benzodiazepinas) Diazepam Lorazepam Nitrazepam Triazolam 2. Serotoninérgicos Buspirona 3. Bloqueadores beta-adrenérgicos Propranolol

9 Benzodiazepinas:... ansiolíticos más importantes, los más usados... remplazaron a barbitúricos (p. ej., fenobarbital), por más efectivos y seguros

10 Acción del GABA: …unión a su receptor abre un canal q’  conductancia al ion Cl - : Hiperpolarización:  umbral de disparo e inhibe la formación de potenciales de acción. GABA: principal inhibidor del sistema nervioso central

11 Modulación por benzodiazepinas

12 Benzodiazepinas, acción … moduladores positivos (agonistas de GABA)... alta afinidad, unión a sitios específicos del receptor a GABA A, …separados pero adyacente al receptor … sitios que sólo se encuentran en el SNC … en neuronas gabaérgicas Aumentan la afinidad de los receptores a su neurotransmisor, resultando en: – Apertura más frecuente de los canales de cloro, – Hiperpolarización, inhibición del disparo y disminución de la excitabilidad

13 Fig. 3. Sitios de acción de fármacos que interactúan con receptores a GABA, glutamato. Progress in Neurobiol 2003;70 (2):83-244.

14 Benzodiazepinas, propiedades 1. Ansiolíticas (dosis bajas).  ansiedad por inhibir circuitos neuronales del sistema límbico. 2. Sedantes e hipnóticas. Todas tienen efectos sedantes. A dosis altas, algunas producen hipnosis (sueño producido artificialmente). 3. Varias BDZ tienen efecto anticonvulsivo. 4. Relajantes. Relajación de la espasticidad del músculo esquelético-por potenciar inhibición presináptica en la médula espinal, formación reticular, ganglios basales y cerebelo Carecen de actividad antipsicótica, analgésica y sobre el sistema nervioso autónomo.

15 Benzodiazepinas, indicaciones 1. Ansiedad severa, como la que acompaña a depresión y esquizofrenia. 2. Pánico. Alprazolam 3. Espasmos musculares: torceduras, espasticidad en desórdenes degenerativos: esclerosis múltiple y parálisis cerebral. 4. Crisis convulsivas recurrentes. Clonazepam en tx crónico de epilepsia. Diazepam en status epiléptico. 5. Tx agudo del síndrome de abstinencia alcohólica 6. Desórdenes del sueño (hipnóticos): tiempo limitado (2-4 sem), flurazepam (inducción,  despertares), tamazepam (quedar dormido), triazolam (continuar durmiendo).

16 efectos adversos Benzodiazepinas, efectos adversos 1. Dependencia (dosis altas-periodos prolongados), interrupción abrupta = Sx de abstinencia: confusión, ansiedad, agitación, fatiga, insomnio. Potencian-alcohol y otros depresores del SNC.

17 Cinética Diazepam Triazolam

18 Efectos adversos comunes

19 Amobarbital Fenobarbital Pentobarbital Secobarbital Tiopental Ansiolíticos BARBITURICOS... Ansiolíticos, obsoletos... remplazados por BZD Por.. Inducir tolerancia, enzimas metabolizantes, dependencia física y sx severo de abstinencia

20 Barbitúricos, acción …también potencian la acción del GABA sobre la entrada de Cl - en la neurona, sin unirse al receptor de benzodiazepinas.... Interfieren con el transporte de Na + y K + en las membranas celulares. … inhibición del sistema reticular activador. Inhibición de la transmisión polisináptica en todas las áreas del SNC.

21 Tiopental Barbitúrico e acción inmediata y duración breve Aumenta respuesta a GABA Disminuye respuesta a glutamato Deprime directamente la excitabilidad neuronal Útil: – inducción de la anestesia y en el control de estados convulsivos Cinética

22 Buspirona Serotoninérgico 5-HT 1A y 5- HT 2, y afinidad moderada por los receptores dopaminérgicos D2. Alivia la ansiedad sin ocasionar sedación intensa o efectos eufóricos. El efecto se establece lentamente (una semana) Indicada particularmente en ansiedad generalizada. Reacciones adversas

23 Opciones terapéuticas en padecimientos de ansiedad Ansiedad generalizadaBenzodiazepinas Barbitúricos Tx sintomático de la ansiedad situacional Beta-bloqueadores Trastornos obsesivo-compulsivosAntidepresivos tricíclicos Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) Fobias y ataques de pánicoBenzodiazepinas Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina Antidepresivos tricíclicos Inhibidores de MAO

24 Desventajas-ventajas

25 Desventajas-ventajas

26 Desventajas-ventajas

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28 Lecturas recomendadas Rodríguez-Carranza R. Fármacos útiles en el tratamiento de la ansiedad. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, México 2007.