Insuficiencia Renal Dr. Víctor Hugo Moreno Munguía PSSP Medicina Interna Hospital General Rincón de Romos Mayo 2014.

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1 Insuficiencia Renal Dr. Víctor Hugo Moreno Munguía PSSP Medicina Interna Hospital General Rincón de Romos Mayo 2014

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3 Función renal Filtran la sangre y eliminan productos de desecho del metabolismo así como sustancias endógenas y exógenas Mantienen el balance hidroelectrolítico Regulan el equilibrio ácido – base Secretan hormonas como la eritropoyetina y la renina Modifican sustancias como la vitamina D

4 Definición IR Es un trastorno parcial o completo de la función renal. Existe incapacidad para excretar los productos metabólicos residuales y el agua Trastorno funcional de todos los órganos y sistemas del organismo. Nefropatía Enfermedad Sistémica Trastornos urológicos de origen no renal

5 Clasificación Aguda – Deterioro brusco y sostenido de la filtración glomerular que se manifiesta inicialmente por incapacidad de excretar productos nitrogenados y tendencia a la oliguria. Crónica – Síndrome clínico complejo que resulta del deterioro progresivo de la estructura anatómica renal. – Disminución progresiva de las funciones homeostáticas del riñón, por un período mayor a 3 meses, que altera el balance interno y lo hace incompatible con la vida. Am J Kidney Dis 1999; 34: 424-432

6 El problema Aguda Crónica Aguda sobre crónica Contexto clínico – Antecedentes – Presentación

7 LRA. Epidemiología Aguda 2 - 5% hospitalizados 6 - 23% unidades de cuidados intensivos 40 - 60 % traumatismo/sepsis 30% requiere de terapia de sustitución 10 - 20% diálisis al egreso Mortalidad 45-70%. 2:1 hombre-mujer > ancianos 30 % casos AKI son prevenibles N Engl J Med 2006; 354: 1052-1063

8 Entendiendo el concepto Síndrome clínico Secundario a múltiples etiologías / reversible Deterioro brusco de las funciones renales Altera la homeostasis del organismo Se asocia con un descenso de la diuresis Expresión común aumento de la concentración de los productos nitrogenados en sangre. Lesión Renal Aguda; ya no mas Insuficiencia Renal Aguda. Medigraphic. Vol. III Número 3-2008: 79-85. Rinaldo Bellomo et al. Acute kidney injury. The Lancet.2012; 380:756-66.

9 LRA. Clasificación. Vol. urinario Oligúrica25% – diuresis menor de 400 ml en 24 horas Anúrica 15% – Diuresis menor de 100 ml en 24 hrs No oligúrica60% – cuando los volúmenes urinarios son mayores La falla no oligúrica tiene menor mortalidad y mayor probabilidad de ser reversible. Am J Kidney Dis 1999; 34: 424-432

10 LRA. Clasificación. Estructural

11 Pre renal Disminución del volumen intravascular efectivo – Pérdidas reales Hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, diuréticos. – Por redistribución Sx nefrótico, pancreatitis – Reducción de gasto cardiaco Choque cardiogénico, IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva, Arritmias Vasodilatación periférica – Sépsis, choque anafiláctico, hipotensores Vasoconstricción renal – Inhibición síntesis de prostaglandinas Vasodilatación de la arteriola eferente – Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina Rinaldo Bellomo et al. Acute kidney injury. The Lancet.2012; 380:756-66.

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14 Fármacos nefrotóxicos Agentes de radiocontraste Amionoglucósidos Anfotericina Antiinflamatorios no esteroides Antibióticos ß lactámicos Sufonamidas Aciclovir Metotrexate Cisplatino Ciclosporina Tacrolimus Bloqueantes de los receptores de angiotensina

15 Diagnóstico Diagnóstico sindrómico, ¿deterioro agudo o crónico? Diagnóstico fisiopatológico, ¿prerrenal, parenquimatoso u obstructivo? Diagnóstico etiológico, ¿qué causa lo produce? Diagnóstico funcional, ¿cuánto se ha deteriorado la función renal? Rinaldo Bellomo et al. Acute kidney injury. The Lancet.2012; 380:756-66.s

16 Enfoque diagnóstico de LRA Kellum et al. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury. Critical Care 2013, 17:204

17 RIFLE score Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al: Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure—Definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs. Crit Care 2004; 8: 204–12.

18 Palevsky et al. KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Am J Kidney Dis. 2013;61(5):649-672

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20 LRA. Complicaciones  Metabólicas Gastrointestinales Hiperkalemia Nauseas Acidosis metabólica Vómito Hiponatremia, Gastritis, ulceras Hiperfosforemia Malnutrición  Cardiovasculares Hematológicas Arritmias Anemia Edema agudo pulmonar HVDA, tendencia a sangrar Pericarditis H. T. A Infecciosas

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22 Palevsky et al. KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Am J Kidney Dis. 2013;61(5):649-672

23 LRA. Tratamiento 6 niveles de actuación médica - La urgencia vital Tratamiento inmediato. Hiperpotasemia. Edema agudo de pulmón. Acidosis metabólica severa. Hiponatremia - Evitar o corregir la causa de IRA - Mejorar o eliminar las alteraciones funcionales renales - Mejorar o corregir enfermedad de base - Evitar las complicaciones asociadas - Soporte nutricional Necesidad y Utilidad del empleo de Criterios Estandarizados para el Diagnóstico de la Lesión Renal Aguda en Pacientes Críticos. Med Intensiva. 2012;36(4):247-249.

24 Y que es eso… Control estricto de líquidos Nutrición Control de tensión arterial Transfusiones Control electrolítico Avances en la insuficiencia renal aguda en el año 2008. Nefrología 2009;29(Sup. Ext. 5):82-87.

25 Cuidados de enfermería La enfermera tiene la responsabilidad del control del equilibrio hidroelectrolítico. – Monitorizar las constantes vitales, el equilibrio hidroelectrolítico y las entradas y salidas. Conocer los signos y síntomas de hipervolemia y de hipovolémia. Trastornos del sodio y potasio y otros trastornos hidroelectrolíticos que pueden aparecer en la IRA. Hay que prevenir la aparición de complicaciones respiratorias. Para mantener una ventilación adecuada, podemos implementar las siguientes medidas: – administrar oxígeno humidificado, espirometría incentivada, deambulación y conseguir que el paciente tosa, se gire y haga inspiraciones profundas. Prestar atención a los cuidados de la piel y a los mecanismos de prevención de úlceras por presión. Cuidado bucal para prevenir la estomatitis. En cuanto a la dieta, decir que ha de tener un alto contenido calórico y se deben ajustar la ingesta de proteínas y potasio según la función renal.

26 Hiperkalemia grave Avances en la insuficiencia renal aguda en el año 2008. Nefrología 2009;29(Sup. Ext. 5):82-87.

27 Poch E Et Al. Insuficiencia Renal Aguda En La Unidad De Cuidados Intensivos. Med Clin (Barc). 2008;130(4):141-8 Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

28 LRA. Sustitución renal  Diálisis peritoneal  Hemodiálisis La elección de la técnica depende de:  Situación clínica del paciente  Disponibilidad de acceso  Tecnología disponible en el centro hospitalario  Experiencia del personal

29 Diálisis peritoneal Ventajas:  Requiere bajo nivel de tecnología.  Menor Inestabilidad Hemodinámica.  No requiere anticoagulación.  No requiere acceso vascular. Desventajas:  Bajo aclaramiento de urea.  Balance Nitrogenado Negativo.  Riesgo de Peritonitis. Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16; Suppl 6;18-20.

30 Cuál es mejor… A favor de la A favor de la Hemodiálisis Diálisis Peritoneal * Paciente catabólico * Paciente no catabólico * Paciente no hipotenso * Paciente inestable hemodinámicamente * Mal acceso vascular estable * Hemorragia activa * Enfermedad intraabdominal no diagnosticada * Cirugía reciente Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16; Suppl 6;18-20.

31 Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario  Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo: – Edad avanzada – Hipovolemia – Hipotensión arterial – Sepsis – Diabetes mellitus – Insuficiencia renal previa – Insuficiencia hepática – Disfunción cardíaca – Exposición a nefrotóxicos Trauma 2004; 56: 1191-6 Daschner Ped Nephrology 2005; 20: 1675-1686 Pediatr Crit Care Med 2007; 8:29-35

32 Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario  Mantener un estado de hidratación adecuado  Valoración de la función renal y diuresis en situaciones de riesgo  Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la función renal: – Tratamiento eficaz de las infecciones – Mantenimiento de un gasto cardíaco eficaz  Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos  Manejo adecuado de radiocontrastes Trauma 2004; 56: 1191-6 Daschner Ped Nephrology 2005; 20: 1675-1686 Pediatr Crit Care Med 2007; 8:29-35

33 Para recordar…  La LRA tiene alta incidencia en pacientes hospitalizados y ambulatorios.  Insuficiencia renal es irreversible en el 5% de los pacientes y en los ancianos hasta el 16%  Atención a factores de riesgo  Uso adecuado de fármacos  Estado de hidratación óptimo Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

34 Ya se cansaron…

35 Enfermedad renal crónica Hospital General de Rincón de Romos

36 Definición Síndrome clínico complejo que resulta del deterioro progresivo de la estructura anatómica renal. Disminución progresiva de las funciones homeostáticas del riñón, por un período mayor a 3 meses, que altera el balance interno y lo hace incompatible con la vida. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013;3:1-163 Suppl.

37 Problema de salud pública Los sistemas de salud no tienen identificada a la ERC como un importante problema de la salud pública Pobre organización de los servicios de salud para el abordaje integral de esta enfermedad. El personal de la salud no tiene información actualizada de cómo abordar este problema de salud. No existencia de programas educativos poblacionales efectivos. No hay detección temprana de la enfermedad. Pobre control de la glicemia en los diabéticos conocidos. Pobre control de la tensión arterial en los hipertensos conocidos. Pobre control de los contaminantes ambientales tóxicos renales. Pobre prevención de la obesidad. Pobre prevención del hábito de fumar.

38 Etiología Glomerulopatías – Primarias (glomerulonefritis crónica) – Asociadas a una enfermedad sistémica (diabetes, lupus, amiloidosis) Nefropatía hipertensiva (nefroesclerosis) Enfermedades hereditarias: riñón poliquístico Nefritis intersticial crónica Uropatía obstructiva e infección urinaria Aterosclerosis KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013;3:1-163 Suppl.

39 HEMODIALISIS CRONICA NEFROPATIA BASAL DIABETES 1 DIABETES 2 DESCONOCIDA NEFROESCLEROSIS GMN.CRONICA UROPATIA OBST. ENF.POLIQUISTICA OTRAS 5,4% 25% 24,4% 11,4% 10,2% 4,7% 3,6% 15.3%

40 Diagnóstico diferencial entre nefroangioesclerosis y otras enfermedades renales Apoyan el diagnóstico de nefroangioesclerosis Obligan a descartar otras enfermedades Edad > 55 años Sexo masculino Historia antigua de HTA Insuficiencia renal de evolución lenta Proteinuria < 1,5 g/24 horas Ausencia de microhematuria Simetría renal Disminución leve del tamaño renal* Dislipemia asociada Otras lesiones o enfermedades cardiovasculares concomitantes Edad < 55 años Historia reciente de HTA Insuficiencia renal de evolución rápida Proteinuria > 1,5 g/24 horas Microhematuria, cilindros celulares Asimetría renal Ausencia de lesiones o enfermedades cardiovasculares asociadas HTA, hipertensión arterial. *En fases iniciales, el tamaño renal suele ser normal

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42 Relación de la Función Renal

43 Formulario Wilhelm SM, Kale-Pradhan PB. Estimating creatinine clearance: a meta-analysis. Pharmacotherapy. 2011;31(7):658-64.

44 Clasificación KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013;3:1-163 Suppl.

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49 Riesgo cardiovascular

50 ERC. Etapas clínicas Disminución de la reserva renal – el paciente es asintomático, aunque su filtración glomerular se ha reducido al 60-70% de lo normal, la única alteración de laboratorio es la reducción del clearance de creatinina. Insuficiencia renal inicial – la Filtración Glomerular se encuentra entre el 20-50% de lo normal y aparecen los primeros síntomas y alteraciones leves de laboratorio. Por ejemplo, puede haber­ astenia, anemia y leve elevación del nitrógeno ureico Insuficiencia renal establecida – la Filtración Glomerular está reducida al 10-20% de lo normal. Aparecen francas alteraciones de laboratorio (hipocalcemia, hiperfosfemia, NU 30-60 mg/dl) y se acentúan los síntomas previos. Insuficiencia renal terminal – que cursa con un síndrome urémico: la FG es menor al 10% de lo normal. Abundan los síntomas y signos que comprometen varios sistemas: cardiovascular, digestivo, nervioso, cutáneo, endocrino, músculo-esquelético, ­ etc.

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52 Trasplante renal SUSTITUCIÓN RENAL

53 Estrategias de proteccion en IRC Control de presion arterial: menor de130/85 mmHg en todos los pacientes menor de 125/75 mmHg con proteinuria de 1 gr Control glicemico (HbA1c menor de 7%) Uso preferente de IECA o bloqueadores AII at.en especial en nefrop. diabetica Uso de IECA en diabeticos normotensos microalbuminuricos (+) Restriccion proteica moderada (0.6-0.8 gr/kg) Restriccion moderada de fosfatos Uso de quelantes de fosfatos Evite desnutricion Prohiba uso de AINES y tabaco Uso de estatinas para control de hiperlipidemia

54 Para llevar a casa… La ERC es una patología muy prevalente en la población general. La ERC es un factor de riesgo cardiovascular independiente y que se asocia claramente a pero pronóstico a medida que disminuye el filtrado glomerular. La IRCT supone un importante costo en el sistema de salud. La enfermedad cardiovascular asociada a la ERC es tratable y prevenible potencialmente Son estrategias para abordar la ERC especialmente la detección, prevención de la ERC y si se detecta actuar sobre los factores que inciden el el desarrollo y progresión de la misma. El personal de salud debe involucrarse en prevención y tratamiento en base a niveles de responsabilidad.

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56 … La observación indica cómo está el paciente; la reflexión indica qué hay que hacer; la destreza práctica indica cómo hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para saber cómo observar y qué observar; cómo pensar y qué pensar. Florence Nightingale