Elaborado por: Alexis González Bracamontes. UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO CIENCIAS DE LA SALUD ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL Y APLICADA.

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1 Elaborado por: Alexis González Bracamontes. UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO CIENCIAS DE LA SALUD ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL Y APLICADA LIC. EN ENFERMERIA ENFERMERIA QUIRURGICA

2 EMBRIOLOGIA  3ra semana del embarazo y se origina en la base de la lengua en la proximidad del agujero ciego. SURGE EVAGINACION DEL INTESTINO ANTERIOR PRIMITIVO SE ENGRUESAN CELULAS ENDODERMICAS EN EL PISO DEL PRIMORDIO FARINGEO PRIMORDIO TIROIDEO MEDIAL FORMAR DESCIENDE EN EL CUELLO DELANTE DE LAS ESTRUCTURAS QUE FORMAN EL HUESO HIODES Y LARINGE. DA A LUGAR A LAS CELULAS FOLICULARES TIROIDEAS.

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4 HISTOLOGIA

5 MORFOLOGIA

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8 FISIOLOGIA HORMONA TIROIDEA T3 Y T4 Aminoacidos Moleculas de yodo. El 75% de la hormona unida se absorbe en la globulina captadora de tiroxina (TBG); la hormona tiroidea unida residual es captada por la prealbumina unidora de tiroides y la albumina. YODO SINTESIS REGULACION Absorbe en tubo digestivo. TIROSINA TSH ( tirotropina) HIPOFISIS ANTERIOR. Mecanismo de retroalimentacion negativa.

9 ¿Qué es? TIROIDECTOMIA Consiste en la estirpacion quirurgica de 1 o mas lobulos de la glandula tiroides. Este es el procedimiento de eleccion para tratar varias enfermedades de esta glandula. PATOLOGIAS: Hipertiroidismo, cancer de tiroides.

10 ISMECTOMIA: resección del istmo de la tiroides y la pirámide de lalouette LOBECTOMIA : resección de un lóbulo tiroideo. TIROIDECTOMIA SUBTOTAL: incluye la Lobectomia mas resección del istmo y la pirámide de lalouette. TIROIDECTOMIA TOTAL: resección de la totalidad de la glándula tiroides TIROIDECTOMIA CASI TOTAL: se decide dejar una mínima cantidad de tejido tiroideo (inferior a un gramo

11 ACCIONES PREOPERATORIAS  ANAMNESIS  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE LABORATORIO  DETERMINACION DEL GRUPO SANGUINEO Y PRUEBAS CRUZADAS.  RAYOS X  ECG  PRUEBAS ESPECIALES  INSTRUCCIONES POR ESCRITO  CONSENTIMIENTO INFORMADO  TRASLADO AL AREA PREQX  ENTREVISTA CON EL PERSONAL DE ENFERMERIA  TRASLADO AL AREA QUIRURGICA  INDUCCION A LA ANESTESIA (ASISTENCIA DE ENFERMERIA).

12 ACCIONES TRANSOPERATORIO  DIVISION DE TAREAS  TAREAS PROPIAS DE LA ENFERMERA CIRCULANTE  TAREAS PROPIAS DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA  MONTAJE DEL QUIROFANO  ABERTURA DEL MATERIAL ESTERIL  PREPARACION DEL CAMPO ESTERIL  VESTIR AL CIRUJANO Y AL AYUDANTE  INSTRUMENTAR (DEPENDE DE LA CX)  AYUDAR A CERRAR  TRANSFERENCIA DEL PACIENTE AL AREA POSTOPERATORIA  RECUENTO DE GASAS, OBJETOS PUNZANTES Y CORTANTES E INSTRUMENTOS.  LAVAR INSTRUMENTAL.

13 ACCIONES POSTOPERATORIAS  CUIDADO POSTANESTESICO-UNIDAD DE RECUPERACION POST ANESTESICA.  OBSERVACION POSTOPERATORIA DEL PACIENTE  INGRESO A LA UNIDAD DE RECUPERACION POSTANESTESICA  -INFORME POSTOPERATORIO  -INFORME DE QUIEN REALIZA LA ANESTESIA  -INFORME DEL CIRUJANO  -INFORME DE ENF. CIRCULANTE  CUIDADOS AL PACIENTE (DEPENDE DE LA CX)  CURACION DE HERIDAS  ALTA DE LA UNIDAD DE RECUPERACION POSTANESTESICA

14 1 mango de bisturi #4 INSTRUMENTACION

15 1 tijera Metzenbaum delicada corta. USOS: para disecar tejidos blandos o finos. VARIEDADES: curvas o rectas con hojas planas; varios largos.

16 2 tijeras de hilos tipo Mayo o Letzer. USOS: para cortar tejido grueso o fibroso. (como fascia). VARIEDADES: hojas curvas o rectas; varios largos.

17 2 portagujas comunes cortos tipo de Mayo o Mayo-Hegar. USOS: para aplicar suturas gruesas, como las que se emplean durante cirugia cardiotoracica; se usan mucho en cirugia general. VARIEDADES: de 16.51 a 30.4 cm de largo; se recomiendan para suturas de tamaños 2-0 o mas gruesas.

18 1 pinza porta hisopo. (Pean) USOS: para asegurar hemostasis temporal (en ligadura de vasos). VARIEDADES: Rectas y curvas; serradas a lo largo de toda la quijada; varios largos. OTROS NOMBRES: pinzas de Crile, pinzas de Rankin, pinzas de Rochester, pinzas de Schnidt, pinzas Snap.

19 4 pinzas Allis. USO: para sostener tejidos u organos. VARIEDADES: de 4x5, 5x 6 o 9 x 10 dientes, varios largos; quijada angular.

20 2 pinzas Babcock. USOS: para tomar, coger o pinzar tejido delicado (como intestino, apendica) sin machacamiento o traumatismo. VARIEDADES: quijadas pesadas o ligeras; varias longitudes (13.97 a 24.13 cm).

21 2 pinzas DeBakey cortas. USOS: para sujetar tejido fino (ej. Durante la cirugia vascular o cardiovascular). VARIEDADES: punta recta o angulada; varias longitudes de punta y diversos anchos de punta de quijada. OTROS NOMBRES: pinzas de tejido toracico DeBakey, pinzas de tejido vascular DeBakey.

22 1 pinza Adson con dientes de raton. USO: Para sujetar tejido superficial ( ej. Dermis). VARIEDADES: Terminacion Lisa o con 1x2 o 2 x 3 dientes; 12.1 cm de longitud. CONOCIDAS TAMBIEN COMO: Pinzas de Bunny, pinzas de diseccion con o sin dientes.

23 1 pinza Adson sin dientes. USO: Para sujetar tejido superficial, delicado (ej. Cirugia plastica). VARIEDADES: Dientes 7 x 8 o 9; 12.1 cm de longitud. CONOCIDAS TAMBIEN: Pinzas de Brown-Adson, pinzas de diseccion fina con o sin dientes.

24 6-8 pinzas Halsted delicadas curvas o mosquito. USOS: para asegurar la hemostasia de tejidos delicados. VARIEDADES: rectas y curvas; serradas a lo largo de la quijada; de 12.70 a 13.37 cm de largo. OTROS NOMBRES: pinzas Snap.

25 4 Pinzas Halsted comunes curvas. USOS: para asegurar la hemostasia de tejidos delicados. VARIEDADES: rectas y curvas; serradas a lo largo de la quijada; de 12.70 a 13.37 cm de largo. OTROS NOMBRES: pinzas Snap, mosquito.

26 2 Pinzas Kocher comunes rectas. USO: para asegurar la homoestasia o para sujetar tejido ( aprox. Fascia). VARIEDAD: rectas y curvas: ligeras y pesadas; varias long. OTROS NOMBRES: pinzas de Rochester-Ochsner.

27 6-8 pinzas Backhaus o 1er campo. USOS: para fijar y asegurar los campos Qx o para sujetar tejidos con finalidad de hacer traccion. VARIEDADES: perforante o no perforante; que se activan por bisagras o resorte; con o sin protectores para tejido, varios largos. OTROS NOMBRES: pinzas de Towel, de Edna, de Jones, de Peers, clamp para campos de Roeder, pinzas de campo.

28 1 pinza doble utilidad delicada corta tipo Rummel o Harrington – Finochietto.

29 2 separadores Farabeuf angostos

30 2 separadores Farabeuf anchos.

31 2 separadores de Senn. USOS: para mantener la exposicion durante la cirugia plastica superficial o cirugia de mano. VARIEDADES: 2 extremos; prolongaciones cortantes o romas.

32 PASO 1: ANESTESIA GENERAL CONCEPTO: tipo de agente anestésico que produce perdida del conocimiento (1). Hay una interrupción de las vías asociativas a la altura del córtex cervical que consigue bloquear más o menos la capacidad de percepción de los estímulos sensitivos y descargas motoras (2). Hay 3 métodos para su administración: inhalación, inyección por I.V. y la instalación rectal (pacientes pediátricos) (2). INDUCCIÓN: (Agente inductor) Con frecuencia se utiliza pentotal sódico. Se debe de asegurar que el paciente ventile bien sus pulmones y que las vías áreas sean permeables (1,2). ACCIONES DE ENFERMERIA

33 ETAPARESPUESTA BIOLOGICAREACCION DEL PACIENTE 1.- RelajaciónAmnesia Analgesia Somnolencia y mareo. Hiperacusia. Disminución de la sensación del dolor. Similar a la ebriedad. 2.- ExcitaciónDelirio Respiración irregular. Aumento del tono muscular y de la actividad motora involuntaria; las extremidades pueden moverse. Puede haber vómitos, apnea, o lucha. 3.- Anestesia operatoria o quirúrgica Pérdida sensorial parcial a total. Progresión a parálisis intercostal completa. Respiración toracoabdominal tranquila y regular. Relajación maxilar inferior. Perdida de la sensibilidad auditiva y algésica. Disminución de moderada a máxima del tono muscular. Ausencia del reflejo palpebral. 4.- PeligroParálisis medular y dificultad respiratoria. Parálisis de los músculos respiratorios. Pupilas fijas y dilatadas. Pulso rápido y filiforme. Cesación de la respiración. LAS 4 ETAPAS DE LA ANESTESIA 1.Fuller, JR; “Instrumentación quirúrgica principios y práctica”; 3ra Ed, México, Editorial Médica Panamericana, 2006; 86-95.

34 PASO 2: Posicion del paciente  Coloque al paciente en posicion semi-Fowler.  Hiperextienda el cuello del enfermo.  Coloque una almohada pequeña en el area del raquis toracico superior, debajo de los hombros.  Disponga un apoyo en dona bajo de la cabeza. ACCIONES DE ENFERMERIA 1.Colocar al paciente en posicion Semi-Fowler. 2.Hiperextender su cuello. 3.Poner dona debajo del cuello /area cervical/.

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36 PASO 3: ANTISEPSIA Y COLOCACION DE CAMPOS.  Utilice yodopovidona o cualquier otra solucion de eleccion del cirujano, se incluye el cuello, los hombros y la parte superior del torax.  Compruebe que el menton y el eje largo del cuerpo estan alineados en la linea media.  Fijar los campos con pinzas y/o puntos de nailon monofilamento 3- 0 con aguja reverso cortante 3/8 de circulo de 20 mm. ACCIONES DE ENFERMERIA 1.Proporcionar solucion aseptica o hacer asepsia Qx. 2.Comprobar que el menton y el eje del cuerpo del paciente esten alineados correctamente. 3.Proporcionar campos y pinzas de Backhaus.

37 PASO 4: Abordaje  Con seda 2-0, marque el sitio de la incision, dos traveses de dedo arriba de la escotadura esternal.  Utilice un bisturi para marcar muy superficialmente la parte media y los bordes del sitio de la incision señalado previamente.  Consiste en una incision transversal curvilinea en la zona anterior y media del cuello, a nivel del 2do o el 3er anillo traqueal, entre ambos musculos esternocleidomastoideos. ACCIONES DE ENFERMERIA 1.Proporcionar seda 2-0. 2.Dar bisturi del #4.

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40 PASO 3: Preparacion de colgajos.  Se incide en el tejido celular subcutaneo y el musculo cutaneo.  Se toma el borde superior con 3 pinzas allis y se labra el colgajo respectivo hasta el cartilago tiroides con tijera Metzenbaum o electrocauterio.  Se repite la maniobra en el borde inferior y se libera el colgajo hasta la fosa supraesternal para favorecer la exposicion al campo.  Se puede efectuar la ligadura de las venas yugulares anteriores con lino 70. ACCIONES DE ENFERMERIA 1.Recoger bisturi #4, limpiarlo con gasa y ponerlo en el area de retorno. 2.Proporcionar pinzas de Allis. 3.Proporcionar tijera de Metzenbaum. 4.Dar electrocauterio. 5.Brindar sutura de lino 70.

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42  Retirar las pinzas Allis.  Se colocan 2 separadores Farabeuf delicados y se secciona la linea blanca cervical o rafe medio en sentido longitudinal con electrocauterio, dejando parcialmente expuesta la glandula.  Se aisla el lobulo de los musculos peritoideos, a traves del plano de clivaje, con tijera Metzenbaum.  Se realiza hemostasia con electrocauterio y pinzas DeBakey o Adson sin dientes. PASO 6: Incision del plano fascio- muscular. ACCIONES DE ENFERMERIA 1.Recoger pinzas Allis. 2.Proporcionar separadores Farabeuf. 3.Proporcionar tijeras de Metzenbaum. 4.Dar pinzas DeBakey y el electrocauterio.

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46  Se toma glandula con pinza Babcock y tras visualizar la rama inferior del nervio laringeo superior para evitar lesionarlo.  Se identifica y liga el pediculo superior con doble utilidad delicada y doble ligadura de lino. PASO 7: Ligadura del pediculo superior. ACCIONES DE ENFERMERIA 1.Proporcionar pinza Babcock. 2.Dar sutura de lino.

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51  Se luxa el lobulo hacia la linea media y se ligan los vasos medios con lino 70 o con clips # 100 o 200.  Se reconocen las paratiroides con su pediculo vascular, se las separa de la tiroides por medio de diseccion roma delicada.  Luego, mediante divulsion y retraccion de las estructuras fibrosas paratraqueales con una pinza Halsted delicada, se identifica el nervio recurrente, debe preservarse. Se diseca hasta su ingreso en la laringe por debajo del cricotiroideo. PASO 8: Individualizacion del nervio recurrente y de las paratiroides. ACCIONES DE ENFERMERIA 1.Proporcionar sutura de lino 70 o clips #100 o #200. 2.Proporcionar pinza Roma delicada. 3.Proporcionar pinza Halsted delicada.

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54  Se individualiza y se liga con una doble utilidad delicada y ligaduras de lino 40 o 70. PASO 9: LIGADURA DEL PEDICULO INFERIOR. ACCIONES DE ENFERMERIA 1.Proporcionar sutura de lino 40 o 70.

55  Una vez divididos los pediculos se procede a disecar el lobulo de la traquea con tijera Metzenbaum o electrocauterio. Paso 10: Division glandular. ACCIONES DE ENFERMERIA 1.Se proporciona electrocauterio y las tijeras Metzenbaum.

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57  Se coloca pinza Halsted en la union del lobulo con el istmo.  Se secciona el parenquima glandular con bisturi y en el borde remanente se aplica sutura hemostatica continua de material sintetico absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda ½ circulo de 25 mm.  Se envia biopsia a laboratorio.  Dx es tumor maligno se completa la Cx mediante la tiroidectomia total. PASO 11: Extirpacion. ACCIONES DE ENFERMERIA 1.Proporcionar pinza Halsted. 2.Dar bisturi. 3.Entregar sutura absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda ½ circulo de 25 mm.

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60  Lavado de la herida con solucion fisiologica y jeringa Boneau o de 20 ml.  Se verifica de forma minuciosa la hemostasia.  Si es necesario se deja colgado un drenaje de PVC (tipo k- 30).  Se afronta el rafe medio y el tejido celular subcutaneo con sutura sintetica absorbible multifilamento 3-0 y la piel con puntos intradermicos de polipropileno o material absorbible multifilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de circulo de 19 mm. Paso 12: Cierre. ACCIONES DE ENFERMERIA 1.Proporcionar solucion fisiologica y jeringa de 20 ml. 2.Dar drenaje de PVC. 3.Entregar sutura sintetica absorbible multifilamento 3- 0. 4.Entregar sutura de polipropileno.

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63 COMPLICACIONES

64 Su incidencia fluctúa entre el 0 y 14%. Lesión unilateral provoca parálisis de la cuerda vocal ipsilateral; (Temporal o definitiva). La lesión bilateral es una situación catastrófica. Las lesiones definitivas de nervio laringeo recurrente son poco frecuentes, generalmente temporales secundarios a una excesiva manipulación o esqueletización del nervio durante el acto quirúrgico Las lesiones podrían ser minimizadas si se realiza una tiroidectomía extracapsular identificando, exponiendo y siguiendo cuidadosamente su trayecto, sin una excesiva esqueletización ni tracción

65 La tiroidectomía total puede llegar a tener una incidencia de hipoparatiroidismo mayor de 30%. Hipocalcemia transitoria habitualmente es consecuencia del trauma quirúrgico sobre las glándulas paratiroides cuya duración es menor de 6 a 12 meses (6,9% a 46%) Se sugiere conservar al menos dos glándulas y realizar la ligadura de la arteria tiroidea inferior en sus ramas y no en su tronco principal. Si los síntomas y signos de hipocalcemia son leves se manejan con calcio oral y vitamina D.

66 En resecciones inadvertidas o inevitable de una glándula paratiroides esta debe ser trasplantada en el músculo esternocleidomastoideo o un músculo del antebrazo. (Efectividad de casi el 100%) El alotrasplante de paratiroides; Se realiza a partir de células de glándulas donadas por pacientes con hiperparatiroidismo intervenidos quirúrgicamente.

67 Incidencia varía entre un 0,4-4,3%. Complicación severa que puede ocasionar compresión de la traquea, obstrucción aguda de la vía respiratoria y asfixia. Se manifiesta por disnea, dolor, sensación de opresión cervical, disfagia, disfonía, estridor y por signos como aumento de volumen cervical. Si el hematoma produce asfixia inminente, debe abrirse la herida operatoria, vaciar el hematoma para descomprimir la vía aérea y luego pasar a pabellón El uso de drenajes suscita controversias.

68 Incidencia varía entre un 2-15%. Su lesión se manifiesta por un cambio de la voz, debilidad y fatiga vocal. El enfermo no podrá alcanzar notas altas En algún tipo de pacientes es seria, (profesores, locutores y cantantes) No se recomienda una búsqueda obsesiva del nervio puesto que termina dañándolo.

69 Seromas Infección del Sitio Operatorio Hipotiroidismo. Estéticas.

70  FULLER, JOANNA RUTH; (2006) INSTRUMENTACION QUIRURGICA PRINCIPIOS Y PRACTICA; 3RA EDICION, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA; PP. 86-94, 96-151.  FORTUNATO PHILLIPS, NANCYMARIE;(2005) BERRY & KOHN TECNNICAS DE QUIROFANO; 10ª EDICION, EDITORIAL ELSEVIER; PP.366-398, 399-447, 450-522,597-605, 861-876.  PAPANIER WELLS, MARYANN; BRADLEY MARY; (2000) INSTRUMENTAL QUIRURGICO, 2ª EDICION, MANUAL MODERNO, PP. 1-297.  BROTO, MONICA GRACIELA; DELOR, STELLA MARIS; (2006) INSTRUMENTACION QUIRURGICA TECNICAS POR ESPECIALIDADES, VOL 2- 1ª PARTE, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA; PP. 1-34.