Descentralización y Equidad en la sistema de salud Chileno Thomas Bossert, Ph.D. Harvard T.H. Chan School of Public Health Rony Lenz, Ph.D. Instituto de.

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1 Descentralización y Equidad en la sistema de salud Chileno Thomas Bossert, Ph.D. Harvard T.H. Chan School of Public Health Rony Lenz, Ph.D. Instituto de Salud Publica Andres Bello Santiago, 8 de junio 2016

2 Porque descentralización? Descentralización puede resultar en mejor desempeño del sistema de salud:  Mejor y más equidad de salud en la población local.  Mejor satisfacción de la población local.  Mejor eficiencia en uso de recursos limitada.  Mejor calidad de servicios. 2

3 Descentralización es un proceso de transferencia en el poder de toma de decisiones, de la administración nacional hacia otras entidades territoriales o sub- nacionales Hay cuatro asuntos importantes:  ¿Quién va a tomar más decisiones?  ¿Qué “espacio de decisión” puede tener?  ¿Qué capacidades tienen para la toma de decisiones?  ¿Qué mecanismos existen para la rendición de cuentas? 3 Conceptos de Descentralización

4 4 Modalidades de Descentralización

5 11/18/2016 Bossert Objectives and Approaches 5 Quien toma decisiones en Chile

6 “Espacios de Decisión” El grado de elección permite a los niveles sub- nacionales (como Regiones, Distritos, municipios). El análisis sobre el “espacio de decisión" evalúa el grado de elección (estrecho, moderado o amplio) que funcionarios a nivel sub - nacional específico, tienen para las diferentes funciones sobre las cuales se toman las decisiones políticas y que se implementan. Ningún país da toda decisión a los niveles sub- nacionales. 6

7 7 Ejemplo de “Mapa de Decisión”

8 11/18/2016 Bossert Descentralizacion y Segmentacion 8

9 11/18/2016 Bossert Descentralizacion y Segmentacion 9 Flujo de Fundos en “devolución” a municipios en muchos países

10 11/18/2016 Bossert Descentralizacion y Segmentacion 10 Flujo de Fundos en “devolución” a municipios en Chile

11 Estudio del equidad y descentralización “Decentralization and equity of resource allocation: evidence from Colombia and Chile” Thomas J. Bossert, Osvaldo Larrañaga, Ursula Giedion, Jose´ Jesus Arbelaez, & Diana M. Bowser. Bulletin of the World Health Organization, 2003;81:95- 100. 11/18/2016 Bossert -- Introduction to Political Analysis 11

12 11/18/2016 Bossert Descentralizacion y Segmentacion 12 Reducción de las Brechas de Gastos en Colombia

13 Brechas de Gastos en Chile Deciles1991 1996 Index 91Index 96 16380.9314479.9100.0 25975.5912160.893.784.0 35720.3012205.089.784.3 44787.1612678.575.087.6 55413.8911608.284.880.2 65408.8212286.384.884.9 76819.4013826.3106.995.5 85653.7511677.588.680.7 96817.5812231.0106.984.5 1013977.7623496.0219.1162.8 10/12.11.6 11/18/2016 Bossert Descentralizacion y Segmentacion 13 Table 14: Expenditures in Municipal Primary Health Care per Capita (1991 and 1996) Source: Prepared based on Subdere information Note: Ordered by deciles of per capita income 1996

14 Fuentes Nacional y Municipal DecilesTotal Expenditure Central Government Contribution Local Contribution 114479.510570.93681.6 212160.89219.72748.1 312205.08701.83543.9 412678.59241.73325.9 511608.28303.13221.5 612286.38178.33754.6 713826.39598.23889.8 811677.58367.73158.2 912231.08638.73121.4 1023496.09479.212808.8 11/18/2016 Bossert Descentralizacion y Segmentacion 14 Table 13: Expenditures on Primary Municipal Health Care per Beneficiary (1996)* Source: Prepared based on Subdere information *Note: Averages by deciles of municipal income

15 Fundo Municipal Común 11/18/2016 Bossert Descentralizacion y Segmentacion 15

16 Estudio con Instituto de Salud Publica Andres Bello 2001-2014 Estudio de ver los cambios en equidad de asignación de recursos financieros en los años recientes. Estudio con Rony Lenz y René Francisco Miranda Olguín 11/18/2016 Bossert -- Introduction to Political Analysis 16

17 2001 Equidad mantenido 11/18/2016 Bossert -- Introduction to Political Analysis 17 2001 DecilesPromedio percapita ingreso minsal Promedio percapita ingreso municipal promedio percapita ingreso minsal + ingreso municipal 117,1383,47020,608 216,4316,82923,261 318,0564,78822,844 418,6065,06623,672 519,3608,25327,613 620,1167,42127,537 720,9587,60528,563 821,3726,01927,392 921,62110,08031,701 1021,32116,75838,079 promedio19,4987,62927,127 decil 10/11.24.81.8

18 2008 Mas alto inequidad 2008 Promedio percapita ingreso minsal Promedio percapita ingreso municipal promedio percapita ingreso minsal + ingreso municipal 29,6893,78633,475 28,0463,13831,184 32,1612,48334,645 32,2483,73035,978 32,8893,81436,703 30,8576,83037,687 35,5225,64341,165 36,5327,57944,111 37,4979,68147,178 51,16221,28572,448 34,6606,79741,457 1.75.62.2 11/18/2016 Bossert -- Introduction to Political Analysis 18

19 2014 Mejor Equidad DECILES 2014 Promedio percapita ingreso minsal Promedio percapita ingreso municipal promedio percapita ingreso minsal + ingreso municipal 176,5806,99083,570 279,0038,09587,098 3103,23418,935122,169 465,51510,06775,581 581,73011,69493,424 667,16217,15884,320 777,40214,42191,822 8102,03631,711133,746 974,00632,340106,346 1059,98146,099106,079 promedio78,66519,75198,416 decil 10/10.86.61.3 11/18/2016 Bossert -- Introduction to Political Analysis 19

20 Conclusiones Después de descentralización del sistema de salud Chile ha mejorado la equidad en asignaciones de salud y durante la próximas veinte años este equidad se ha mantenido. Lección para la discusión de reformas ahora:  No tiene que cambiar la política de asignación de recursos públicos a los municipios para llegar a mejor equidad entre municipios 11/18/2016 Bossert -- Introduction to Political Analysis 20

21 Pero Este análisis no se trata del impacto del gastos en indicadores de salud de la población local Este análisis no incluye gastos privados ni el diferencia entre ISAPRES y sector publico No se trata de calidad de servicios, ni las necesidades de una población de tercer edad con mas problemas de enfermedades crónicas Estos temas necesita mas investigación 11/18/2016 Bossert -- Introduction to Political Analysis 21