HEPATITIS B ATENEO CLINICA MEDICA “1” Prof. Dr. J. Facal Sala Serratosa Dres. Ferreira G, Ferreira J. Piriz. Fariña. Palasti.

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1 HEPATITIS B ATENEO CLINICA MEDICA “1” Prof. Dr. J. Facal Sala Serratosa Dres. Ferreira G, Ferreira J. Piriz. Fariña. Palasti

2 Historia clínica SF, 29 años. SF, 29 años. AP: hepatitis A en la infancia. Tatuajes en los últimos tres meses. No usuaria de drogas I/V.Nunca transfusiones sanguíneas. No ingesta de infusiones ni fármacos. AP: hepatitis A en la infancia. Tatuajes en los últimos tres meses. No usuaria de drogas I/V.Nunca transfusiones sanguíneas. No ingesta de infusiones ni fármacos. AGO: 4 G, 4 PV. Ligadura tubaria. No abortos espontáneos. PAP vigente normal. Pareja estable, utiliza preservativo. AGO: 4 G, 4 PV. Ligadura tubaria. No abortos espontáneos. PAP vigente normal. Pareja estable, utiliza preservativo. AA: niega contacto con roedores. Saneamiento. AA: niega contacto con roedores. Saneamiento.

3 Comienza 15 días previos con impregnación viral; en la evolución dolor abdominal a nivel de HD, gravativo, sensación febril y orinas colúricas. 48 hs previos al ingreso vómitos incohercibles. No hipocolia, no deposiciones liquidas. Historia clínica

4 Ex. Físico: Lúcida, eupneica, apirética. Ictericia universal. Sin lesiones hemorragiparas. No adenomegalias. Abdomen: blando, depresible e indoloro, sin visceromegalias. Resto del examen clínico normal.

5 PLANTEO CLINICO Síndrome pigmentario + Dolor abdominal en HD Dolor abdominal en HD+ Impregnación viral Impregnación viral Hepatitis Aguda Viral

6 PARACLINICA F y E hepático: F y E hepático: TGO 3145, TGP 3220, FA431, BT 12.30, BD 6.1 Colinesterasa 4833. Albuminemia 3.2 Proteínas totales 7.27 Colinesterasa 4833. Albuminemia 3.2 Proteínas totales 7.27 Hemograma,azoemia,creatinemia,crasis normales. Hemograma,azoemia,creatinemia,crasis normales. Ecografía de abdomen: normal. Ecografía de abdomen: normal. Serologías : Serologías : HBs Ag (+), Anti Hbc (-), Anti Hbs (-) HBs Ag (+), Anti Hbc (-), Anti Hbs (-) VHA, VHC y VIH negativos. VHA, VHC y VIH negativos.

7 EVOLUCION ALTA ASINTOMATICA CONTROL EN POLICLINICA a los 2 meses HB Ags (+) anti HBc (+)

8 HEPATITIS Enfermedad del hígado caracterizada por la existencia de necrosis hepatocelular e inflamación. Enfermedad del hígado caracterizada por la existencia de necrosis hepatocelular e inflamación.

9 ETIOLOGIA INFECCIOSA INFECCIOSA Virus hepatotropos: Virus hepatotropos: VHA VHA VHB VHB VHC VHC VHD VHD VHE. VHE. Virus no hepatotropos: VHS, VVZ, CMV, VEB. Virus no hepatotropos: VHS, VVZ, CMV, VEB. Bacteriemia-sepsis. Bacteriemia-sepsis.

10 ETIOLOGIA NO INFECCIOSA NO INFECCIOSA Hepatitis alcohólica. Hepatitis autoinmune. Hepatotoxicidad: medicamentos, drogas, hierbas. Hepatitis isquémica.

11 HEPATITIS B

12 350 millones de personas infectadas por el virus. 350 millones de personas infectadas por el virus. 600 000 mueren cada año. 600 000 mueren cada año. Cuadro agudo- Enfermedad crónica. Cuadro agudo- Enfermedad crónica.

13 HEPATITIS B

14 VIAS DE TRANSMISION. VIAS DE TRANSMISION. Materno-Fetal Materno-Fetal Parenteral Parenteral Sangre infectada o fluidos corporales (semen, saliva?). Sangre infectada o fluidos corporales (semen, saliva?). Uso de drogas intravenosas. Uso de drogas intravenosas. Sexual Sexual

15  Edad: 25- 44 años  Vida sexual activa  ADIV  Contactos domiciliario con infectados  Viajeros a las regiones VHB endémica  Pacientes en hemodiálisis NO vacunados previamente  Personal sanitario.  Trasmisión vertical.  Tranfusiones HEPATITIS B GRUPOS DE RIESGO

16 CLASIFICACION AGUDA. AGUDA. Evolución limitada en el tiempo. Evolución limitada en el tiempo. CRONICA. HB Ags + > 6 MESES. CRONICA. HB Ags + > 6 MESES. Diagnóstico Diagnóstico CLÍNICO-SEROLÓGICO-HISTOLÓGICO. CLÍNICO-SEROLÓGICO-HISTOLÓGICO.

17 HEPATITIS B VHB Virus ADN, de la familia Hepadnavirus. Consta de 4 genes: gen s, c, x y p. Alta tasa de mutación, existen 8 genotipos diferentes.

18 HEPATITIS B AGUDA

19 Secuencia clínica clásica Secuencia clínica clásica Período de incubación. Período de incubación. Pródromos. Pródromos. Fase ictérica. Fase ictérica. Resolución. Resolución. Hepatitis fulminante. Hepatitis fulminante.

20 HEPATITIS B AGUDA MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS ENF. Del SUERO POLARTERITIS NODOSA GLOMERULONEFRITIS

21 HEPATITIS B AGUDA VALORACION FUNCIONAL HUMORAL Aumento ALT, AST 1.000-2000UI/lt Bilirrubina >10 Tiempo de protrombina, mejor indicador pronóstico de HB. VALORACIÓN ANATÓMICA Ecografía hepática.

22 SEROLOGIA VHB AGUDA

23 HEPATITIS B AGUDA TRATAMIENTO Tratamiento sintomático Resolución espontánea en la mayoría Terapia Antiviral no ha sido demostrado que afecte la historia natural de la infección aguda por VHB. Hospitalización en casos necesarios.

24 ¿A quien tratar con antivirales? Recomendaciones:  Coagulopatia (INR> 1,5)  Síntomas persistentes por 4 semanas o niveles de BT> 10 mg / dl  Hepatitis B fulminante  Inmunocomprometidos  Coinfección con VHC o D  Enfermedad hepática preexistente  Añosos La telbivudina, lamivudina, adefovir, entecavir o tenofovir son opciones aceptables como monoterapia

25 HEPATITIS B CRONICA

26 HB CRONICA EVOLUCION A FORMA CRONICA 90% de pacientes infectados 5 primeros años de vida. 1-5% de pacientes infectados en la edad adulta. HBsAg en sangre > 6 meses.

27 HB CRONICA REPLICACION VIRICA RESPUESTA INMUNE

28 SEROLOGIA VHB CRONICA

29 FASE REPLICATIVA FASE NO REPLIC INMUNO TOLERANCIA CLEARENCE INMUNIT. NIÑOS MATERNO- FETAL 2ª FASE3ª FASE ADULT 1ª FASE2ª FASE HEPATITIS B CRONICA 15 A 35 AÑOS

30 PORTADOR INACTIVO HB CRONICA CON HBeAg – FASE NO REPLICATIVA

31 PORTADOR INACTIVO  [ADN viral] sericas detectables.  [ALT ] normales  Biopsia normal o fibrosis minima.  HBsAG positivo con el tiempo/seroconversión

32 FASE NO REPLICATIVA HB CRONICA CON HBeAg – Replicación viral moderada. Elevación [ALT]. Biopsia con inflamación crónica.  VHB natural.  Variantes mutantes VHB.

33 INFECCION LATENTE/OCULTA RESOLUCION CLINICO/SEROLOGICA anti HBs anti HBc antiHbe (+) REPLICACION VIRAL SUBCLINICA CIRROSIS/CHC

34 TRATAMIENTO

35 OBJETIVOS Suprimir la replicación viral. Remisión de la hepatopatía. Eliminación del virus. Prevenir cirrosis/CHC. Aumentar la supervivencia.

36 CUANDO TRATAR HBAgs (+) > 6 meses Falla hepática aguda. Cirrosis descompensada. Fibrosis avanzada con niveles elevados ADN viral. Prevención de la reactivación (QT, inmunosupresión).

37 PODRIA TRATARSE  Fase de replicación activa sin fibrosis avanzada ni cirrosis.

38  Fase de inmunotolerancia.  Portador inactivo.  Infección latente ADN VHB-HBsAg (-) anti HBs (+) NO INDICADA DE RUTINA

39 RESPUESTA  Bioquímica  Virológica.  Histológica.  Completa.

40 FARMACOS ANTIVIRALES Interferón (convencional y pegilado) Análogos de nucleósidos/nucleótidos: Lamivudina Telbivudina Tenofovir Adefovir Entecavir

41 VACUNACION

42 INDICACIONES de VACUNACION  Recién nacidos de madres HBsAg positivas.  Terapia inmunosupresora.  Homosexuales.  Múltiples parejas sexuales o antecedentes de ETS.

43 INDICACIONES de VACUNACION  Reclusos de establecimientos penitenciarios.  ADIV.  Pacientes en diálisis crónica.  VIH/VHC  Familiares, miembros del hogar, contactos sexuales de VHB.  Personal sanitario

44 VACUNA Pentavalente (2,4,6,15 meses). Ultima dosis 12 años. Ingeniería genética. 95% adultos con respuesta protectora ACs anti-HBsAg. Títulos protectores: >10 UI.

45 INMUNOPROFILAXIS VHB Inmunización activa HBsAg administrado subcutáneo o intramuscular en 3 dosis separadas durante un período de 6 meses. Alto títulos de anticuerpos anti-HBs en más del 95% Eficaz en la prevención de la infección vertical y horizontal

46 VACUNA RN madres HBsAg +. VIH + no infectados con VHB. Inmunodeprimidos.

47 INMUNOPROFILAXIS PASIVA 100.000 UI/ml anti-HBs. Profilaxis: Transmisión vertical. Transmisión sexual. Accidente laboral. Reinfección en transplantado.

48 RIESGO DE RECTIVACION ASOCIADO A INMUNOSUPRESION

49 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION MAYORIA asintomática, monitorización. Minoría síntomas de hepatitis (fiebre, fatiga,nauseas). SEVERAS icteria, descompensación hepatocítica, muerte. Abrupto aumento de transaminasas 3-5 veces. Precedida de aumento brusco HBV DNA

50 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION HIV síndrome de reconstitución inmunológica. Coinfección A,C,D, Delta. Fase de clearence inmunológico de HB HBe Ag(+) Reactivacion de HBV Hbe Ag (-) Tratamiento con IFN (seroconversión HBeAg) Tratamiento con nucleosidos/antinuclotidos (discontinuación) Glucocorticoides (discontinuación) Tratamiento Inmunosupresor.

51 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION INMUNOSUPRESION Inmunosupresion/ Características virales y del huesped/ Riesgo de Reactivación SE DESCONOCE QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA 20-25% HBsAg (+) Luego de finalizado el tratamiento. Hombres, Jovenes, HbeAg (+), Linfomas. TMO. Antricilinicas

52 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION TERAPIA BIOLOGICA RITUXIMAB – 80 ptes LNH B difuso – 46 HBsAg(-) anti HB-c (+) anti-HBs (-) 25 CHOP sin reactivación 21 CHOP/RTX ----- 5 REACTIVACION Sexo masculino/ anti-HBs (-)

53 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNF α – INFLIXIMAB CROHN 80 ptes. HBsAg(+) 2 REACTIVACIÓN HEPATITIS SEVERA 1 MUERTE 3 HBsAg (-) anti HBc (-) SIN REACTIVACIÓN AR Metotrexate – REACTIVACION POST DISCONTINUACION

54 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION GLUCOCORTICOIDES AUMENTA LA REPLICACION VIRAL Estimulando la replicacion del genoma y la actividad de transcripcion. El empuje se produce frente a la discontinuación

55 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION RIESGO DE REACTIVACION HBsAg (+) HBcAg (+) o niveles elevados HBV DNA Sexo masculino Uso de Glucocorticoides Uso de Rituximab Tratamiento de Enf. Hemato-oncológica Preparación para TMO o células madres

56 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION RIESGO DE REACTIVACION HBsAg (-)/ HBc (+) Uso de Rituximab Tratamiento de neoplasia hemato- oncológica Preparacion para TMO o células madres.

57 REACTIVACION/INMUNOSUPRESION PROFILAXIS DEL EMPUJE ANALOGOS de los NUCLEOTIDOS LAMIVUDINE/ENTECAVIR INICIAR LO ANTES POSIBLE MANTENER TTO 6-12 MESES

58 MUCHAS GRACIAS