Aspectos de la Depresión en el AM Dr. Juan Jerez Navarrete Jefe Unidad de Psicogeriatría Instituto Nacional de Geriatría.

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1 Aspectos de la Depresión en el AM Dr. Juan Jerez Navarrete Jefe Unidad de Psicogeriatría Instituto Nacional de Geriatría

2 MINSAL, definición operacional: Alteración patológica del estado del ánimo Alteración patológica del estado del ánimo Caracterizada por un descenso del humor que termina en tristeza Caracterizada por un descenso del humor que termina en tristeza Acompañado de diversos síntomas y signos que persisten por lo menos 2 semanas Acompañado de diversos síntomas y signos que persisten por lo menos 2 semanas Fuente: Guía GES Depresión Dr. Juan Jerez Navarrete

3 Con frecuencia tiende a manifestarse en cualquier etapa del ciclo vital Con frecuencia tiende a manifestarse en cualquier etapa del ciclo vital Varios episodios adquiriendo un curso recurrente, con tendencia a la recuperación entre episodios Varios episodios adquiriendo un curso recurrente, con tendencia a la recuperación entre episodios La depresión es la principal causa de discapacidad en el mundo, en términos de número total de AVISA La depresión es la principal causa de discapacidad en el mundo, en términos de número total de AVISA Fuente: Guía GES Depresión Dr. Juan Jerez Navarrete

4 Carga de enfermedad Tercer lugar a nivel mundial Tercer lugar a nivel mundial Octavo lugar en países de ingresos altos Octavo lugar en países de ingresos altos Primer lugar en países de ingresos medios y bajos Primer lugar en países de ingresos medios y bajos Principal causa de carga de enfermedad en mujeres en todos Principal causa de carga de enfermedad en mujeres en todos Fuente: Guía GES Depresión Dr. Juan Jerez Navarrete

5 Carga de enfermedad en Chile Segunda causa de años perdidos ajustados por discapacidad (AVISA) en población general Segunda causa de años perdidos ajustados por discapacidad (AVISA) en población general Primera entre mujeres entre 20 y 44 años Primera entre mujeres entre 20 y 44 años Fuente: Guía GES Depresión Dr. Juan Jerez Navarrete

6 Prevalencia síntomas de depresión en el último año. Chile 2009-2010 Dr. Juan Jerez Navarrete EdadesHombresMujeresAmbos sexos 15-24 7.621.714.4 25-4411.027.919.4 45-64 7.730.119.2 +65 4.116.911.2 Total 8.525.717.2 Fuente: ENS 2011

7 Epidemiología Prevalencia: Según criterios DSM/CIE: 1-4% (Depresión mayor) Según criterios DSM/CIE: 1-4% (Depresión mayor) Estudio EURODEP: 8.6-14.1% (Depresión clínicamente significativa) Estudio EURODEP: 8.6-14.1% (Depresión clínicamente significativa) Dr. Juan Jerez Navarrete

8 ELEAM: 3 veces más frecuente ELEAM: 3 veces más frecuente Hospitales: 12 - 45% Hospitales: 12 - 45% Dr. Juan Jerez Navarrete

9 En Chile la prevalencia de los últimos 6 meses de depresión en mayores de 65 es 5,6%, esto es mas bajo que para la población general, pero en hogares de ancianos se eleva hasta un 20%. Es subdiagnosticada y subtratada (considerada como un fenómeno normal). En paciente geriátrico hospitalizado influye en la prolongación del tiempo de estadía hospitalaria.

10 Disminución del funcionamiento físico, cognitivo y social. Disminución del funcionamiento físico, cognitivo y social. Menor adherencia a tratamiento médico. Menor adherencia a tratamiento médico. Riesgo de suicidalidad Riesgo de suicidalidad

11 Prevalencia de depresión en enfermedad médica Pac. Ambulatorio2 – 15% Pac. Hospitalizado12% Diabetes9 - 27% Accidente Vascular22 – 50% Cáncer18 – 39% Infarto al miocardio15 – 19% Artritis Reumatoidea13% Enf. de Parkinson10 – 37% (50%)

12 Trastornos del ánimo: Depresión mayor Depresión mayor Distimia Distimia Trastorno adaptativo con síntomas depresivos Trastorno adaptativo con síntomas depresivos Fase depresiva del trastorno bipolar Fase depresiva del trastorno bipolar Dr. Juan Jerez Navarrete

13 Síntomas depresivos asociados a: Síntomas depresivos asociados a: Condiciones médicas Condiciones médicas Factores psicosociales Factores psicosociales Dr. Juan Jerez Navarrete

14 Impacto: Calidad de vida Calidad de vida Salud en general Funcionalidad Salud en general Funcionalidad Sobrevida de enfermedades médicas Sobrevida de enfermedades médicas Estrés del cuidador Estrés del cuidador Dr. Juan Jerez Navarrete

15 Formas de presentación: Más frecuente: Síntomas psicóticos Síntomas psicóticos Agitación/inhibición psicomotora Agitación/inhibición psicomotora Quejas somáticas Quejas somáticas Cambios de tolerancia al dolor Cambios de tolerancia al dolor Dr. Juan Jerez Navarrete

16 Otras: Disminución del apetito y de peso Disminución del apetito y de peso Conducta regresiva Conducta regresiva Afectación cognitiva (S. demencial de la depresión) Afectación cognitiva (S. demencial de la depresión) Cambios bruscos del humor Cambios bruscos del humor Dr. Juan Jerez Navarrete

17 Manifestaciones de la Depresión en el AM Más frecuentes: - Desesperanza - Sentimientos de inutilidad - Baja autoestima

18 Dr. Juan Jerez Navarrete Más frecuentes: Quejas somáticas Disminución de la capacidad de comunicación Irritabilidad

19 Dr. Juan Jerez Navarrete Menos frecuente: Tristeza vital

20 Dr. Juan Jerez Navarrete Factores de riesgo de depresión en el AM Envejecimiento cerebral Disminución de Serotonina, Dopamina y Noradrenalina Pérdidas reales y simbólicas Comorbilidad médica Polifarmacia

21 Dr. Juan Jerez Navarrete Perfil de AM con riesgo de depresión Sexo femenino Soltero, separado o viudo Pérdida reciente de una persona significativa Antecedentes familiares de depresión

22 Dr. Juan Jerez Navarrete Antecedentes de episodios previos Enfermedad médica incapacitante o dolorosa Institucionalización

23 Enfermedades con potencial depresivo Carcinomas Carcinomas Hipercalcemia Hipercalcemia Enfermedad de Cushing Enfermedad de Cushing Disfunción de la tiroides Disfunción de la tiroides Anemia perniciosa Anemia perniciosa Infecciones Infecciones Dependencia alcohólica Dependencia alcohólica Dr. Juan Jerez Navarrete

24 Fármacos relacionados con depresión Analgésicos Analgésicos AINE AINE Antihipertensivos Antihipertensivos Ansiolíticos Ansiolíticos Neurolépticos Neurolépticos Quimioterápicos Quimioterápicos Dr. Juan Jerez Navarrete

25 Diagnóstico de la depresión Anamnesis Anamnesis Exploración física Exploración física Exámenes de laboratorio Exámenes de laboratorio Neuroimágenes Neuroimágenes Escalas de valoración de depresión Escalas de valoración de depresión Dr. Juan Jerez Navarrete

26 Sospecha Diagnóstica ¿Se ha sentido cansada(o) o decaída(o) casi todos los días? ¿Se ha sentido cansada(o) o decaída(o) casi todos los días? ¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista casi todos los días? ¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista casi todos los días? ¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas? ¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas?

27 Dr. Juan Jerez Navarrete Criterios diagnósticos generales (CIE-10) A. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico

28 Dr. Juan Jerez Navarrete Criterios diagnósticos generales (CIE-10) C. Síndrome somático C. Síndrome somático 1. Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras

29 Dr. Juan Jerez Navarrete Criterios Diagnósticos Generales (CIE-10) 2. Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan respuesta 3. Despertarse en la mañana dos (2) o más horas antes que la hora habitual

30 Dr. Juan Jerez Navarrete Criterios Diagnósticos Generales (CIE-10) 4. Empeoramiento matutino del humor depresivo 5. Presencia de enlentecimiento motor o agitación

31 Dr. Juan Jerez Navarrete Criterios Diagnósticos Generales (CIE-10) 6. Pérdida marcada del apetito 7. Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes 8. Notable disminución del interés sexual

32 Dr. Juan Jerez Navarrete Criterios para determinar la gravedad A. Criterios generales para episodio depresivo 1. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas 2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico

33 Dr. Juan Jerez Navarrete B. Presencia de al menos 2 de los siguientes síntomas: 1. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas

34 Dr. Juan Jerez Navarrete 2. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras 3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad

35 Dr. Juan Jerez Navarrete C. Además debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea al menos 4: 1. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad

36 Dr. Juan Jerez Navarrete 2. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada 3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida

37 Dr. Juan Jerez Navarrete 4. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de decisión y vacilaciones 5. Cambio de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición

38 Dr. Juan Jerez Navarrete 6. Alteraciones del sueño de cualquier tipo 7. Cambios en el apetito con la correspondiente modificación de peso D. Puede haber o no Síndrome Somático

39 Dr. Juan Jerez Navarrete Clasificación del nivel de gravedad Episodio depresivo leve: Están presentes 2 o 3 síntomas del criterio B. La persona probablemente está apta para continuar la mayoría de sus actividades

40 Dr. Juan Jerez Navarrete Episodio depresivo moderado: Están presentes al menos 2 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C hasta sumar un total mínimo de 6 La persona tendrá grandes dificultades para continuar con sus actividades habituales

41 Dr. Juan Jerez Navarrete Episodio depresivo grave: Están presentes los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de 8 síntomas en total. La persona presenta síntomas marcados o angustiantes, principalmente la pérdida de la autoestima y los sentimientos de culpa e inferioridad.

42 Dr. Juan Jerez Navarrete Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos como alucinaciones, delirios (congruentes o no con el estado de ánimo), retardo psicomotor o estupor grave

43 Dr. Juan Jerez Navarrete Confirmación diagnóstica Depresión leve a moderada: Entrevista para diagnóstico clínico utilizando los criterios diagnósticos CIE-10, realizada por médico no especialista.

44 Dr. Juan Jerez Navarrete Entrevista clínica para diagnóstico psicosocial, realizada por profesional de la salud Exámenes para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan presentar síntomas depresivos de acuerdo al criterio médico: hemograma, glicemia, N2 ureico, creatininemia, TSH, pruebas hepáticas, orina completa

45 Dr. Juan Jerez Navarrete Depresión grave: Entrevista clínica utilizando criterios diagnósticos CIE-10, realizada por psiquiatra Exámenes solicitados por médico tratante, para descartar otros trastornos o enfermedades que pueden presentar síntomas depresivos: ELG, nivel plasmático de fármacos, ECG, EEG, TAC de cerebro

46 Tipos de T. del animo depresivo: Depresión mayor Distimia Depresión psicótica Depresión con síntomas cognitivos Depresión vascular Dr. Juan Jerez Navarrete

47 Tratamiento Objetivos: Reducir y/o eliminar todos los síntomas del trastorno Restablecer la funcionalidad psicosocial al nivel premórbido Minimizar las posibilidades de recurrencia

48 Dr. Juan Jerez Navarrete Factores a considerar en la indicación de tratamiento La intensidad de los síntomas La comorbilidad Los rasgos psicológicos La existencia de conflictos emocionales La presencia de eventos estresantes

49 Dr. Juan Jerez Navarrete La calidad de la red de apoyo El entorno inmediato La capacidad de autocuidado La respuesta previa a psicofármaco

50 Dr. Juan Jerez Navarrete Criterios de elección del antidepresivo Buena respuesta previa a antidepresivo Fácil dosificación Perfil de los efectos adversos Seguridad versus sobredosis Interacción con otros fármacos Fase de metabolización hepática

51 Dr. Juan Jerez Navarrete Adherencia al tratamiento Relación médico-paciente Alianza terapéutica con paciente y familia Psicoeducación

52 Dr. Juan Jerez Navarrete Factores determinantes de respuesta satisfactoria al Tto. Diagnóstico e inicio precoz del tratamiento Rasgos de personalidad normal Primer episodio o escasos episodios previos

53 Dr. Juan Jerez Navarrete Ausencia de comorbilidad Soporte psicosocial eficiente Capacidad de autocuidado adecuada

54 Dr. Juan Jerez Navarrete Factores determinantes de respuesta insatisfactoria Comorbilidad Polifarmacia Mala adherencia Efectos adversos

55 Dr. Juan Jerez Navarrete Incapacidad física Presencia de trastorno cognitivo Falta de soporte psicosocial Problemas económicos

56 Dr. Juan Jerez Navarrete Factores determinantes efectos adversos Margen terapéutico estrecho Modificaciones en las metabolización hepática Alteraciones en la función excretora renal

57 Dr. Juan Jerez Navarrete Duración del tratamiento Tratamiento agudo: Para lograr la remisión de los síntomas. En los AM la respuesta terapéutica es más prolongada (4-6 semanas) Tratamiento de continuación o profiláctico: Para evitar la recaída o recurrencia del episodio

58 Dr. Juan Jerez Navarrete Tratamiento de continuación Primer episodio: 4 a 6 meses posteriores a la remisión completa de los síntomas Episodio recurrente: Tratamiento preventivo durante 5 años o más, según el número de episodios previos (OMS)

59 Dr. Juan Jerez Navarrete Suspensión del tratamiento Planificado con psicoeducación Disminución gradual en semanas del antidepresivo Más prolongada, sí el antidepresivo es de vida media corta

60 Dr. Juan Jerez Navarrete Respuesta al tratamiento 90% de respuesta satisfactoria entre los 6 y 24 meses 50% de riesgo de recurrencia post 1° episodio 70% de riesgo de recurrencia post 2° episodio 90% de riesgo de recurrencia post 3° episodio

61 Tratamiento no farmacológico Medidas generales: Promover actividad física Nutrición equilibrada Propiciar actividades placenteras e interacción social Dr. Juan Jerez Navarrete

62 Psicoterapia: T. Cognitivo conductual T. de Resolución de problemas T Interpersonal Dr. Juan Jerez Navarrete

63 Factores predictores de recurrencia Episodios previos Severidad de episodios previos Episodios de larga evolución Depresión con síntomas psicóticos Recuperación incompleta

64 Dr. Juan Jerez Navarrete Depresión refractaria o resistente Ausencia de respuesta o no mantención de la remisión con dosis adecuada de antidepresivo por a lo menos 6 semanas Falta de respuesta durante 2 períodos sucesivos de tratamientos, con dosis máxima y un período de 4 a 6 semanas

65 Dr. Juan Jerez Navarrete Factores determinantes de derivación a especialidad Severidad de los síntomas Presencia de comorbilidad grave, física o mental Presencia de ideación suicida

66 Dr. Juan Jerez Navarrete Presencia de síntomas psicóticos Resistencia al tratamiento Red de apoyo ineficiente Ausencia de capacidad de autocuidado

67 Diagnóstico diferencial 1.- Distimia 2.- Duelo 3.- Trastorno Adaptativo 5.- Depresión Bipolar

68 Distimia Es el trastorno depresivo menos severo. Criterio de tiempo mayor a 2 años. Generalmente es una depresión crónica de inicio temprano e insidioso con síntomas que se presentan en forma episódica separados por breves periodos de eutimia.

69 Frecuentes: Síntomas asociados como alteración del sueño, fatiga, pérdida de la autoestima, alteraciones en la concentración y sentimientos de desaprobación. Infrecuentes: Retardo psicomotor, alteraciones en el apetito y la libido.

70 - - Grandes usuarios de la consulta general. - - Difícil diagnostico, por cuadro solapado y síntomas somáticos. - - Frecuente en pacientes policonsultantes. - - Frecuente asociación con patologías médicas crónicas

71 Duelo Proceso psicológico que se pone en marcha debido a la pérdida de una persona amada (Bowlby 1980). Son las reacciones a perdidas afectivas (partida, abandono, ruptura de pareja, o fallecimiento), que en general provocan una serie de síntomas característicos y predecibles, constituyéndose en experiencias normales del ser humano.

72 Duelo patológico Criterio de tiempo: Se relativiza su importancia. Se habla en el caso de que los síntomas que se producen en el proceso de duelo provoquen un claro detrimento en la salud del paciente y/o que estén asociados con síntomas psicopatológicos significativos y/o persistentes.

73 Consiste en la intensificación del proceso de duelo al nivel de que la persona esta desbordada, recurriendo a conductas desadaptativas o que permanece en este estado sin avanzar en este proceso hacia la resolución.

74 Pistas de Lazare en Duelo (Worden J. W.) 1.- La persona entrevistada no puede hablar del fallecido sin experimentar un dolor intenso y reciente. 2.- Algún acontecimiento relativamente poco importante desencadena una intensa reacción emocional. 3.- En la entrevista clínica aparecen temas de pérdidas. 4.- La persona que ha sufrido la pérdida no quiere desprenderse de posesiones materiales que pertenecieron al fallecido.

75 5.- Una revisión de la historia médica de la persona, revela que ha desarrollado síntomas físicos como los que experimentaba el fallecido antes de la muerte. 6.- Hacen cambios radicales en el estilo de vida después de la muerte, evitar a los amigos, a los familiares y actividades asociados con el fallecido.

76 7.- Una larga historia de depresión subclínica, marcada por la culpa persistente y la baja autoestima. 8.- Compulsión a imitar a la persona muerta. 9.- Estimulación de impulsos destructivos a través de muchas situaciones. 10.- Tristeza inexplicable que se produce en ciertos momentos de cada año, aniversarios, vacaciones, etc.

77 11.- Fobia respecto a la enfermedad y la muerte. 12.- Conocer las circunstancias que rodearon la muerte.

78 Trastorno adaptativo Clínicamente : Humor depresivo, ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas ellas), sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situación presente y un cierto grado de deterioro del como se lleva a cabo la rutina diaria.

79 Se trata de estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que aparecen en el periodo de adaptación a un cambio significativo o a un acontecimiento vital estresante. El trastorno NO se habría presentado en ausencia del agente estresante. Las manifestaciones clínicas son muy variables.

80 Clínicamente : Humor depresivo, ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas ellas), sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situación presente y un cierto grado de deterioro del como se lleva a cabo la rutina diaria.

81 Ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnostico más especifico. El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento estresante. La duración de los síntomas no exceden los 6 meses.

82 Depresión bipolar Polo más frecuente de presentación del Trastorno afectivo bipolar. Es una enfermedad que en su génesis, etiopatogenia, tratamiento y pronóstico se aleja de la depresión unipolar. Importante tenerla presente para pesquisarla activamente.

83 Sospechar cuando: - Existen antecedentes hereditarios de enfermedad afectiva en parientes de primer grado. - Antecedentes personales de hipomanía o manía (ánimo eufórico, humor expansivo, disminución de la necesidad de dormir, autoestima elevada, irritabilidad, duración mínima 3-4 días).

84 Personalidad ciclotímica o hipertímica. Antecedentes de viraje (presencia de síntomas maníacos o hipomaníacos) después de iniciar tratamiento con antidepresivos. Depresión de inicio precoz : adolescencia e incluso infancia. Comienzo postparto, en especial psicosis.

85 Cuadro clínico compatible con S. depresivo de presentación atípica (hipersomnia, hiperfagia, aumento del peso, anergia). Una vez diagnosticada debe ser manejada en un nivel secundario de atención en salud mental.

86 Suicidio Conducta frecuente Suicidio consumado más frecuente entre 60 y 70 años 1 por 3 intentos Modos más letales Dr. Juan Jerez Navarrete

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