CRIPTOCOCOSIS. DEFINICIONDEFINICION Infección causada por el hongo levaduriforme Cryptococcus neoformans Infección causada por el hongo levaduriforme.

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1 CRIPTOCOCOSIS

2 DEFINICIONDEFINICION Infección causada por el hongo levaduriforme Cryptococcus neoformans Infección causada por el hongo levaduriforme Cryptococcus neoformans Anteriormente conocida como Torulosis, enfermedad de Busse-Buschke, blastomicosis europea. Anteriormente conocida como Torulosis, enfermedad de Busse-Buschke, blastomicosis europea.

3 ETIOLOGIA Reino : Fungi. Reino : Fungi. Clase : Blastomicetos. Clase : Blastomicetos. Familia : Cryptococcaceae. Familia : Cryptococcaceae. Género : Cryptococcus. Género : Cryptococcus. Especie : neoformans. Especie : neoformans. Serotipos : neoformans (A y D). Serotipos : neoformans (A y D). gatti (B y C). gatti (B y C).

4 Agente Etiológico Levaduriforme Levaduriforme Cápsula de polisacáridos Cápsula de polisacáridos 4 serotipos capsulares 4 serotipos capsulares

5 RESERVORIOS Y FUENTES La variedad neoformans se encuentra en diversos tipos de suelos y en tejidos, secreciones y excretas de animales y humanos. La variedad neoformans se encuentra en diversos tipos de suelos y en tejidos, secreciones y excretas de animales y humanos. Las excretas de aves, sobretodo palomas, son medio de cultivo fértil para el crecimiento del hongo. Las excretas de aves, sobretodo palomas, son medio de cultivo fértil para el crecimiento del hongo. La variedad gatti se ha encontrado en la corteza de árboles de eucalipto (Eucaliptus camaldulensis y Eucaliptos tereticomis). La variedad gatti se ha encontrado en la corteza de árboles de eucalipto (Eucaliptus camaldulensis y Eucaliptos tereticomis).

6 DISTRIBUCION GEOGRAFICA La variedad neoformans es encontrada prácticamente en todo el mundo (cosmopolita), sin zonas endémicas definidas. La variedad neoformans es encontrada prácticamente en todo el mundo (cosmopolita), sin zonas endémicas definidas. La variedad gatti se limita a regiones tropicales y subtropicales (Australia, sudeste asiático, Africa Central y sur de California). La variedad gatti se limita a regiones tropicales y subtropicales (Australia, sudeste asiático, Africa Central y sur de California).

7 MODO DE TRANSMISION Infección humana ocurre generalmente por inhalación de formas levaduriformes no encapsuladas o con cápsula poco espesa. Infección humana ocurre generalmente por inhalación de formas levaduriformes no encapsuladas o con cápsula poco espesa. Otras formas de infección como la vía digestiva o por inoculación cutánea son raras. Otras formas de infección como la vía digestiva o por inoculación cutánea son raras. No se reporta contagio interhumano. No se reporta contagio interhumano.

8 GRUPOS DE RIESGO Ocurre más frecuentemente en varones: 70%. Ocurre más frecuentemente en varones: 70%. Afecta mayormente adultos entre 30 a 60 años, rara en población pediátrica. Afecta mayormente adultos entre 30 a 60 años, rara en población pediátrica. Considerada una infección oportunista, asociada a inmunosupresión de tipo celular (linfomas, leucemias crónicas, sarcoidosis, corticosteroides, transplantes de órganos, y SIDA), donde es considerada la 3° o 4° infección oportunista en frecuencia y causa de muerte. Considerada una infección oportunista, asociada a inmunosupresión de tipo celular (linfomas, leucemias crónicas, sarcoidosis, corticosteroides, transplantes de órganos, y SIDA), donde es considerada la 3° o 4° infección oportunista en frecuencia y causa de muerte. C. neoformans var. gatti afecta a personas sin factores predisponentes y rara vez a pacientes con infección VIH. C. neoformans var. gatti afecta a personas sin factores predisponentes y rara vez a pacientes con infección VIH.

9 PATOGENESIS Vía de ingreso inhalatoria Vía de ingreso inhalatoria La patogenicidad está determinada por la cápsula que impide la fagocitosis por la activación del sistema del complemento y por la enzima fenil-oxidasa que contribuye al neurotropismo del hongo. La patogenicidad está determinada por la cápsula que impide la fagocitosis por la activación del sistema del complemento y por la enzima fenil-oxidasa que contribuye al neurotropismo del hongo. La presencia del criptococo en los alvéolos pulmonares desencadena una respuesta de la inmunidad celular y humoral del huésped, que en condiciones normales es suficiente para controlar la infección. La presencia del criptococo en los alvéolos pulmonares desencadena una respuesta de la inmunidad celular y humoral del huésped, que en condiciones normales es suficiente para controlar la infección.

10 PATOGENESIS La resistencia a la infección depende principalmente de la activación de los macrófagos y los neutrófilos por los linfocitos sensibilizados; además es necesaria una buena respuesta humoral con participación de anticuerpos opsonizantes de la clase IgG e IgM. La resistencia a la infección depende principalmente de la activación de los macrófagos y los neutrófilos por los linfocitos sensibilizados; además es necesaria una buena respuesta humoral con participación de anticuerpos opsonizantes de la clase IgG e IgM. La infección se resuelve por sí sola en el 90% de los casos. La infección se resuelve por sí sola en el 90% de los casos.

11 PATOGENESIS Después de ser inhalado se disemina hematógenamente y tiene una propensión para localizarse en el SNC. Después de ser inhalado se disemina hematógenamente y tiene una propensión para localizarse en el SNC. La base del trofismo es incierta pero han sido propuestas varias hipótesis: La base del trofismo es incierta pero han sido propuestas varias hipótesis: 1) El LCR es un buen medio de crecimiento para el microorganismo y no tiene los factores de inhibición presentes en sangre. 1) El LCR es un buen medio de crecimiento para el microorganismo y no tiene los factores de inhibición presentes en sangre. 2) El alto nivel de dopamina en el SNC puede promover la virulencia del criptococo al servir como un substrato para la producción de melanina por el microorganismo. 2) El alto nivel de dopamina en el SNC puede promover la virulencia del criptococo al servir como un substrato para la producción de melanina por el microorganismo. 3) La producción local de manitol por el microorganismo puede contribuir al edema cerebral e inhibir la función fagocítica. 3) La producción local de manitol por el microorganismo puede contribuir al edema cerebral e inhibir la función fagocítica.

12 PATOGENESIS La respuesta inflamatoria cerebral es variable, pero menor a la que se produce en la MEC bacteriana. El infiltrado de células inflamatorias es predominantemente de mononucleares. La respuesta inflamatoria cerebral es variable, pero menor a la que se produce en la MEC bacteriana. El infiltrado de células inflamatorias es predominantemente de mononucleares. Localización perivascular en la sustancia gris y ganglios basales. Localización perivascular en la sustancia gris y ganglios basales. Los cambios patológicos son los de una meningitis granulomatosa: puede haber pequeños granulomas y quistes dentro de la corteza cerebral, y en ocasiones grandes granulomas y nódulos quísticos en la profundidad del encéfalo. Los cambios patológicos son los de una meningitis granulomatosa: puede haber pequeños granulomas y quistes dentro de la corteza cerebral, y en ocasiones grandes granulomas y nódulos quísticos en la profundidad del encéfalo. Los quistes contienen un material gelatinoso y un número muy grande de microorganismos; los nódulos sólidos están compuestos por fibroblastos, células gigantes, agregados de microorganismos y áreas de necrosis. Los quistes contienen un material gelatinoso y un número muy grande de microorganismos; los nódulos sólidos están compuestos por fibroblastos, células gigantes, agregados de microorganismos y áreas de necrosis.

13 Meningitis Criptococósica

14 NEUROCRIPTOCOCOSIS : CLINICA 70% del total de casos. 70% del total de casos. Puede tener inicio brusco, con cefalea (70%), fiebre (70%), vómitos (40%), alteraciones visuales (fotofobia 25%), rigidez de nuca y otros signos meníngeos (25%); o también insidioso con cefalea y alteraciones mentales, como confusión disturbios de personalidad y memoria (30%), con duración de semanas o meses. Puede tener inicio brusco, con cefalea (70%), fiebre (70%), vómitos (40%), alteraciones visuales (fotofobia 25%), rigidez de nuca y otros signos meníngeos (25%); o también insidioso con cefalea y alteraciones mentales, como confusión disturbios de personalidad y memoria (30%), con duración de semanas o meses. En cualquiera de los casos puede evolucionar hacia el estupor o coma. En cualquiera de los casos puede evolucionar hacia el estupor o coma.

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17 CRIPTOCOCOSIS PULMONAR: CLINICA Ocurren desde la colonización asintomática de vías aéreas hasta formas graves de diseminación local (SDRA). Ocurren desde la colonización asintomática de vías aéreas hasta formas graves de diseminación local (SDRA). Las manifestaciones más frecuentes son: fiebre, tos, expectoración, dolor pleural. Las manifestaciones más frecuentes son: fiebre, tos, expectoración, dolor pleural.

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21 CRIPTOCOCOSIS CUTANEA : CLINICA Presenta formas variables, desde pápulas, pústulas, abscesos y úlceras de piel, hasta nódulos y úlceras mucosas. Presenta formas variables, desde pápulas, pústulas, abscesos y úlceras de piel, hasta nódulos y úlceras mucosas.

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25 En el frotis delgado del material gelatinoso intralesional se observaron levaduras abundantes, teñidas de color azul claro, rodeadas de una cápsula gruesa de mucopolisacáridos. La morfología es diagnóstica de C. neoformans. Tinción de Wright ×400.

26 OTRAS FORMAS Oseo. Oseo. Retinitis. Retinitis. Miocarditis. Miocarditis. Pericarditis y endocarditis. Pericarditis y endocarditis. Pansinusitis. Pansinusitis. Hepatitis. Hepatitis. Prostatitis. Prostatitis. Peritonitis. Peritonitis. Empiema. Empiema. Adenitis. Adenitis. Médula ósea. Médula ósea. Glándulas suprarrenales. Glándulas suprarrenales.

27 IMPORTANTE En todo paciente con criptococosis no neurológica es obligatorio realizar punción lumbar. En todo paciente con criptococosis no neurológica es obligatorio realizar punción lumbar. Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA. Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease. Clinical Infectious Diseases 2000; 30: 710-8.

28 EXAMENES DE LABORATORIO Hallazgo de Cryptococcus neoformans en material orgánico: esputo, sangre, LCR, biopsia de tejidos afectados, lavado broncoalveolar y aspirados de médula ósea y ganglios. Hallazgo de Cryptococcus neoformans en material orgánico: esputo, sangre, LCR, biopsia de tejidos afectados, lavado broncoalveolar y aspirados de médula ósea y ganglios. Tinción con tinta china (sensibilidad 30-80%). Tinción con tinta china (sensibilidad 30-80%). Cultivo en Agar Saboraud glucosado (sensibilidad 75-90%), observándose crecimiento entre el 2º y 5º día. Cultivo en Agar Saboraud glucosado (sensibilidad 75-90%), observándose crecimiento entre el 2º y 5º día.

29 Capsulas de Cryptococcus neoformans sin teñir. Tinción de cápsulas con tinta china (X 1000).

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32 El azul de toluidina tiñe selectivamente al mucopolisacárido de la levadura, la cápsula lleva un halo periférico de cuerdillas filiformes × 1,000.

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34 EXAMENES DE LABORATORIO En neurocriptococosis, el LCR suele presentar presión de apertura elevada, hipercelularidad con predominio linfomononuclear (25%), aumento de proteínas (50%) y leve hipoglucorraquia (25%). En neurocriptococosis, el LCR suele presentar presión de apertura elevada, hipercelularidad con predominio linfomononuclear (25%), aumento de proteínas (50%) y leve hipoglucorraquia (25%). En pacientes con SIDA, el LCR puede tener pocas alteraciones o hasta ser normal. En pacientes con SIDA, el LCR puede tener pocas alteraciones o hasta ser normal.

35 EXAMENES DE LABORATORIO Pruebas serológicas. Pruebas serológicas. Test de aglutinación: con partículas de látex sensibilizadas con anticuerpos específicos, determina presencia del antígeno polisacárido del hongo. Puede realizarse en suero ó LCR. Test de aglutinación: con partículas de látex sensibilizadas con anticuerpos específicos, determina presencia del antígeno polisacárido del hongo. Puede realizarse en suero ó LCR. Título >1/8. S: 95% y E: >95%. Título >1/8. S: 95% y E: >95%. Falsos positivos (0-5%): Sospechar cuando el título es <1/8. Trycophorum beigelii, Capnocytophaga canimorsus y FR en sangre. Falsos positivos (0-5%): Sospechar cuando el título es <1/8. Trycophorum beigelii, Capnocytophaga canimorsus y FR en sangre. Otras: inmunofluorescencia indirecta fijación del complemento, hemaglutinación, ELISA. Otras: inmunofluorescencia indirecta fijación del complemento, hemaglutinación, ELISA. PCR. PCR.

36 IMAGENES En criptococosis pulmonar: Rx tórax puede presentar masas circunscritas o nódulos parahiliares generalmente apicales, también imágenes de consolidación, cavitarias, efusión pleural, linfadenopatías y patrón miliar. En criptococosis pulmonar: Rx tórax puede presentar masas circunscritas o nódulos parahiliares generalmente apicales, también imágenes de consolidación, cavitarias, efusión pleural, linfadenopatías y patrón miliar. En neurocriptococosis: TAC y RMN de cráneo puede ser normal o mostrar atrofia difusa, edema cerebral, hidrocefalia o lesiones focales (criptococomas). En neurocriptococosis: TAC y RMN de cráneo puede ser normal o mostrar atrofia difusa, edema cerebral, hidrocefalia o lesiones focales (criptococomas).

37 CRITERIOS DE GRAVEDAD La cura de neurocriptococosis en pacientes con SIDA es rara, mortalidad en pacientes tratados: 25-30%. La cura de neurocriptococosis en pacientes con SIDA es rara, mortalidad en pacientes tratados: 25-30%. Factores de mal pronóstico (suficiente un solo criterio): Factores de mal pronóstico (suficiente un solo criterio): Trastorno de conciencia. Trastorno de conciencia. Edad avanzada (>60 años). Edad avanzada (>60 años). Criptococemia. Criptococemia. Títulos Ag criptococócico en sangre o LCR (>1/1024). Títulos Ag criptococócico en sangre o LCR (>1/1024). HTE (>20 cmH2O). HTE (>20 cmH2O). Hipoglucorraquia. Hipoglucorraquia. Celularidad disminuída (<20 cels/mm3) en LCR. Celularidad disminuída (<20 cels/mm3) en LCR. Tinta china positiva. Tinta china positiva.

38 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Afecciones neurológicas: MEC subagudas y crónicas: TBC, micóticas (coccidiodomicosis, histoplasmosis), virales, brucelosis, neurosífilis y no infecciosas: sarcoidosis, meningitis crónica linfocítica benigna, neoplasias. Afecciones neurológicas: MEC subagudas y crónicas: TBC, micóticas (coccidiodomicosis, histoplasmosis), virales, brucelosis, neurosífilis y no infecciosas: sarcoidosis, meningitis crónica linfocítica benigna, neoplasias. Forma pulmonar: neumocistosis, histoplasmosis, TBC pulmonar. Forma pulmonar: neumocistosis, histoplasmosis, TBC pulmonar. Forma cutánea: Mollusco contagioso, acné, sífilis, TBC, carcinoma de células basales. Forma cutánea: Mollusco contagioso, acné, sífilis, TBC, carcinoma de células basales.

39 GRACIAS POR SU ATENCION