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Publicada porAlberto Peralta Quintero Modificado hace 8 años
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Es un documento médico-legal, donde se registran todos los signos y síntomas que aquejan al paciente, así como los antecedentes que tengan relación con el padecimiento, del mismo modo los hallazgos encontrados en la exploración física y los resultados del laboratorio y gabinete que respaldan el diagnostico realizado y su tratamiento
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INTERROGATORIOHIPOTESISEXPLORACION FISICA LABORATORI O Y GABINETE DIAGNOSTICO
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1.- CLARA 2.- LENGUAJE 3.- ESTILO 4.- REDACCION
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1.- FORMA DE CAPITULOS CON ESPACIOS EN BLANCO. 2.- FORMA DE CAPITULOS CON LOS DISTINTOS INCISOS A INTERROGAR
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HISTORIA CLINICA INTERROGATORIOEXPLORACION FISICA FICHA DE IDENTIFICACION ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES ANT. PERSONALES NO PATOLOGICOS ANT. PERSONALES PATOLOGICOS PADECIMIENTO ACTUAL INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS ANT. GINECO- OBSTETRICOS ANT. CLINICO- PEDIATRICOS SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA INSPECCION GENERAL EXPLORACION FISICA POR SEGMENTOS CORPORALES LABORATORIO Y GABINETE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
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1.- NOMBRE 2.- EDAD 3.- SEXO 4.-ESTADO CIVIL 5.- ESCOLARIDAD 6.- OCUPACION 7.- LUGAR DE ORIGEN 8.- LUGAR DE RESIDENCIA 9.- RELIGION 10.- TIPO DE INTERROGATORIO 11.- NUMERO DE EXPEDIENTE 12.- FECHA 13.- NOMBRE DEL ELABORADOR
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1.- ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES 2.- ANTECEDENTES ENDOCRINOLOGICOS 3.- ANTECEDENTES OFTALMOLOGICOS 4.- ANTECEDENTES HEMATOLOGICOS 5.- ANTECEDENTES NEFROLOGICOS 6.- ANTECEDENTES ONCOLOGICOS Y/O NEOPLASICOS 7.- ANTECEDENTES REUMATOLOGICOS 8.- ANTECEDENTES PSICOLOGICOS 9.- ANTECEDENTES NEUROLOGICOS 10.- ANTECEDENTES CONGENITOS 11.- ANTECEDENTES ALERGICOS 12.- ANTECEDENTES FIMICOS 13.- ANTECEDENTES LUETICOS
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ABUELOS PATERNOS ABUELOS MATERNOS PADRE MADRE HERMANOS PAREJA HIJOS TIOS PATERNOS TIOS MATERNOS PRIMOS PATERNOS PRIMOS MATERNOS
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HABITACION HIGIENE PERSONAL ALIMENTACION HABITOS PERSONALES (BUENOS Y MALOS) INMUNIZACIONES COMBE
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ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA FARINGOAMIGDALITIS DE REPETICION OTITIS DIARREAS DISENTERIA PARASITOSIS ICTERICIAS TRAUMATISMOS CIRUJIAS TRANSFUSIONALES CONGENITOS ALERGIAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
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MENARCA RITMO TENSION PREMENSTRUAL DISMENORREA INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA NUMERO DE PAREJAS GESTAS PARAS ABORTOS CESAREAS OBITOS METODOS ANTICONSEPTIVOS PAPANICOLAU CLIMATERIO MENOPAUSIA
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-ACUDIO AL MEDICO CUIDADOS PRENATALES - ALGUNA ENFERMEDAD - TOMO ALGUN MEDICAMENTO - DATOS 24 HORAS ANTES DEL PARTO DATOS PERINATALES - DATOS DURANTE EL PARTO - DATOS 24 HORAS DEL NACIMIENTO -ALIMENTACION DATOS POSNATALES - CRECIMIENTO - DESARROLLO
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FORMA DE INICIO EVOLUCION ESTADO ACTUAL
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APARATO RESPIRATORIO SISTEMA CARDIOVASCULAR APARATO DIGESTIVO APARATO URINARIO SISTEMA ENDOCRINO APARATO GENITAL FEMENINO APARATO GENITAL MASCULINO SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO SISTEMA HEMATICO Y LINFATICO PIEL Y ANEXOS
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SOMATOMETRIA SIGNOS VITALES
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- FORMA INSPECCION - VOLUMEN - ESTADO DE LA SUPERFICIE PALPACION -TIMPANICO PERCUSION - CLARO PULMONAR - MATE - SUBMATE AUSCULTACION
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CRANEO Y CARA
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