Curso de Toxicología Docente: Luis Eduardo López.

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3 Curso de Toxicología Docente: Luis Eduardo López

4 Intoxicación x Psicofármacos: Benzodiacepinas Barbitúricos Antidepresivos Fenotiazinas

5 INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TC

6 Antecedentes: El primer antidepresivo tricíclico descubierto fue la imipramina, descubierta accidentalmente en la búsqueda de un nuevo antipsicótico x 1950

7 Clasificación: Los antidepresivos tricíclicos se clasifican como aminas terciarias y secundarias: Las aminas 3ª: amitriptilina, imipramina, trimipramina, doxepina, clomipramina, y lofepramina. Las aminas 2ª: nortriptilina, desipramina, protriptilina, y amoxapina.

8 Clasificación: Así mismo existen: Biciclicos: viloxazina y zimeldina Tetraciclicos: maprotilina y mianserina

9 Afinidad x neurotransmisores:

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11 Toxicocinética CmT = 20 mg/kg CMT= 40 mg/kg Vida media= 30hr

12 Toxicocinética

13 Los TC son en primer lugar desmetilados, y sus metabolitos hidroxilados tienen cualitativa y cuantitativamente igual toxicidad que sus compuestos de origen. Posteriormente, estos metabolitos activos sufren un proceso de desmetilación o conjugación transformándose en compuestos inactivos que son excretados por la orina

14 Toxicodinamia Inhibien la recaptación de neurotransmisores (norepinefrina, dopamina, serotonina). Poseen efectos anticolinérgicos y antihistamínicos. Efectos sedantes.

15 Intoxicación aguda: Los efectos tóxicos más importantes son: hipotensión arritmias coma convulsiones hipertermia

16 Toxicodinamia Inhibición de los canales rápidos de sodio = antiarritmicos clase I Arritmias de reentrada: Ventriculares Torsades de pointes, por prolongación en la repolarización y del intervalo QT

17 Toxicodinamia El efecto anticolinérgico de los ATC contribuye al desarrollo de: Taquicardia sinusal Hipertermia Ileo Retención urinaria Dilatación pupilar Coma

18 Toxicodinamia Las convulsiones: relacionada con la inhibición de los receptores-GABA. Hipotensión: Bloqueo alfa La mortalidad en los pacientes con taquicardia ventricular es alta. El delirio se caracteriza por agitación, desorientación o conducta psicótica. El mecanismo parece que es debido al bloqueo colinérgico a nivel del SNC

19 Tratamiento: Realizar ABCD Si hay disminución del nivel de conciencia: DAD 5%, tiamina y naloxona Si está consciente y no han transcurrido 2 hrs de la ingestión oral: lavado gástrico o provocación de emesis (???), seguido de carbón activado y el catártico.

20 Tratamiento: La hemodiálisis es ineficaz para aumentar la eliminación de los ATC debido a la unión de estos con las proteínas plasmáticas y su liposolubilidad. La hemoperfusión no tiene estas limitaciones, pero sigue siendo ineficaz para reducir los efectos tóxicos de los ADCs debido a su gran volumen de distribución

21 Tratamiento: Las convulsiones suelen ser breves y simples, y se trataran con BZ. En status epiléptico: hay que ser más agresivo para prevenir el desarrollo de acidosis, hipertermia y rabdomiolisis. La alcalinización mejora las alteraciones de la conducción cardíaca

22 Tratamiento: Hipotensión: solución de bicarbonato, con la cual, al mismo tiempo alcalinizaríamos el suero y repondríamos los líquidos. 1000 ml de DAD 5% + 100 a 150 mEq de NaHCO3 Si se requiere VC: Norepinefrina Arritmias ventriculares, el tratamiento de elección es la alcalinización. La administración de una solución de bicarbonato sódico combinado con hiperventilación Sin respuesta: Lidocaína

23 Tratamiento: Torside de points: Sulfato de Mg En hipertermia (aquellos con agitación, mioclonias y convulsiones): temperatura corporal >41ºC puede producir un daño neurológico definitivo. Las medidas estándares de enfriamiento, incluirían, la aplicación externa de hielo o el lavado gástrico con agua helada

24 Tratamiento: El otro tipo de tratamiento, sería la utilización de la inmunoterapia para el tratamiento de estas intoxicaciones. Asi, se han desarrollado anticuerpos frente al fragmento Fab de los ATC

25 INTOXICACIÓN POR NEUROLÉPTICOS

26 Historia:

27 Clasificación:

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29 Intoxicación: Síndrome anticolinérgico Síndrome extrapiramidal Síndrome neuroléptico maligno Alteraciones SNC Depresión cardiovascular. El uso terapéutico se ha asociado con infarto agudo de miocardio, apnea del sueño y muerte súbita tanto en el niño como en el adulto

30 Clasificación:

31 Toxicocinética: Absorción: pico sérico que se produce de 2 a 4 horas después de la ingestión. Distribución: se fijan en un 90-99% a las proteinas plasmáticas. Debido a su alta liposolubilidad, tienen un volumen de distribución de 10 a 40 L/Kg, siendo sus niveles séricos después de una dosis terapéutica bastante bajos. Vida media: 20 – 40 hr

32 Toxicocinética: Metabolismo lentamente por el hígado y una pequeña cantidad es excretada prácticamente sin cambios por el riñón. A nivel hepático se producen una serie de metabolitos, algunos de los cuales son farmacológicamente activos. Estos metabolitos son eliminados por la orina, y una cierta cantidad excretados por vía bilia r Excresión En caso de insuficiencia renal, puede producirse un incremento de los niveles y de la toxicidad

33 Toxicodinamia: Estos fármacos son bloqueantes de: Receptores dopaminérgicos (subtipos 1 y 2) Receptores de la histamina (subtipos 1 y 2) Receptores alfa-adrenérgicos (subtipos 1 y 2) Receptores muscarínicos Receptores serotoninérgicos

34 Cuadro clínico – Intox. leve: Ataxia, confusión, letargia, disartria, taquicardia e hipotensión. Síntomas anticolinérgicos (sequedad de piel y mucosas, disminución del peristaltismo intestinal) e hiperrreflexia. En el EKG se observan cambios, como alteraciones de la repolarización, prolongación del intervalo QTc. Asi, como, alteraciones de la conducción, arritmias supraventriculares y ventriculares como Torsades de Pointes y fibrilación ventricular

35 Cuadro clín.– Intox. moderada: Disminución del nivel de conciencia con un grado de coma bajo, depresión respiratoria e hipotensión sistólica. La miosis es frecuente, pero también se puede observar midriasis. Se ha decrito una oftalmoplejía internuclear. Crisis de agitación, delirio, alucinaciones y psicosis

36 Cuadro clín.– Intox. grave: Coma profundo con pérdida de todos los reflejos, apnea, hipotensión y arritmias cardiacas. Alteraciones de la temperatura con hipotermia o bien hipertermia. Aunque el síndrome neuroléptico maligno es raro después de una intoxicación aguda, sí se puede observar hipertensión, hipertermia e hipertonía

37 Cuadro clín.– Intox. grave: Las muertes que se producen de forma precoz se deben a arritmias, shock, aspiración o fallo respiratorio. Las complicaciones tardías incluyen edema pulmonar y cerebral, coagulación vascular diseminada, falla renal e infección.

38 Síndrome extrapiramidal: Reacción distónica aguda: opistótono, trismus, crisis oculógira, contracción de los m. del cuello Acatisia: se quejan de intranquilidad, nerviosismo y tensión. Movimientos no intencionados, sobre todo, de las piernas y de los pies, temblor y movimientos mioclónicos bruscos. Parkinsonismo: incremento del tono motor (rigidez), disminución de la actividad motora (bradicinesia), temblor e inestabilidad postural.

39 Tratamiento: ABCD: el soporte cardiorespiratorio es la medida de tratamiento más importante (oxígeno, intubación de la via aérea, evitar la broncoaspiración, LEV, vasopresores cuando estén indicados y mantener la temperatura corporal) A todos los pacientes con disminución del nivel de conciencia se administrará naloxona (2 mg), DAD 5% (25-50 g ) y tiamina ( 100 mg ) En los pacientes con convulsiones o hipertemia es necesaria la monitorización de la temperatura

40 Tratamiento: Hipotensión: LEV – S.S. 0.9% Vasopresores La taquicardia ventricular:lidocaina, fenitoina o desfibrilación eléctrica Administrar bicarbonato sódico (1 mEq/Kg ) si el QRS está ancho Las torsades de pointes: sulfato magnésico (50 a 100 mg/Kg IV en 1 hora)

41 Tratamiento: Las bradiarritmias asociadas a compromiso hemodinámico pueden ser tratadas con atropina o isoproterenol Las convulsiones: dosis progresivas de BZ, seguidas de una dosis de carga de fenitoína Después de la estabilización, es importante la descontaminación gástrica, mediante los métodos habituales de lavado gástrico y carbón activado

42 Tratamiento: Los sistemas de depuración extrarrenal (hemodiálisis, hemoperfusión), no han demostrado efectividad Hipertermia, antipiréticos i.v..

43 Referencia Manejo inicial del paciente intoxicado. www.sanvicentefundacion.com Greene SL,Dargan PI,O'connor N,Jones AL,Kerins M. Multiple toxicity from 3,4-methylenedyoxymethamphetamine («ecstasy»). Am J Em INTOXICACIONES POR PSICOFÁRMACOS. Guerrero Gómez FJ., Rull JV, Rodriguez Pérez FJ

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