Talleres 7 y 8 7.- Manejo del riesgo de osteoporosis en peri y posmenopausia. Video 10 Prevención de osteoporosis 8.- Manejo integral del climaterio (dimensiones.

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1 Talleres 7 y 8 7.- Manejo del riesgo de osteoporosis en peri y posmenopausia. Video 10 Prevención de osteoporosis 8.- Manejo integral del climaterio (dimensiones biológicas, psicosociales y pautas estructuradas del MINSAL para el manejo en APS) Video 11 Controles clínicos Video 12 Biopsicosociales Video 13 Panorámicas de las OT de Climaterio

2 1. ¿Qué efecto tienen los estrógenos en hueso? PREGUNTA 1 OSTEOPOROSIS

3 2.- En relación con el registro de estatura del EMPA modificado: 1.¿Por qué se mide la diferencia entre estatura máxima y actual? 2.¿Qué se hace con ese dato? PREGUNTA 2 OSTEOPOROSIS

4 3.- ¿A quién conviene estudiar con densitometría ósea? PREGUNTA 3 OSTEOPOROSIS

5 4.- Explique el uso del FRAX: ¿Qué es? ¿Dónde lo obtengo? ¿Cómo lo interpreto? PREGUNTA 4 OSTEOPOROSIS

6 5.- Explique para qué sirve el ORAI PREGUNTA 5 OSTEOPOROSIS

7 6.- ¿Qué se hace si se detecta una fractura vertebral por aplastamiento? PREGUNTA 6 OSTEOPOROSIS

8 7.- ¿En qué casos se puede sospechar osteoporosis secundaria? PREGUNTA 7 OSTEOPOROSIS

9 8.- ¿Cuáles son los tratamientos ideales para prevenir osteoporosis, a las diferentes edades? PREGUNTA 8 OSTEOPOROSIS

10 9.- ¿cuáles serían las evidencias principales para elegir una terapia para prevención de osteoporosis? PREGUNTA 9 OSTEOPOROSIS

11 10.- ¿En relación con osteoporosis y fracturas, qué ocurrió en el estudio WHI al suspender las TRH? PREGUNTA 10 OSTEOPOROSIS

12 11.- Intente hacer una comparación entre efectos adversos y beneficios de las terapias disponibles para osteoporosis: Efectos AdversosBeneficios Extraesqueléticos Estrógenos E+AMP y NorP E+PM o DHG TH Transdérmica Tibolona Raloxifeno Bisfosfonatos Ranelato Estroncio PREGUNTA 11 OSTEOPOROSIS

13 12.- ¿Qué comentarios le merecen los dos gráficos siguientes? PREGUNTA 12 OSTEOPOROSIS

14 Osteoporosis Grupos de mayor riesgo relativo vs mayor prevalencia de fracturas Nº de mujeres con fracturas Tasa de fracturas /1000 personas-año Siris ES, Chen YT, Abbott TA, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacologic intervention to prevent fractures. Arch Intern Med 2004;164:1108-12. PREGUNTA 12 OSTEOPOROSIS

15 Osteopenia Grupos de mayor riesgo relativo vs mayor prevalencia de fracturas Siris ES, Chen YT, Abbott TA, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacologic intervention to prevent fractures. Arch Intern Med 2004;164:1108-12. Tasa de fracturas por 1000 personas año Nº de mujeres con fracturas PREGUNTA 12 OSTEOPOROSIS RESPUESTA:

16 13.- ¿Cuáles acciones pudo detectar que están contenidas en las OT de Climaterio para prevenir osteoporosis? PREGUNTA 13 OSTEOPOROSIS

17 14.- ¿cuál sería su propuesta de mejor uso de los siguientes medicamentos aprobados para osteoporosis? PREGUNTA 14 OSTEOPOROSIS TRH TIBOLONA SERMs BISFOSFONATOS DENOSUMAB RANELATO DE ESTRONCIO TERIPARATIDE

18 15.- ¿Cuáles son las dosis de calcio y vitamina D recomendadas? PREGUNTA 15 OSTEOPOROSIS

19 16.- ¿Cuál sería su propuesta de tratamiento en los siguientes casos? PREGUNTA 16 OSTEOPOROSIS Perimenopáusica con antecedente de fractura por fragilidad Menopausia precoz con masa ósea normal. Posmenopáusica con densitometría ósea T-score = -2,4 y 59 años Posmenopáusica con t-score menor a -2,5 en cadera

20 17.- Caso clínico Mujer de 55 años, con menopausia a los 46 años sin uso de terapia de reposición hormonal. Fuma entre 4 y 8 cigarrillos al día. Puntaje escala MRS somático 3 puntos –psicológico 9 puntos y urogenital 1 punto. Al examen físico destaca: IMC 22, presión arterial 120/70. Examen mamario, cardiopulmonar y ginecológico sin alteraciones. Papanicolaou: satisfactorio, negativo para células neoplásicas. Exámenes de laboratorio: glicemia 96 mg/dL, colesterol total 180mg/dL, colesterol HDL 70 mg/dL, triglicéridos 100 mg/dL. Mamografía BIRADS 2. Ecografía ginecológica transvaginal sin alteraciones, endometrio 5 mm. Trae un examen de densitometría ósea con rayos X de doble fotón de columna y cadera los resultados son los siguientes: Cuello de fémur izquierdo 0,829 g/cm2 (T-score -1,3) Cadera total 0,941( T-score -0,5) L1 0,906 g/cm2 (T-scare -2) L2 0,975 g/cm2 (T-score -1,9) L3 1,039 g/cm2 (T-score -1,3) L4 1,090 g/cm2 (T-score -1,8) L1-L4 T-score -1,75 La consultante tiene esqueleto normal, osteopenia u osteoporosis? ¿Reconoce algún factor de riesgo ? A ella usted le ofrecería, elija y fundamente: – A.- nada, está bien – B.- bisfosfonatos – C.-TRH PREGUNTA 17 OSTEOPOROSIS

21 18.- Caso clínico 6. Mujer de 62 años quien presenta una historia de lumbago agudo con descenso en su altura. La edad de la menopausia fue a los 49 años pero nunca recibió terapia de reemplazo hormonal. Ella reporta a los 60 años una fractura de Colles. Su madre tuvo el antecedente de una fractura de cadera a los 70 años. No tiene sintomatología climatérica. La densitometría con rayos X de doble fotón muestra un puntaje promedio T en columna lumbar de -1,3. a) Señale el o los diagnósticos posible en este caso. b) Realice sus indicaciones respecto a eventuales exámenes complementarios para este caso. c) Realice sus indicaciones terapéuticas para este caso. d) Describa el estudio que debe realizarse para Osteoporosis Secundaria y a quienes debe solicitarse (40, 41). PREGUNTA 18 OSTEOPOROSIS

22 19.- Caso clínico. 7. Mujer de 55 años, con menopausia a los 46 años sin uso de terapia hormonal de reemplazo. Puntaje escala MRS somato- psicológico 4 puntos y urogenital 0 puntos. Al examen físico destaca: IMC 25, presión arterial 130/90. Examen mamario, cardiopulmonar y ginecológico sin alteraciones. Papanicolaou: satisfactorio, negativo para células neoplásicas. Exámenes de laboratorio: glicemia 110 mg/dL, colesterol total 180mg/dL HDL colesterol HDL 70 mg/dL, triglicéridos 100mg/dL. Mamografía Birads 2. Ecografía ginecológica transvaginal Sin alteraciones, endometrio 5 mm. En relación al examen de densitometría ósea con rayos X de doble fotón de columna y cadera los resultados son los siguientes: a) ¿Cuál sería el diagnóstico clínico? b) ¿Cuál sería la estrategia terapéutica? c) Señale los errores asociados al diagnóstico y tratamiento de la Osteoporosis. PREGUNTA 19 OSTEOPOROSIS

23 Controles e integración a redes asistenciales

24 1.- Caso clínico controles - planteamiento Mujer de 58 años que acude al tercer control de climaterio. Menopausia a los 50 años. MRS en control anterior 22 puntos. EMPA modificado: cintura 98 cm, acantosis nigricans inguinal muy leve. IMC 32,1; colesterol total 248 mg/dL; triglicéridos 180 mg/dL, Col. HDL 45 mg/dL, Col LDL 150 mg/dL, glicemia 101 mg/dL, TSH 3,5 uUI/mL, PA130/90 mm Hg. Riesgo de infarto al miocardio a 10 años Framingham 3%. Derivada a programa CV para pesquisa de HA. Inició TRH hace 6 meses: E2 TD 0,5 mg/día + progesterona micr. oral 200 mg por noche x 10 días cada 2 meses. Ha tenido sangrado por tres días cada vez que ha usado progesterona. Médico APS corrobora síndrome metabólico, recomienda cambios de estilo de vida, descarta diabetes e hipertensión. MRS actual 12 puntos: 3 somático, 3 psicológico y 6 urogenital (ítem 9: 4 puntos; ítem 10: 1 punto; ítem 11: 1 punto). Examen físico actual: cintura 96 cm, IMC 30 AP 130/85, sin antihipertensivos. Colesterol total 213 mg/dL, Col-HDL 48 mg/dL, Col- LDL 140 mg/dl, triglicéridos 150 mg/dL, glicemia 98 mg/dL. Examen mamario y ginecológico sin alteraciones. Mamografía BIRADS 1. PAP (-). Ecografía ginecológica TV útero AP 35 mm, transv. 45 mm, endometrio 5 mm, anexos no se visualizan. 1.Señale si la TRH actual es adecuada y fundamente. 2.¿Qué decisión toma con respecto a la TRH en el tercer control? 3.Recalcule ATP-III en este tercer control. En base a los cambios observados, ¿qué decisiones toma? 4.Según el riesgo de infarto al miocardio (Framingham), ¿le sugeriría usar estatinas? 5.A pesar de cumplir la TRH, ¿qué problema persiste afectando la calidad de vida en el dominio urogenital?, ¿qué haría al respecto? PREGUNTA 1 Controles

25 ¿Cuántas veces tendrá que efectuar una MRS cada usuaria? ¿En cuáles controles se consignan datos antropométricos? 2.- ¿Qué dicen las OT de Climaterio respecto a las acciones a desarrollar en los controles ambulatorios? PREGUNTA 2 Controles

26 Objetivo: establecer un plan de manejo individualizado ProblemaCurso de acción Depresión mayor Derivar a GES con TRH iniciada si no hay contraindicación Conflicto social grave Asistente social, APGAR familiar, ficha de violencia Síntomas severos (MRS≥ 15)Iniciar TRH, si no hay contraindicación Riesgo CV elevadoEstilo de vida y EMPA MINSAL Hipertensión y DMCumplimiento de tratamiento Riesgo de cáncerTamizaje y protocolos OsteoporosisDg de la causa y manejo preventivo de fracturas 3.- ¿Qué comentarios le merece esta tabla? PREGUNTA 3 Controles

27 4.- ¿Cuáles de los programas vigentes en APS atañen a la mujer en edad de climaterio? PREGUNTA 4 Controles

28 5.- ¿Cuál es la vigencia ( frecuencia de controles) establecida en las OT de Climaterio para los siguientes tamizajes? PAP Mamografía Ecografía mamaria US ginecológico VDRL HIV PREGUNTA 5 Controles

29 6.- ¿Cuáles médicos deberían o no deberían aplicar las OT de Climaterio MINSAL? PREGUNTA 6 Controles

30 7.- ¿Cuál es el estándar (minutos dedicados a cada paciente) previstos por la OT MINSAl para atención integral del climaterio en APS? PREGUNTA 7 Controles

31 8.- En relación al médico coordinador, mencionado en las OT de climaterio: ¿Cuál es su rol? ¿Quién puede ser médico coordinador? ¿Cómo se puede funcionar si no hay coordinador? PREGUNTA 8 Controles

32 9.- ¿Cómo puede funcionar un sistema de control de climaterio en APS, donde trabajan médicos y matronas? Reflexiones: 1 ¿Es útil o conveniente que la matronería se haga cargo de controles de climaterio en APS? 2 ¿Cómo se resuelve el problema de la prescripción de TRH en APS? 3 Si usted fuera jefe de un consultorio, qué condiciones consideraría indispensables para que la matronería realizara estas tareas? 4 ¿Qué parte del aporte de las matronas en APS cubre acciones que no pueden realizar los médicos? 5 ¿Afecta al nivel secundario el trabajo realizado por la matronería en atención integral de acuerdo a la pauta estructurada de las OT MINSAL? PREGUNTA 9 Controles

33 10.- ¿Puede explicar de forma resumida lo siguiente? ¿Qué es la consejería en atención integral del climaterio? ¿Qué son los talleres educativos? ¿De qué se ocupan los talleres educativos? PREGUNTA 10 Controles

34 11.- ¿Le son familiares con los instrumentos psicosociales que se aplican en APS?. Descríbalos brevemente. APGAR familiar. Genograma. Ecograma. Instrumentos para detección de violencia. PREGUNTA 11 Controles

35 12.- Caso clínico Una mujer confidenció que tiene problemas en su hogar, muchas discusiones; eso la tiene nerviosa. Tiene 9 puntos en dominio somático de MRS, 12 puntos en psicológico y 7 en urogenital. ¿En qué orden dispondría usted realizar las siguientes acciones en APS?: A.Derivarla a psicólogo o psiquiatra. B.Derivarla a asistente social C.Diagnóstico de dinámica familiar. D.Pesquisa de violencia E.Pesquisa de riesgo de femicidio. F.Iniciar TRH ¿Qué requisitos debería cumplir para proceder a derivar a SERNAM:. ¿Qué datos del EMPA modificado se deberían tomar en cuenta en este caso? ¿Qué debería hacer en caso de detectar depresión? PREGUNTA 12 Controles