REPERCUSIONES EN LA SALUD REPRODUCTIVA Dr. José Alberto Ulloque De La Hoz Clínica de la Costa Perinatologos Asociados Barranquilla. 2002.

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1 REPERCUSIONES EN LA SALUD REPRODUCTIVA Dr. José Alberto Ulloque De La Hoz Clínica de la Costa Perinatologos Asociados Barranquilla. 2002

2 VAGINOSIS BACTERIANA Consideraciones Generales  Común en mujeres en edad reproductiva  40-50% de todas las infecciones vaginales  Microorganismos asociados a VB son patógenos oportunistas responsables de infecciones genitales no venéreas  Creciente evidencia de asociación de VB con resultado perinatal adverso José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

3 Epidemiología  Pacientes ginecológicas privadas 15%  Pacientes de clínicas ETS 35%  Pacientes obstétricas 10-40%  Universitarias 5-25% José Alberto Ulloque De La Hoz. Barranquilla. 2002

4 VB: ETS/N0 ETS??  12% de 52 escolares vírgenes  15% de 68 escolares no vírgenes Bump RC y Buesching WJ. Am J Obstet Gynecol. 158: 935, 1988  Alta prevalencia entre lesbianas Berger et al. Clin Infect Dis. 21:1402, 1995 Skinner el al. Genitourin Med. 72: 277, 1996 José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

5 Factores de riesgo  Raza José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

6 Factores de riesgo  Embarazo  Embarazo previo  Actividad  Actividad sexual  Nuevo  Nuevo compañero sexual  Múltiples  Múltiples compañeros sexuales  Anticoncepción  DIU  Tabaquismo  Duchas  Duchas vaginales/jabón de olor  Bajo  Bajo nivel socioeconómico José Alberto Ulloque De La Hoz. Barranquilla. 2002

7 VB Asociada con:  ITU recurrentes  Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)  Infecciones postparto y postcirugía ginecológica  HIV/SIDA  NIC?? José Alberto Ulloque De La Hoz. Barranquilla. 2002

8 Historia Natural  lactobacilos-H 2 O 2  pH vaginal  anaerobias Mucinasa, sialidasa Endotoxinas, TNF, IL-1  y  Fosfolipasas A 2 y C Aminopeptidasas José Alberto Ulloque De La Hoz. Barranquilla. 2002

9 Microorganismos asociados  Gardnerella vaginalis (45-99%)  Bacilos anaerobios Gram negativos:  Bacteroides  Prevotella  Porphyromonas  Cocos anaerobios Gram positivos:  Peptostreptococos  Mycoplasmas genitales:  M. hominis (58- 76%)  U. urealyticum (62- 92%)  Bacilos anaerobios Gram positivos:  Mobiluncus (40- 60%) José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

10 Características de la infección  Flujo fétido, acompañado de dolor, prurito o ardor  Ausencia de reacción inflamatoria  Alta concentración de colonias bacterianas  50% asintomáticas  30% recurrencias José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

11 Criterios clínicos Amsel et al. Am J Med. 1983;74: 14-22 Platz-Christensen et al. Acta Obs Gyn Scand.1993: 72(2): 99-102  Flujo lechoso homogéneo  pH mayor de 4.5 (S: 76% E: 83%)  Olor a amina con KOH  Células-guía (S: 89% E: 94%)  Ausencia de lactobacilos José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

12 Célula guía Para ser indicativas de vaginosis bacteriana, mas del 20% de las células epiteliales de la preparación deben ser células-guía. José Alberto Ulloque De La Hoz. Barranquilla. 2002

13 Diagnóstico de laboratorio  Papanicolau Sensibilidad 49% Especificidad 100% Falsos Negativos 73%  Cultivo de G. vaginalis Sensibilidad 83-94% Especificidad 45-64%  Tinción de Gram Sensibilidad 62-97% Especificidad 79-95% José Alberto Ulloque De La Hoz. Barranquilla. 2002

14 Sistema de puntaje de Nugent para extendidos vaginales para extendidos vaginales PUNTAJELactobacilosGardnerellaMobiluncus 0 4+00 13+1+1+ / 2+ 22+ 3+ / 4+ 31+3+ 404+ J Clin Microbiol 29: 297, 1991 José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

15 Diagnóstico por métodos indirectos Oligonucleótido G. vag Putrescina/cadaverinaTrimetilamina Rel. succinato/lactato Prolina-aminopeptidasaSialidasa94-958710054-8974-9384 METODOSENSIBILIDAD(%)ESPECIFICIDAD(%) 79-818610080-9686-93100 José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

16 Complicaciones  EPI  Embarazo ectópico  Infertilidad  Mayor susceptibilidad a HIV  Mayor posibilidad de transmitir HIV  Mayor susceptibilidad a otras ETS  Chlamydia  Gonorrea José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

17 Medidas preventivas  Uso de condón en rel. sexuales(?)  Limitar el número de compañeros sexuales  Evitar duchas vaginales  Completar el tratamiento de VB así hayan desaparecido los síntomas José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

18 Prevalencia 15-40% Vaginosis Bacteriana y Embarazo José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

19 ETS Estimated Number of Pregnant Women Bacterial vaginosis800,000 Herpes simplex 800,000 Chlamydia200,000 Trichomoniasis80,000 Gonorrhea40,000 Hepatitis B40,000 HIV8,000 Syphilis8,000 ETS y embarazo José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002 Goldenberg et al. Clin Perinat 24(1): 23-41.1997

20 Infección genital como causa de RPM, inductora de trabajo de parto prematuro y relación con mortalidad perinatal prevenible. Knox JC, Hoerner JK. Am J Obstet Gynecol. 1950: 59: 190-4 Infección >>Inflamación >>Activ. citoquinas >>liberación de PgE 2 y F 2   CRH por amnios y decidua, y expresión del gen de oxitocina Challis JR, Mitchell MD. Res Clin Forums. 1994; 16: 39-58 José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002 Vaginosis Bacteriana y Embarazo. Resultado adverso

21 Vaginosis Bacteriana y Embarazo BAJO RIESGO  Elevados Acs. contra hemolisina de G. Vaginalis  IgAs intacta en mucosa vaginal  Altos niveles de IL-8 ALTO RIESGO  Ausencia de Acs. contra hemolisina de G. Vaginalis  Elevada actividad enzimática (sialidasa)  Hidrólisis de IgA s por presencia de IgA proteasa  Bajos niveles de IL-8 José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

22  Aborto espontáneo  Amenaza de parto pretérmino  Parto prematuro  RPM pretérmino  Infección intraamniótica  Endometritis postparto  Infecciones postcesárea Vaginosis Bacteriana y Embarazo. Resultado adverso José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

23 Factores del huésped nocivos a las membranas Factores microbianos permisivos Factores permisivos del huésped Factores microbianos nocivos a las membranas mucinasa IgA proteasa contracciones resp. inflamatoria. red. antiproteasas tabaquismo IIC contracciones gest. múltiple coito manipulación colagenasa citotoxinas RPM Patogénesis Am J Obstet Gynecol. 1993; 169: 463-6 José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

24 VB Y CORIOAMNIONITIS 0-3 (n = 43) 4-6 (n = 50) 7-10 (n = 32) p 26% 60% 85% <0.01 12% 23% 35% 0.04 14% 23% 26% NS Puntaje vaginal Organismos en líquido amniótico G. vaginalisM. hominisAnaerobios Silver et al. Am J Obstet Gynecol. 1989; 161: 808-12 José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

25 RIESGO PERINATAL  Aborto tardío (RR: 3.1-5.5)  Parto pretérmino (RR: 1.9-7.3)  Resultado obstétrico previo  Infecciones coexistentes  2-4X Infección temprana vs. tardía  RPM pretérmino (RR: 3.5)  BPN (RR: 6.8) BMJ. 1994; 308: 295-8 Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 157-167 José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

26 Comportamiento en la gestante  30-75% asintomáticas preparto  VB aparece antes de semana 16 (Remisión en 50% de casos a término)  Asociada también a: EPI post-aborto, endometritis post-parto (46-61%; RR 14.2) o post-cesárea (56% ATB)  Las complicaciones potenciales justifican el tratamiento de gestantes asintomáticas José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

27 A quien tratar  Pacientes con alta concentración de anaerobios y mycoplasmas genitales  Antecedente de parto prematuro o bajo IMC (<19.8 kg/m 2 )  EPI previa al embarazo  Tratamiento previo para VB José Alberto Ulloque De La Hoz. Barranquilla. 2002

28 Tratamiento  Clindamicina 300 mg VO TID / 7 días (92.5%) crema vag. 2% / 7 días (85-97%) (*) óvulos vag. 100 mg / 7 días (*)  Metronidazol 500 mg VO BID / 7 días (87-96%) 2 gm VO dosis única (85%) óvulos vag. 500 mg / 7 días (*) gel vag. 0.75% BID/ 5 días (88%) (*) (*) Aprobado FDA para Tx en embarazadas José Alberto Ulloque De La Hoz. Barranquilla. 2002

29 Resultado terapéutico Prueba de curación  “Normalización” de la secreción vaginal  Prueba de aminas negativa  Preparación en fresco negativa para células-guía  Ph vaginal menor de 4.7 José Alberto Ulloque De la Hoz. Barranquilla. 2002

30 Estrategia de prevención  Screening  Tratamiento  Revaloración  Re-tratamiento José Alberto Ulloque De La Hoz. Barranquilla. 2002

31 Gracias