Midiendo Ocurrencia de Enfermedad II La Ocurrencia de enfermedad es el evento fundamental de medición en epidemiologia La ocurrencia de la enfermedad es.

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1 Midiendo Ocurrencia de Enfermedad II La Ocurrencia de enfermedad es el evento fundamental de medición en epidemiologia La ocurrencia de la enfermedad es típicamente un evento dicotómico (si/no) La ocurrencia de la enfermedad involucra tiempo

2 Prevalencia Vs. Incidencia Prevalencia cuantifica enfermedad existente diagnosticada, por lo general en un punto en el tiempo Incidencia cuantifica los casos de diagnóstico nuevo de enfermedad durante un periodo de tiempo definido Distinción fundamental en epidemiologia

3 Prevalencia vs Incidencia Prevalencia oCarga de enfermedad -> planeacion de SSP Incidencia oTendencias a traves del tiempo -> implicaciones de SP oEs fundamental para estudios de causalidad oExcluye casos prevalentes para enfocarse en causas de enfermedad, no en causas de “sobrevida con enfermedad”

4 Dos tipos de Prevalencia Prevalencia puntual – numero de personas con una enfermedad especifica en un punto en el tiempo divido por el numero total de personas en la población Prevalencia de Periodo - numero de personas con enfermedad en un intervalo de tiempo (ej. un ano) dividido por el numero de personas en la población –Prevalencia al inicio de un intervalo mas cualquier casos incidente La prevalencia de factor de riesgo puede ser importante

5 Los Tres Elementos de la Medición de Incidencia de Enfermedad E = un evento = binario (ocurrencia de enfermedad) N = numero de personas en-riesgo en la población de estudio T = periodo de tiempo durante los cuales los eventos fueron observados

6 Medidas de Ocurrencia de Enfermedad: Una confusión de términos La terminología no es estándar y es utilizada en forma inadecuada aun entre aquellos que no deberían Un aspecto critico para entender estas medidas es poner atención en como son utilizados estos 3 elementos de numero de eventos (E), numero de personas en riesgo (N) y el tiempo (T)

7 Medidas que frecuentemente son confundidas con incidencia Cuenta de numero de eventos (E) oej, hubo 84 accidentes de trafico fatales durante las vacaciones Cuenta de numero de eventos durante algun periodo de tiempo (E/T) oEj. los accidentes automovilísticos son en promedio 50 por semana durante el año pasado Ninguno de los anteriores incluye explícitamente el numero de personas (N) que originaron los casos

8 Problema: Como mediría la incidencia de cáncer de mama en un estudio de cohorte (ej, Estudio de Salud de Enfermeras? Incidencia = ocurrencia de casos nuevos Pero como cuantificamos el rol de tiempo (T)?

9 Diseno de Estudios de Cohorte D = disease occurrence; arrow = losses to follow-up

10 Dos Medidas de Incidencia La proporción de individuos que presentan el evento en un periodo de tiempo definido (E/N por T) = incidencia acumulada El numero de eventos divididos por la cantidad de tiempo-persona observado (E/NT) = El numero de eventos dividido entre la cantidad de persona-tiempo observado (E/NT) = tasa de incidencia o densidad (no una proporción)

11 Ejemplos de Incidencia Acumulada Definición: la proporción de individuos que experimentan el evento en un periodo definido de tiempo (E/N durante algún T) = incidencia acumulada Ejemplo: Medicamentos para la diabetes y fracturas: “La incidencia acumulada de una primera fractura entre mujeres llego al 15% en 5 años con roziglitazona, 7.3% con metformina y 7.7% con gliburida.”

12 Ejemplo de Tasa de Incidencia Definición: El numero de eventos dividido por la cantidad de tiempo-persona observada (E/NT) = Tasa o densidad de incidencia (no una proporción) Ejemplo: “La incidencia de una primera fractura en mujeres fue de 2.74 por 100 personas-ano con rosiglitazona, 1.54 por 100 personas-ano con metformina y 1.29 por 100 personas ano con gliburide,”

13 OJO El denominador para incidencia no tiene que ser la total de personas individuales

14 EE/T E/N T E/N

15 Conceptos importantes de incidencia de enfermedad El numerador siempre es el numero de eventos nuevos en un periodo de tiempo (E) Examine el denominador (personas o tiempo- persona) para determinar el tipo de incidencia

16 Incidencia Acumulada Probablemente la medida mas utilizada de incidencia oEs solo la proporción de personas que tuvieron la enfermedad entre las personas observadas en un tiempo Proporción=probabilidad=riesgo Base para Análisis de Sobrevida Dos métodos para calcularlo oMétodo Kaplan-Meier oMétodo de tablas de vida

17 Tasa de Ataque Se utiliza para investigar un brote epidémico, ej, por intoxicación alimenticia Mas que una tasa es la proporción de personas expuestas que desarrollan enfermedad El periodo de tiempo no es explicito Formula: # personas con enfermedad Todas las personas expuestas

18 (Paréntesis: Reglas Prácticas REGLA: Observación es Selección oDescrita por Wgitehead en 1925 oObvia, sin embargo no se considera oEl proceso de observación es fácil de explicar, sin embargo el de selección no.

19 ¿Que parte debemos de proteger? Los aviones que regresaban de misiones de bombardeo durante la segunda guerra mundial tenían daños en varios lugares ¿Que aéreas del avión debemos de reforzar para disminuir su vulnerabilidad? 1. Observando que aéreas fueron alcanzadas 2. # de “golpes” por área de superficie del avión 3. Refuercen las áreas que no han sido dañadas ! !

20 Bases de esta regla Al observar algo implica que otro algo no es observado… por lo tanto hay selección. Una observación SOLO es de interés si representa a la población que queremos estudiar Por lo tanto, ¡debemos de conocer nuestra muestra! Cierre de Paréntesis)

21 Ajuste de tasas Las tasas crudas se refieren a toda una población Son tasas que pueden ocultar el hecho de que uno o mas subgrupos de esa población presenten un riesgo significativamente diferente

22 Confusión Una limitación en estudios observacionales Altera la interpretación de los resultados Definición clásica de confusor: oAsociado a la variable de exposición oAsociado a la variable de interés (ej. Enfermedad) oNo se encuentra en la vía causal o de asociación entre exposición-variable de interés.

23 Relaciones causales B C

24 Ajuste de tasas Por ejemplo, la población total no es un denominador ideal para una tasa de mortalidad ya que las personas en diferentes grupos de edad difieren con respecto a su riesgo de muerte

25 Misma tasa de mortalidad específica

26 Ajuste de tasas La tasa cruda de mortalidad es un promedio balanceado de las tasas de mortalidad específicas por grupo de edad (el balance lo dan las proporciones de cada grupo)

27 Ajuste directo de las tasas La diferencia en la composición de la edad de dos grupos puede ser eliminada para permitir una comparación justa de las dos poblaciones. Los pasos a seguir son los siguientes: 1. Seleccione una población estándar

28 Combinamos la población A con la población B Multiplicamos las columnas 1  2 y 1  4

29 Esto responde a nuestra pregunta ¿Cuál seria el número de muertes esperadas en la población estándar si las persona estuvieran muriendo con las tasas observadas para cada grupo específico de población (A y B) ESTO ES IMPORTANTE, YA QUE EVITA CONFUNDIR LA ASOCIACION ENTRE POBLACION Y MORTALIDAD VS. EDAD Y MORTALIDAD.

30 E número de muertes esperadas (74) es el mismo para ambos grupos A y B y las tasas ajustadas por edad (74/10,000=7.4/1,000) son también iguales ¿Porque ocurre esto? La población A y B tienen la misma tasa de mortalidad específica por grupos de edad; una vez eliminada la diferencia en la composición de las poblaciones al utilizar una población estándar, las tasas se vuelven idénticas

31 Ahora vamos a suponer que las tasas de mortalidad ya no son idénticas La tasa para la poblacion A= 74/10,000 ó 7.4 por 1,000 La tasa para la poblacion B= 92/10,000 ó 9.2 por 1,000

32 La población estándar a utilizar puede ser seleccionada en forma arbitraria, esto es en lugar de combinar A+B, pueden utilizarse los datos demográficos de algún censo

33 1.34 1.89 20.55 Población, muertes de residentes y tasas de mortalidad por edad para las poblaciones A y B, 1960 Población A Población B ¿Porque? 49.8% 19.5%

34 Ajuste indirecto de tasas ¿Que podemos hacer cuando: oel número de muertes es muy pequeño lo que lleva a cálculos inestables de las tasas de mortalidad específica por grupo de edad ose desconocen las tasas de mortalidad específica por grupo de edad

35 Ajuste indirecto de tasas Con el método indirecto, las tasas de la mayor de las dos poblaciones se utiliza como estándar debido a que sus tasas son mas estables

36 Ajuste indirecto de tasas El ajuste indirecto de las tasas de mortalidad se basa en las tasas de mortalidad especifica por grupo de edad mas que en la composición por edad Equivale a preguntarnos cual seria la mortalidad en la población mas pequeña si las tasas de muerte específicas por edad fueran las mismas que las de la población estándar

37 ose tomaron rx de tórax para detectar TB; se evaluaron para anomalías CV opoblación total 24,884 (24,772 normales +112 con ECV) ola mortalidad en el grupo ECV es de 17.9 ola mortalidad en el grupo sin ECV es de 1.15 ola mortalidad cruda es 15.6 veces mayor en el grupo con ECV

38 ola distribución por edad es muy diferente oen el grupo de ECV el 58% de la población es >55 oen el grupo sin ECV solo el 9.1% es >55 oES NECESARIO AJUSTAR POR EDAD

39 el grupo con ECV solo tuvo 20 muertes vs. 286 del grupo sin ECV sus tasas de mortalidad específica por grupo de edad son muy inestables

40 Por ejemplo… GrupoECV+MuertesTasa 15-342314.34 Si en cambio2328.69 35-5424520.83 Si en cambio24416.66 24625.0

41 En cambio… GrupoECV-MuertesTasa 35-548,8381021.15 Si en cambio8,8381011.14 8,8381031.16

42 ¿Como calculan las muertes esperadas? 15-34 23  0.25/100 = 0.057 = 0.1 (muertes observadas= 1) 35-54 24  1.15/100 = 0.27 = 0.3 (muertes observadas= 5) 55+ 65  6.61/100 = 4.29 = 4.3 (muertes observadas= 14)

43 Aun después del ajuste la tasa de mortalidad es mayor para el grupo ECV+ que para el grupo ECV- (4.25 vs.1) Esto es, tuvieron mas muertes que las esperadas si tuvieran las mismas tasas de mortalidad especifica por grupo de edad que la población estándar

44 Una forma común de evaluar el ajuste por el método indirecto es el relacionar el total de muertes esperadas y observadas Tasa de mortalidad estandarizada = Total de muertes observadas Total de muertes esperadas

45 Tasa de Mortalidad Estandarizada Si la TME es >1 indica que hay un mayor número de muertes que las esperadas Si la TME es <1 indica que hay un menor número de muertes que las esperadas En el caso del ejercicio anterior fueron: 20 4.7 TME = = 4.25

46 American Cancer Society 2000 Downloaded from: StudentConsult (on 7 December 2009 03:28 PM) © 2005 Elsevier Medidas de Mortalidad: Tendencias en numero de muertes por cáncer observadas en Estados Unidos ¿Es interpretable?

47 Jemal A, Siegel R, Ward E, et al: Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 57:43-66, 2007 Downloaded from: StudentConsult (on 7 December 2009 03:28 PM) © 2005 Elsevier Muertes por cáncer en hombres en Estados Unidos ajustado a edad (1920-2003)

48 Jemal A, Siegel R, Ward E, et al: Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 57:43-66, 2007 Downloaded from: StudentConsult (on 7 December 2009 03:28 PM) © 2005 Elsevier Muertes por cáncer en mujeres en Estados Unidos ajustado a edad (1920-2003)

49 Tipos de Tasas de Mortalidad Tipos de Tasas Tasa de Mortalidad CrudaMuertes por poblacion total Tasa de Mortalidad por Causa Especifica Muertes por causa especifica por poblacion total Tasa de LetalidadMuertes por causa especifica por la poblacion con la enfermedad Tasa Proporcional de Mortalidad Muertes por causa especifica por todas las muertes

50 Efectos en las tasas: Efecto de Edad: Cambios en la ocurrencia de un “evento” de acuerdo a la edad, sin importar el periodo de tiempo o cohorte de nacimiento. Efecto Cohorte: Cambios en la ocurrencia de un “evento "de acuerdo al año de nacimiento, sin importar la edad o periodo de tiempo. Efecto Periodo: Cambios en la frecuencia de un “evento” que afecto a toda la población en un periodo de tiempo, sin importar edad o cohorte de nacimiento

51 EFECTO COHORTE Argelia Mariana Perez Martinez:

52 Análisis de la mortalidad por cohorte En todos los grupos de edad la mortalidad por TB ha ido disminuyendo En todos los grupos es similar: oalta en la infancia obaja en la adolescencia oincrementa de ahí en adelante

53 Análisis de la mortalidad por cohorte La curva de 1960 da la impresión de que el riesgo de mortalidad por TB se va incrementado con la edad Esto sin embargo no es cierto

54 Cuando la frecuencia de la enfermedad cambia con el paso del tiempo, se recomienda analizar la información agrupando a los sujetos por su fecha de nacimiento Los grupos resultantes se conocen como cohortes de nacimiento Análisis de la mortalidad por cohorte

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57 Curva de corte seccional Curva de cohorte

58 Por el contrario, cuando la frecuencia de la enfermedad aumenta con el paso del tiempo, las curvas de corte seccional muestran un aparente decremento con la edad Análisis de la mortalidad por cohorte

59 Mortalidad por cáncer broncogénico

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61 Diseño de Estudios Epidemiológicos Omar Martinez Duarte Asbeidi Olazaran

62 Próxima Clase: Medidas de Asociación (Gordis: Capitulo 11) Medidas de Impacto (Gordis: Capitulo 12) Algunos aspectos de confusión (leer articulo entregado en clase: IntroducciónIntroducción a la confusión)a la confusión