ARTRITIS SERONEGATIVAS

Presentación del tema: "ARTRITIS SERONEGATIVAS"— Transcripción de la presentación:

1 ARTRITIS SERONEGATIVAS
Responsables: Arduino Martínez. José Colman. Rodrigo Wolscham. Ismael Rodríguez.

2 Constituyen un grupo de enfermedades que comparten determinadas características clínicas y relaciones genéticas, de etiología desconocida que tienen en común la presencia de: a) artritis periférica, por lo general asimétrica, que predomina en extremidades inferiores y es seronegativa (factor reumatoide negativo).

3 Entre ellas están: Espondilitis anquilosante. Artritis reactiva. Espondilitis psoriásicas. Espondilitis enteropáticas.

4 Espondilitis anquilosante

5 La espondilitis anquilosante (AS, ankylosing spondylitis) es un trastorno inflamatorio de causa desconocida que ataca principalmente a los huesos de la cabeza y el tronco.

6 Epidemiologia La AS muestra una estrecha relación con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. En pacientes con AS tiene una prevalencia del 90%. Comienzo en la segunda y tercera década de vida. Prevalencia dos a tres veces mayor en los varones que en las mujeres.

7 ANATOMÍA PATOLÓGICA Los sitios de inflamación axial en la espondiloartritis son inaccesibles a la biopsia sistemática. La sacroilitis constituye a menudo la primera manifestación de espondiloartritis. Se encuentra sinovitis, paño, médula mixoide, tejido de granulación subcondral y edema de la médula, entesitis y diferenciación condroide. Hay prevalencia de macrófagos, linfocitos T y osteoclastos. Los bordes articulares horadados son sustituidos de modo gradual por regeneración de fibrocartílago y luego por osificación.

8 En la columna vertebral, la evolución progresiva de este proceso en dirección ascendente da lugar a la imagen radiográfica de la columna "en caña de bambú". En el transcurso de la evolución de la enfermedad, disminuye sobremanera la densidad mineral ósea en la columna vertebral y el fémur proximal. La inflamación de la entesis fibrocartilaginosa, es una lesión característica en la espondilitis anquilosante y en otras espondiloartritis (SpA, spondyloarthritides), tanto en sitios axiales como en periféricos.

9 PATOGENIA Se cree que la patogenia de la AS es regulada por el sistema inmunitario, pero no hay pruebas directas de autoinmunidad. Un concepto unificador es que el proceso de la espondilitis anquilosante comienza en sitios donde cartílago articular, ligamentos y otras estructuras se adhieren al hueso. La articulación sacroiliaca inflamada es infiltrada con linfocitos T CD4+ y CD8+ y macrófagos; asimismo, muestra altas concentraciones de TNF-α. A diferencia de la cápsula sinovial de la artritis reumatoide, no se observan proteínas citruladas ni complejos mayores de histocompatibilidad (MHC) o péptido gp39 de cartílago.

10 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los primeros síntomas de la enfermedad suelen advertirse al final de la adolescencia o al comienzo de la edad adulta. El primer síntoma suele ser el dolor sordo, de comienzo inconstante, que se percibe profundamente en los glúteos y la región lumbar baja y que conlleva rigidez lumbar. En algunos pacientes, los dolores y la rigidez dorsal conllevan hipersensibilidad ósea con el contacto y la presión.

11 Las localizaciones más frecuentes del dolor óseo provocado son las articulaciones esternocostales, las apófisis espinosas, las crestas iliacas, el trocánter mayor de ambos fémures, las tuberosidades isquiáticas, las espinas tíbiales y los talones. Los datos más específicos consisten en pérdida de la movilidad de la columna vertebral, limitación de los movimientos de flexión-extensión hacia delante y a los lados a nivel de la región lumbar y menor amplitud de las expansiones respiratorias.

12 La prueba modificada de Schober :es una medida útil de la flexión lumbar. El paciente se pone de pie con los talones juntos y se marca la columna vertebral en la unión lumbosacra y a 10 cm por arriba. Luego, el paciente se inclina al máximo hacia delante y entonces se mide la distancia entre ambas marcas. Esa distancia debe aumentar ≥5 cm cuando la movilidad de la columna es normal y debe ser <4 cm cuando esa movilidad está disminuida. La expansión torácica se mide como la diferencia entre la inspiración máxima y la espiración forzada máxima en el cuarto espacio intercostal en varones o bajo la mama en la mujer, colocando las manos del paciente sobre la cabeza o detrás de la misma. La expansión normal del tórax es ≥5 cm.

13 La evolución de la enfermedad puede estimarse clínicamente por la disminución de la estatura, la limitación de la expansión torácica y de la flexión raquídea y la distancia del occipucio a la pared. La complicación más importante de la enfermedad raquídea es la fractura de las vértebras, que puede presentarse incluso con el traumatismo menor de la columna osteoporótica rígida. La parte baja de la columna cervical es la afectada con más frecuencia. Estas fracturas suelen estar desplazadas y ocasionar lesión de la médula ósea.

14 La manifestación extraarticular más frecuente es la uveítis aguda anterior, que aparece en 40% de los pacientes y en ocasiones precede a la espondilitis. Los episodios son unilaterales y se caracterizan por dolor, fotofobia y lagrimeo. A pesar de la cronicidad de la enfermedad, la mayoría de los pacientes con AS puede desempeñar un trabajo retribuido.

15 DATOS DE LABORATORIO No existe un estudio de laboratorio que permita diagnosticar espondilitis anquilosante. 80 a 90% de los pacientes con esta enfermedad posee B27. A menudo conlleva aumento en la velocidad de eritrosedimentación y la proteína C reactiva, en ocasiones anemia leve. Cuando la enfermedad es grave, se eleva la fosfatasa alcalina y la IgA sérica. El líquido sinovial de las articulaciones periféricas en la espondilitis anquilosante presenta inflamación inespecífica.

16 SIGNOS RADIOGRÁFICOS La primera alteración de las articulaciones sacroiliacas que se pone de manifiesto en la radiografía simple es la borrosidad del borde cortical del hueso subcondral, seguida de erosiones y esclerosis. En la región lumbar, produce un enderezamiento consecutivo a la desaparición de la lordosis y existe una esclerosis reactiva que fue causada por la osteítis del borde anterior de los cuerpos vertebrales seguida de erosión, lo cual da lugar a una imagen de cuerpos vertebrales "cuadrados" o "embarrilamiento" de uno o más. La disminución de la densidad mineral ósea se puede detectar por absorciometría de fotón doble del cuello femoral o la región lumbar. Con una proyección lateral del cuerpo vertebral de L3.

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19 DIAGNÓSTICO Es importante documentar el diagnóstico de espondilitis anquilosante en una fase temprana antes que aparezca la deformidad irreversible. Esta meta plantea un reto por varias razones: la dorsalgia es muy común, pero la AS es mucho menos frecuente. Un diagnóstico presuntivo incipiente a menudo se basa en información clínica que requiere experiencia considerable. los individuos jóvenes con espondilitis anquilosante incipiente a menudo se muestran renuentes a buscar asistencia médica.

20 Artritis reactiva

21 El termino artritis reactiva se aplica a una artritis aguda no supurada que aparece como complicación de una infección circunscrita en otro sitio del organismo. Aparece tras una infección intestinal o genitourinaria, antes conocida como Síndrome de Reiter.

22 epidemiologia En personas con artritis reactiva se ha observado la presencia del antígeno HLA-B27, en un 60-85% El intervalo de edad mas habitual es de 18 a 40 años.

23 Etología y Patogenia Las especies de bacterias mas comúnmente que producen casos de artritis reactiva son: Salmonella, Yersinia enterocolítica, Campilobacter yeyuni, Chlamydia tracomatis y cepas toxígenas de E. coli. La presencia de HLA-B27 prolonga la supervivencia intracelular de Y. enterocolítica y S. enteritidis, lo que permite el desplazamiento de los leucocitos infectados desde el sitio primario de infección hasta las articulaciones, donde produce artritis.

24 Manifestaciones Clínicas
Constituyen una gamma que fluctúa desde la monoartritis o las entesitis aisladas transitorias, hasta la enfermedad multiorganica grave. Los síntomas generales son frecuentes, como fatiga, malestar, fiebre y perdida de peso. Suele ser asimétrica y aditivas. Las mas afectadas son las articulaciones de la rodilla, tobillos, subastragalinas, metatarsofalángicas, también de la muñeca y dedos de las manos. Los varones pueden tener una uretritis intensa o relativamente asintomática. La afectación ocular y las lesiones mucocutáneas son frecuentes.

25 Datos de laboratorio y radiográficos
Cultivo de microorganismos como Yersinia o Chlamydia y datos serológicos de una infección reciente seguido con elevación de los anticuerpos contra Yersinia, Salmonella o Chlamydia. Lo característico del trastorno del trastorno es la periostitis con formación secundaria de hueso nuevo.

26 diagnostico La ReA es un diagnostico clínico y no signos radiográficos que tengan diagnostico definitivo. Debe sospecharse en todo paciente que presente tendinitis, artritis aditiva, inflamatoria aguda y asimétrica. Cultivo, serología y métodos moleculares ayudan a identificar una infección desencadenante.

27 ARTRITIS PSORIASICA

28 Es una artropatía inflamatoria y seronegativa que aparece en los individuos con psoriasis. A menudo abarca las articulaciones interfalángicas distales, las sacroiliacas y de la columna.

29 Epidemiología La prevalencia de la artritis psoriásica en los individuos con psoriasis varían entre 5 y 30%. Presenta una agregación familiar considerable. De los pacientes con psoriasis, el 30% tiene algún familiar de primer grado enfermo. El antígeno leucocítico humano HLA-B27 está muy ligado a la artritis psoriásica. En 60 a 70% de los casos, la psoriasis precede al trastorno articular. En 15 a 20% de los casos la artritis precede a la psoriasis lo cual a veces constituye un reto desde el punto de vista diagnóstico. La frecuencia en varones y mujeres es casi idéntica. Este padecimiento puede empezar en la niñez o en etapas tardías de la vida, pero típicamente comienza entre los 40 a 50 años de edad, a un promedio de 37 años.

30 Histopatología - La membrana sinovial inflamada en la artritis psoriásica es similar a la de la artritis reumatoide, pero con menos hiperplasia y celularidad que en ésta y con una mayor vascularidad. - En la artritis psoriásica la tendencia a la fibrosis sinovial es mayor. - A diferencia de la artritis reumatoide, la artritis psoriásica presenta entesitis prominente, con una histología similar a la de otras espondiloartritis.

31 Patogenia La artritis psoriásica es mediada por factores inmunitarios y tal vez comparte mecanismos patógenos con la psoriasis. La membrana sinovial en la artritis psoriásica muestra infiltración con linfocitos T, linfocitos B, macrófagos y células que expresan receptor de células NK. Los linfocitos T CD8+ de expansión clonal son frecuentes en la artritis psoriásica.

32 Manifestaciones clínicas
Hay cinco tipos de afectación articular en la artritis psoriásica: 1- Oligoartritis asimétrica: a menudo afecta las articulaciones interfalángicas distales (DIP) e interfalángicas proximales (PIP) de manos y pies, rodillas, muñecas, tobillos; frecuentemente se encuentra dactilitis (“dedos de salchicha”). 2- Poliartritis simétrica (40%): se parece a la artritis reumatoide, salvo que el factor reumatoide es negativo, ausencia de nódulos reumatoides. 3- Espondilitis, sacroilitis o ambas: compromiso axial en 20 a 40% de los pacientes con artritis psoriásica; puede ocurrir en ausencia de artritis periférica.  Puede provocar rigidez del cuello o la columna lumbar, dolor a nivel de la espalda y glúteos (articulaciones sacroiliacas) lo que hace difícil los movimientos.

33 4- Compromiso predominante en articulaciones DIP (15%): relación muy frecuente con cambios ungueales psoriásicos (aparece en el 90% de los pacientes, pueden ser punteadas, rugosidades horizontales, onicólisis, coloración amarillenta de los bordes ungueales, hiperqueratosis distrófica). El acortamiento digital por osteólisis de fondo es especialmente característico de la artritis psoriásica. 5- “Artritis mutilante” (3 a 5%): forma agresiva y destructiva de artritis con deformidades articulares graves y disolución ósea. Se caracteriza por acortamiento extenso de los dedos (“en telescopio”).

34 Lesiones características en la artritis psoriásica
Lesiones características en la artritis psoriásica. La inflamación es prominente en las articulaciones interfalángicas distales (5a, 4a y 2a izquierdas; 3a y 5a derechas) y las articulaciones interfalángicas proximales (2a izquierda, 2a, 4a y 5a derechas). Se observa dactilitis en el segundo dedo y en el pulgar del lado izquierdo, con efectos de desplazamiento longitudinal acentuado del segundo dedo izquierdo. La distrofia ungueal (hiperqueratosis y onicólisis) afecta a cada uno de los dedos, excepto el tercer dedo izquierdo, que es el único dedo sin artritis.

35 A pesar de que es muy parecida a la artritis reumatoide en cuanto a las articulaciones afectadas, casi siempre conlleva otras características clásicas de la artritis psoriásica, en general, las articulaciones periféricas en la artritis psoriásica tienden a ser más dolorosas que en la artritis reumatoide.

36 Manifestaciones extraarticulares:
Lesiones oculares: ya sea conjuntivitis o uveítis, tienen una frecuencia de 7 a 33% de los casos de artritis psoriásica. A diferencia de la uveítis que acompaña a la espondilitis anquilosante, la uveítis en la artritis psoriásica tiende más a ser bilateral, crónica o posterior. Insuficiencia valvular aórtica: en menos de 4% de los pacientes, casi siempre después de una enfermedad prolongada.

37 El desenlace clínico de la artritis psoriásica es muy variable
El desenlace clínico de la artritis psoriásica es muy variable. En el peor de los casos, la artritis psoriásica con artritis mutilante es por lo menos tan incapacitante y letal como la artritis reumatoide grave. Sin embargo, a diferencia de ésta, muchos pacientes con artritis psoriásica tienen remisiones temporales. La psoriasis y la artropatía concomitante que se observa en los individuos con VIH tienden a ser graves. Conlleva entesopatía pronunciada, dactilitis y destrucción articular de rápido avance, aunque rara vez se ubica en el esqueleto axial. Este problema se previene o responde bastante bien al tratamiento antirretrovírico. Entesopatía: inflamación de las inserciones óseas de ciertas estructuras como los tendones, cápsulas articulares y los ligamentos. 

38 Hallazgos de laboratorio
No existe un análisis de laboratorio diagnóstico de artritis psoriásica. Por lo general la tasa de eritrosedimentación y la proteína C reactiva se elevan. En un pequeño porcentaje de pacientes la concentración de factor reumatoide o de anticuerpos antinucleares es reducida. Cuando la psoriasis es extensa se eleva el ácido úrico. En 50 a 70% de los pacientes con lesiones del esqueleto axial aparece HLA-B27.

39 Radiografía En las fases iniciales de artritis psoriásica, las radiografías pueden ser normales. 1- Lesiones en las articulaciones interfalángicas distales, incluida la deformidad de "lápiz en copa”. 2- Erosiones marginales con proliferación ósea adyacente ("bigotes"). 3- Anquilosis de las articulaciones pequeñas. 4- Osteólisis de los huesos falángicos y metacarpianos, con dedos en telescopio.

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41 Diagnóstico El diagnóstico de artritis psoriásica es sobre todo clínico, basándose en la presentación de síntomas, signos, datos e imágenes característicos de psoriasis en articulaciones periféricas o vertebrales. En cualquier paciente con una artropatía inflamatoria sin diagnóstico se necesita un alto grado de sospecha. Se deben buscar antecedentes de psoriasis en el paciente y sus familiares. Las claves de gran utilidad son los síntomas o signos del esqueleto axial, dactilitis, entesitis, anquilosis, el patrón de las lesiones articulares y los cambios radiográficos característicos.

42 Artritis Enteropática

43 La artritis periférica y axial puede asociarse a las enfermedades inflamatorias intestinales como colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. La artritis se presenta después o antes que se inicien los síntomas intestinales.

44 La artritis periférica es episódica, asimétrica y muy a menudo afecta la rodilla y tobillo. Las crisis por lo general ceden varias semanas después y es característico que se resuelvan por completo sin lesión articular residual.

45 La afectación axial se puede manifestar como espondilitis
La afectación axial se puede manifestar como espondilitis. Los datos de laboratorio son inespecíficos, no se identifica factor reumatoide, sólo entre 30 y 70% de los afectados es HLA-B27 positivo, con frecuencia el daño axial es indistinguible de la espondilitis anquilosante.

46 Epidemiología En una serie reciente se diagnosticó Espondilitis Anquilosante en 1 a 10% y Artritis Periférica en 10 a 50% de los pacientes que padecen de una enfermedad intestinal inflamatoria.

47 Patogenia Tanto la enfermedad intestinal inflamatoria como las espondiloartropatías son mediadas por el sistema inmunitario, pero los mecanismos patógenos específicos, todavía no se conocen bien y la relación entre ambas es incierto.

48 Manifestaciones Clínicas
1- Oligoartritis. 2- Erosiones. 3- Artritis destructiva aislada de cadera. 4- Artralgia. 5- Fibromialgia. 6- Dedos hipocráticos.

49 Análisis de laboratorio
Reflejan las manifestaciones inflamatorias y metabólicas de la enfermedad inflamatoria intestinal. El líquido articular es casi siempre ligeramente inflamatorio. De los pacientes con espondilitis anquilosante y enfermedad inflamatoria intestinal 30 a 70% poseen el gen HLA-B27.

50 Diagnóstico Tanto la diarrea como la artritis son manifestaciones comunes que coexisten por diversas razones. Cuando hay una relación etiopatógena, las causas más comunes son la artritis reactiva y la artritis que acompaña a la enfermedad intestinal inflamatoria.

51 Tratamiento Se dirige a la enfermedad inflamatoria intestinal subyacente, los antiinflamatorios no esteroideos alivian los síntomas articulares pero pueden desencadenar exacerbaciones , los glucocorticoides, la sulfasalazina es de utilidad en la artritis periférica, el tratamiento de la enfermedad de Crohn con infliximab o adalimumab ha mejorado la artritis.

52 GRACIAS…