División Endocrinología, Hosp. Durand

Presentación del tema: "División Endocrinología, Hosp. Durand"— Transcripción de la presentación:

1 División Endocrinología, Hosp. Durand
Acromegalia División Endocrinología, Hosp. Durand

2 Acciones de GH/IGF1: múltiples tejidos

3 Acromegalia Prevalencia (millón hab): 38-60 casos
Incidencia (millón hab): 2,8–4 nuevos casos/año Edad: años, igual para ambos sexos Aumento de la morbimortalidad: Enfermedad Vascular: 50% (HTA, Diabetes, Hiperinsulinemia, Coronariopatía) Enfermedad Respiratoria: 22% Cáncer?: 16% Acromegalia

4 %

5 Acromegalia: impacto sobre la sobrevida

6 Acromegalia Diagnóstico Clínico

7 Acromegalia Diagnóstico Clínico
Síntomas y signos de la enfermedad: Crecimiento acral Hiperhidrosis Dolores articulares Cefaleas Visceromegalia Apnea del sueño HTA Diabetes

8 Acromegalia Diagnóstico Clínico
Síntomas y signos: Crecimiento acral Hiperhidrosis Crecimiento rasgos faciales Gigantismo Osteoartritis Dolores articulares Cefaleas Visceromegalia Apnea del sueño HTA Diabetes

9 Acromegalia Diagnóstico Clínico
Síntomas y signos: Crecimiento acral Hiperhidrosis Crecimiento rasgos faciales Gigantismo Osteoartritis Dolores articulares Cefaleas Visceromegalia Apnea del sueño HTA Diabetes

10 Acromegalia Diagnóstico Clínico
Síntomas y signos: Crecimiento acral Hiperhidrosis Crecimiento rasgos faciales Gigantismo Osteoartritis Dolores articulares Cefaleas Visceromegalia Apnea del sueño HTA Diabetes

11 Acromegalia Diagnóstico Clínico
Síntomas y signos: Crecimiento acral Hiperhidrosis Crecimiento rasgos faciales Gigantismo Osteoartritis Dolores articulares Cefaleas Visceromegalia Apnea del sueño HTA Diabetes

12 Acromegalia: Diagn. de Laboratorio Consenso JCEM 85:526-529, 2000
GH randomizada elevada (V.N.: <4 ng/ml) TTOG- GH: GH, Insulina y Glucemia (0´, 30´, 60´, 90´, 120´) GH no inhibe a <1 ng/ml durante el test IGF-1: elevada para edad y sexo Otros: TRH-GH Concentración integrada de GH Otros ejes: PRL, Cortisol, TSH, T4L, LH, FSH, E2, T Estudio Metabolismo Fosfocálcico

13 Acromegalia Diagnóstico por Imágenes
IMAGENES Rx simple Silla turca TAC RMI Microadenoma Macroadenoma (Invasión supraselar, a senos cavernosos, esfenoidal, etc) NEUROOFTALMOLOGICO Campo visual con cúpula de Goldman Campo visual computarizado

14 Acromegalia Otros estudios complementarios
Evaluación Cardiológica Evaluación Respiratoria Colonoscopía Ecografía hepato-vesicular

15 Acromegalia Microadenomas

16 Acromegalia Macroadenomas

17 Acromegalia Objetivos del tratamiento
Mejorar o aliviar los síntomas por HiperGH Revertir cambios somáticos y metabólicos. Normalizar los niveles de GH/IGF1 Eliminar el tumor y síntomas de efecto de masa Evitar la recurrencia tumoral Evitar los efectos adversos (panhipo) Disminuir la morbi-mortalidad. Lograr una normal expectativa de vida

18 Acromegalia: Criterios de curación Consenso JCEM 85:526-529, 2000
GH: < 1 ng/ml en el TTOG IGF-1: normal ajustada para edad y sexo

19 Acromegalia Opciones terapéuticas
Cirugía Tratamiento Médico Análogos de Somatostatina Octreotide - Lanreotide Agonistas Dopaminérgicos Cabergolina - Bromocriptina Antagonistas del receptor de GH Pegvisomant Radioterapia Convencional Radiocirugía

20 Acromegalia Opciones terapéuticas
Cirugía < 50% de curación en macroadenomas 70-80% de curación en microadenomas

21 Cirugía TSE en Acromegalia Tasa de Remisión (%)
GH <5 ng/ml TTOG <2 ng/ml IGF1 normal GH < 2,5 ng/ml TTOG-GH < 1ng/ml Microadenoma 78 72 Macro intraselar 74 Macro paraselar/esfen 44 40 Macro suprasel sin alt. visual 48 Macro suprasel con alt. visual 37 33 Adenomas Gigantes Todos los adenomas 56 53

22 Acromegalia Opciones terapéuticas
Radioterapia GH < 5ng/ml : 50% luego de 10 años 90% luego de 20 años IGF-1 normal: 5-10% en seguimiento a largo plazo (X 5 años) GH aún baja es suficiente para mantener IGF1 elevada: GH < 0,5 se asoció con IGF-1 normal GH 0,5-5 se asoció con IGF-1 elevada en el 65%

23 Acromegalia Opciones terapéuticas: Radioterapia
Efectos adversos de la Radioterapia Panhipopituitarismo Neuritis óptica Mayor riesgo de Neoplasia cerebral secundaria? Necrosis cerebral

24 Acromegalia Opciones terapéuticas: Tratamiento Médico
Persistencia luego de Cirugía: ¿crónico? Luego de Cirugía + Rx: esperando los efectos de la Rx Prequirúrgico: para mejorar el status clínico del paciente Tratamiento Primario: Contraindicación para Cx Añosos

25 Acromegalia Análogos de Somatostatina
Inhiben secreción de GH a través de receptores para SS tipo 2 y 5 Octreotido Formas de administración : Subcutánea: 100 mcg cada 8 hs I.M. LAR: mg cada 28 días Lanreotido IM mg cada 14 días AUTOGEL (30/60/90 mg): s.c. cada 28 dias

26 Octreótido Efectos sobre el tamaño tumoral
n Dosis Seguimiento % pacientes con reducción Barkan 10 mcg/dia 3-30 sem 100% (20-54%) Stevenaert 32 mcg/dia sem 59% (>20%) Ezzat 50 54 300 mcg/dia 750 25 sem 19% 40% Laczi 12 OCT LAR 2 años 50% Amato sin ttos pre 20 LAN SR 24 meses 32% Baldelli 112 Lanreotide 30mg 22%

27 Análogos de Somatostatina Efectos Adversos
Diarrea % Flatulencia 35% Dolor abdominal 32% Nauseas % Caída de cabello % Vómitos % Moderada reacción en sitio de inyección Sin efecto sobre tolerancia a glucosa a pesar de inhibir insulina ya que atrasa absorción de glucosa e inhibe glucagon y GH

28 Análogos de Somatostatina Efectos sobre via biliar
Litiasis vesicular: % (sedimento, microlitiasis, cálculos asintomáticos, dilatación ductal y vesicular) Causas: Inhibe el vaciado vesicular Inhibe la motilidad intestinal Inhibe CCK Aumento de Acido desoxicólico , que favorece la nucleación de cristales de colesterol

29 Acromegalia Agonistas Dopaminérgicos
Bromocriptina GH < 5 ng/ml: < 20% IGF1 normal: < 10% Con 20 mg/día mejoría clínica. Efectos adversos importantes Cabergolina 27 a 40% normalización de IGF1 Reducción tumoral en 13/21 Dosis: 1 a 3.5 mg/semana

30 74 años, Acroestigmas leves, HTA, artralgias IGF1: 450 (VN: hasta 250) TTOG: 2,5/2,9/1,6/2/2 RMI:Microadenoma

31 42 años – Acromegalia Antec: Cx TSE Macroadenoma GH: 40, IGF1: 800 / Hiperparat 1o. (MEN-1)

32 Post Cx : Aracnoidocele 2o GH e IGF1 normales

33 43 años, DMID de 8 de años evolución GH>50 IGF1: 600 (h303) Macroadenoma con exp supra -paraselar

34 43 años, DMID de 8 de años evolución Reducción tumoral a 6 meses de Octreotide Lar

35 Adenomas Clínicamente No Funcionantes (ANF)
Ausencia de manifestaciones clínicas o bioquímicas relacionadas a los sindromes de hipersecreción hormonal Sin embargo, el 86% producen y secretan Gonadotrofinas intactas y/o sus subunidades Corresponden a un 25-30% de los adenomas hipofisarios Según sus características ultraestructurales y de Inmunohistoquímica pueden ser: Gonadotropinomas 70%, Somatotropinomas 8% Corticotropinomas 2%, Adenomas de células puras o Null cell 20%

36 ANF Diagnóstico Clínico
Cefaleas: 75% Alteración del campo visual: 60% HiperPRL: % Apoplejía Hipofisaria Hipopituitarismo Hipogonadismo-Hipogonadotrófico: 96% Mujer : Amenorrea-oligomenorrea Varón : impotencia sexual , disminución de libido Hipotiroidismo: % Hipocortisolismo: 31-80% Déficit de GH: 100%

37 ANF Diagnóstico de Laboratorio
Basal: LH – FSH - Sub alfa – LHb – FSHb 4-23% pueden estar elevadas Prueba de TRH : Dosando LH, FSH, TSH, PRL, Sub alfa Tiempos: 0’, 20´, 40´, 60´ No existe un marcador específico y sensible Estudiar Hipopituitarismo...

38 ANF: Tratamiento Cirugía sola Cirugía + Radioterapia
Tratamiento médico Agonistas Dopaminérgicos Agonistas de Somatostatina Expectante: tumores < 1cm, asintomáticos (Molitch, The Endocrinologyst 1998,8:71-78)

39 ANF: Cirugía Tasa de Recurrencia : 10 – 65 %
Depende: 1) Tamaño tumoral 2) Experiencia del Cirujano 3) Resección completa o no 4) Grado de Invasividad 50% de Remanentes postCx: el 25% son quiescentes.

40 ANF: CX + Radioterapia Tasa de Recurrencia: 3 – 26 % Complicaciones:
Hipopituitarismo Neoplasias secundarias Daño Nervio óptico Disfunción cognitiva / Necrosis cerebral A quien indicar RX?? No hay marcadores clínicos, bioquímicos, histopatológicos o moleculares que indiquen recurrencia Resto PostCx pequeño: control periódico con RMI Resto importante, crecimiento rápido: RX

41 ANF: Tratamiento médico
Agonistas Dopaminérgicos: Bromocriptina: mg/día Cabergolina: 3 mg/sem Análogos de Somatostatina: Octreotide, Lanreotide OCT + CAB: Al menos por por 6 meses: Reducción tumoral en 40%

42 ANF: Macroadenomas

43 Adenomas Clinicamente No Funcionante
Molitch ME JCE&M 1995,80: 3-6 Adenomas Clinicamente No Funcionante < 1 cm > 1 cm Campo Visual Evaluar hipopituitarismo Repetir RMI 1,2,5 años SIN CAMBIOS Repetir RMI ½, 1, 2 y 5 años No más estudios Crecimiento tumoral Alteración CV Hipopituitarismo RX ? CIRUGIA