SALUD MENTAL E INMIGRACIÓN

Presentación del tema: "SALUD MENTAL E INMIGRACIÓN"— Transcripción de la presentación:

1 Formación de formadores en interculturalidad y atención a la diferencia

2 SALUD MENTAL E INMIGRACIÓN
Dr. Joseba Achotegui Loizate

3 CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL ESTRÉS Y EL DUELO MIGRATORIO
En este tema se va a abordar el concepto de duelo migratorio, que constituye la explicación etiopatogénica de los problemas de salud mental y de los trastornos mentales desde la perspectiva de la migración. Se analizan las características específicas del duelo migratorio que son muy importantes para comprender las vivencias de inmigrante y las reacciones que aparecen a nivel psicosocial y psicopatológico cuando este duelo no puede ser elaborado satisfactoriamente.

4 Definiciones de estrés
Es una substancial desproporción entre la demanda ambiental y la capacidad de respuesta del organismo (McGrath 1970). Un relación particular entre la persona y el entorno valorada por la persona como una situación que le sobrepasa y pone en peligro su bienestar” (Lazarus 1984)

5 DUELO Proceso de reestructuración de la personalidad que tiene lugar cuando se pierde algo que es significativo para el sujeto (Achotegui 2002) El trabajo del duelo es el proceso de reestructuración de la realidad (Freud 1918) El duelo podría considerarse como un estrés duradero intenso (Buendía 1993)

6 DUELO MIGRATORIO La migración es un cambio vital
Da lugar a aspectos positivos, pero también tiene una parte de duelo, un lado oscuro: el duelo migratorio

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9 Características específicas del duelo migratorio
1. Es un duelo parcial 2. Es recurrente 3. Se halla vinculado a aspectos infantiles muy arraigados 4. Es múltiple 5. Da lugar a una modificación de la identidad 6. Da lugar a una regresión psicológica 7. Se da en una serie de fases 8. Se utilizan diferentes defensas y estrategias cognitivas en su elaboración 9. Se acompaña de ambivalencia 10. Lo viven también los autóctonos y los que se quedan en el país de origen 11. El regreso del inmigrante es una nueva migración 12. Es transgeneracional (Achotegui 2002)

10 1. EL DUELO MIGRATORIO ES UN DUELO PARCIAL
Es diferente al duelo por la pérdida de un ser querido Es un duelo por la separación más que por la pérdida. Una separación temporo-espacial Es posible volver atrás y mantener el contacto con la cultura de origen

11 2. El duelo migratorio es un duelo recurrente
Va y viene en la vida del sujeto. Lo que ocurre en el país de origen interactúa con el inmigrante Fracasos, frustraciones…lo reactivan Las fantasías de regreso son una expresión natural en la vivencia del duelo migratorio La globalización incrementa la reactividad del duelo

12 3. ES UN DUELO VINCULADO A ASPECTOS INFANTILES MUY ARRAIGADOS DE LA PERSONALIDAD
La infancia nos moldea. La personalidad es como un edificio que se construye con los materiales que rodean al sujeto en su infancia Modificar aspectos infantiles es como modificar un edificio ya construido

13 4. ES UN DUELO MÚLTIPLE Los siete duelos de la migración:
I-La familia y los seres queridos II-La lengua III-La cultura IV-La tierra V-El estatus social VI-El contacto con el grupo de pertenencia étnico o nacional VII-Los riesgos para la integridad física (Achotegui 1999) Ningún otro duelo supone tantos cambios como el duelo migratorio: todo lo que rodea al sujeto cambia

14 I. Duelo por la familia y los seres queridos
Sobre todo si se dejan hijos pequeños o padres enfermos en el país de origen Si los niños vienen con los padres suelen padecer la ausencia de la familia extensa El inmigrante procede extracomunitario procede de culturas más comunitaristas: gente que te explica que nunca había estado sola

15 II. Duelo por la lengua Es más difícil en los casos de
Dislexia, disgrafia, etc. Analfabetismo Personas de edad Dificultad de acceso al aprendizaje

16 III. Duelo por la cultura
Valores Costumbres, Religión Sentido del tiempo Ocio

17 IV. Duelo por la tierra Paisaje Colores Olor Luminosidad Temperatura
Humedad

18 Duelo por el estatus social
Papeles Trabajo Vivienda Acceso a las oportunidades, etc.

19 Duelo por el contacto con el grupo de pertenencia
Prejuicios Xenofobia Racismo

20 Prejuicios, tópicos El cielo es un cocinero francés, un policía inglés, un ingeniero alemán y un amante italiano, todo ello dirigido por un suizo El infierno es un cocinero inglés, un policía alemán, un ingeniero italiano y un amante suizo, todo ello dirigido por un francés.

21 Duelo por los riesgos para la integridad física
Peligros en el viaje migratorio Accidentes laborales Accidentes domésticos Riesgo ante nuevas enfermedades Temor a ser expulsados Malos tratos, abusos sexuales por su situación de indefensión

22 Características específicas del duelo migratorio
1. Es un duelo parcial 2. Es recurrente 3. Se halla vinculado a aspectos infantiles muy arraigados 4. Es múltiple: familia, lengua, cultura, tierra, estatus social, grupo de pertenencia, riesgos físicos 5. DA LUGAR A UNA MODIFICACIÓN DE LA IDENTIDAD 6. Da lugar a una regresión psicológica 7. Se da en una serie de fases 8. Se utilizan diferentes defensas y estrategias cognitivas en su elaboración 9. Se acompaña de ambivalencia 10. Lo viven también los autóctonos y los que se quedan en el país de origen 11. El regreso del inmigrante es una nueva migración 12. Es transgeneracional

23 5. DA LUGAR A UN CAMBIO EN LA IDENTIDAD
Tantos cambios a los que debe hacer frente en inmigrante comportan una modificación de la identidad Cuando va a su tierra le llaman “el español”…(y aquí le llaman el marroquí”)

24 6. EL DUELO MIGRATORIO DA LUGAR A UNA REGRESIÓN
-Importancia de los líderes -Tipos de regresión Actitudes de sometimiento. Favorecen el paternalismo Actitudes de queja, pataletas. Recaen más sobre el personal asistencial. Se congela el duelo

25 7. SE DA EN UNA SERIE DE FASES
Fase de negación: no pasa nada, yo puedo con todo Fase de resistencia: qué difícil es esto, aquí no me entienden.. Fase de integración: se ve lo bueno y lo malo del país de acogida

26 8. SE UTILIZAN UNA SERIE DE DEFENSAS PSICOLÓGICAS
Las defensas más utilizadas son: La negación La proyección La idealización La formación reactiva Errores cognitivos en el procesamiento de la información (Beck 1982): Inferencia arbitraria Generalización excesiva Maximización y minimización

27 9. SE ACOMPAÑA DE AMBIVALENCIA
En el duelo de migratorio se vive una mezcla de sentimientos de amor y de odio tanto hacia el país de origen como hacia el país de acogida. Estima el país de origen por los vínculos que ha establecido, pero también se siente mal con él porque no le ha dado todo lo que necesitaba Estima el país de acogida por lo que le ha aportado, pero también se siente molesto por esfuerzo que supone la adaptación Si la ambivalencia es moderada favorece la crítica constructiva

28 10. AFECTA A LOS AUTÓCTONOS Y A LOS QUE SE QUEDAN
La migración es un fenómeno social que afecta no sólo a quien emigra sino también a los que acogen a los inmigrantes y a los que se quedan en el país de origen.

29 10. AFECTA A LOS AUTÓCTONOS Y A LOS QUE SE QUEDAN
El autóctono también ha de esfuerzo de adaptación en relación a los inmigrantes Un vecino del Paralel de Barcelona nos explicaba que hace 20 años vivía rodeado de autótoctonos. Ahora arriba viven chinos, gambianos. En el rellano viven pakistanís, marroquís. En el piso de abajo ucranianos…

30 10. AFECTA A LOS AUTÓCTONOS Y A LOS QUE SE QUEDAN
Los que se quedan, especialmente los niños que se ven obligados a separarse de los padres también quedan marcados por esta situación. Los padres mayores, enfermos que pierden el contacto con sus hijos.

31 11. EL RETORNO DEL INMIGRANTE ES UNA NUEVA MIGRACIÓN
El inmigrante ha cambiado El país de origen ha cambiado Nunca se vuelve, siempre se va

32 12. EL DUELO MIGRATORIO ES TRANSGENERACIONAL
El duelo migratorio no se agota en quien emigra sino que se continúa al menos en los hijos de los inmigrantes Los hijos, los nietos de los inmigrantes son ya autóctonos, pero si no forman parte de la sociedad de acogida acabarán convertidos en minorías, en gethos

33 Características específicas del duelo migratorio
1. Es un duelo parcial 2. Es recurrente 3. Se halla vinculado a aspectos infantiles muy arraigados 4. Es múltiple: familia, lengua, cultura, tierra, estatus social, grupo de pertenencia, riesgos físicos 5. Da lugar a una modificación de la identidad 6. Da lugar a una regresión psicológica 7. Se da en una serie de fases 8. Se utilizan diferentes defensas y estrategias cognitivas en su elaboración 9. Se acompaña de ambivalencia 10. Lo viven también los autóctonos y los que se quedan en el país de origen 11. El regreso del inmigrante es una nueva migración 12. Es transgeneracional

34 EL SÍNDROME DEL INMIGRANTE CON ESTRÉS CRÓNICO Y MÚLTIPLE (Síndrome de Ulises)
Se aborda el tema del Síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple Síndrome de Ulises, una problemática que surge en la migración en situaciones extremas (rupturas familiares forzadas, exclusión social, lucha por la supervivencia y miedo, vividos de modo crónico, en un contexto de indefensión aprendida, con gran déficit en las redes de apoyo social, con estrés aculturativo. Se señala que el Síndrome de Ulises es un cuadro reactivo de estrés y no una enfermedad mental. Pertenece al área de la salud mental, pero supone una situación de riesgo por lo que es importante la intervención a nivel de prevención.

35 Continuum entre los diferentes tipos de duelo
D. Simple--D. Complicado--D. Extremo Síndrome del Inmigrante con duelo migratorio extremo (Achotegui 2002) 35

36 Delimitación de conceptos: Estresores y Síntomas
ESTRESORES EXTREMOS (ESTRESORES ULISES) Son los problemas que padecen gran parte de los inmigrantes del siglo XXI que viven situaciones extremas. Son importantes de delimitar porque definen el marco en el que se da el Síndrome. Hacen referencia a adversidades y peligros como los que padeció el héroe griego. SÍNTOMAS REACTIVOS (SÍNTOMAS ULISES) Son los síntomas psicológicos que padecen los inmigrantes que ante los estresores Ulises no desarrollan un trastorno mental, sino una serie de síntomas menores. Síndrome del Inmigrante con estrés crónico y múltiple ó Síndrome del duelo migratorio extremo.

37 Estresores significativos como factores de riesgo en salud mental en el Síndrome de Ulises
1. La soledad forzada: no poder estar con la familia, no poder traerla, no poder regresar. Aún teniendo papeles muchos no pueden traer a la familia 2. El fracaso: graves dificultades con los papeles y con el trabajo. Inmigrantes ilegales, “semilegales”, en exclusión social...Los que llegan por reagrupación familiar no pueden trabajar. El naufragio en tierra es aún peor. 3. La lucha por la supervivencia: dónde alimentarse, dónde dormir… 4. El miedo, el terror: control y amenazas de las mafias (el 90% de las prostitutas son inmigrantes) temor a ser expulsados (hay una brigada de expulsiones en la policía). Deportaciones masivas. Hasta 18 meses pueden estar detenidos Malos tratos, abusos sexuales A mayor cierre de fronteras (SIVE, muros..) mayor riesgo en los viajes, mayor endeudamiento: hace 10 años viaje de Tánger a Tarifa (14 km), hoy desde Senegal

38 CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTRESORES DEL SÍNDROME DE ULISES
Multiplicidad: los estresores no se suman, se potencian entre ellos Cronicidad: a más tiempo, más afectación Ausencia de control sobre los estresores: indefensión aprendida. (Seligman 1975), ausencia de self-eficacy (Bandura 1983) Gran intensidad y relevancia: afecta todas las esferas vitales básicas Ausencia de redes de apoyo social. Fuerte déficit de capital social (Coleman 1984) A estos estresores de supervivencia se les añaden los duelos clásicos de la migración: lengua, cultura, paisaje, xenofobia…el estrés aculturativo Además el inmigrante padece toda una serie de síntomas que le dificultan seguir luchando. La salud es su capital y lo va perdiendo (Domic) Por si no había pocos problemas, el sistema sanitario no diagnostica y trata adecuadamente este cuadro: Banalización o desinterés (por no conocer el tema, por racismo, por falta de sensibilidad.., la propia OMS no aborda la migración). Son tratados como depresivos o psicóticos o como enfermos somáticos, generando además importantes gastos sanitarios

39 LA PEOR PESADILLA Estar en peligro Estar sólo
No tener medios para luchar y no ver salida a la situación Encontrarse mal Pedir ayuda y que no te entiendan Pedir ayuda y que no te la den Pero es peor aún: porque no es una pesadilla…es LA REALIDAD QUE VIVEN ESTAS PERSONAS

40 SINTOMATOLOGÍA DEL SÍNDROME DEL INMIGRANTE CON ESTRÉS CRÓNICO Y MÚLTIPLE Ó DUELLO MIGRATORIO EXTREMO SÍNDROME DE ULISES

41 Síntomas del área depresiva Síntomas del área de la ansiedad
Síntomas de somatización Síntoma confusionales Interpretación cultural de los síntomas

42 SÍNTOMAS DEL ÁREA DEPRESIVA
Síntomas presentes: Tristeza Llanto Síntomas ausentes o poco presentes: Apatía Ideas de muerte, Culpa (menos frecuente en cultura no occidentales) Alteración significativa de la actividad

43 SÍNTOMAS DEL ÁREA DE LA ANSIEDAD
Tensión, nerviosismo Pensamientos recurrentes e intrusivos Irritabilidad

44 SÍNTOMAS DEL ÁREA DE LA SOMATIZACIÓN
Insomnio Cefalea, migraña Fatiga Molestias osteomusculares La cultura occidental separa la mente del cuerpo Varían con las culturas las características de los síntomas

45 Cefalea Se halla vinculada a Con frecuencia señalan que su cabeza es
la agresividad reprimida, el intento de no pensar en los problemas que les aquejan Con frecuencia señalan que su cabeza es Como una bomba a punto de explotar Como si tuvieran una taladradora

46 SÍNTOMAS DEL ÁREA DE LA CONFUSIÓN
-Desorientación espacial -Desorientación temporal -Despersonalización -Desrrealización -Pérdida de memoria

47 INTERPRETACIÓN CULTURAL DE LA SINTOMATOLOGÍA
Magia, brujería, mal de ojo La medicina tradicional considera que quien enferma ha incumplido alguna norma del grupo (ha dado envidia, no ha tratado bien a los padres o a los antepasados, etc). Entonces el damnificado recurre a la brujería para ponerle enfermo

48 El Síndrome en los niños y adolescentes
En los adolescentes: -más irritabilidad -más ideas de muerte y conductas de autolisis -alteraciones de conducta En los niños: -vivencias de temor cuando los padres llegan tarde (pueden haber sido expulsados) -captan el fuerte estrés de los padres

49 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNDROME DE ULISES

50 Con los estresores Ulises, extremos, obviamente
El que esté ya enfermo se pondrá peor El que tenga predisposición a enfermar, con todos “los números de la lotería” tendrá la enfermedad Pero las personas sanas y sin predisposición, no enferman, aunque sufren un cuadro reactivo de estrés: el Síndrome de Ulises

51 Variantes del Síndrome de Ulises
Hay inmigrantes que tienen los estresores Ulises, pero no el síndrome: porque tienen una psicosis, una depresión.. Todo inmigrante vive en algún momento difícil de la elaboración del duelo migratorio algún aspecto del Síndrome, pero en nivel menor

52 Diagnóstico diferencial con el trastorno depresivo
Ausencia de: Apatía: al contrario, son proactivos Pensamientos de muerte Mantenimiento de la autoestima Tristeza fenomenológicamente diferente: más en la línea de la desolación descrita por Hannah Arendt o Ignacio de Loyola Hamilton de depresión y de ansiedad negativo Curso del trastorno: mejora de manera importante al disminuir el estrés

53 Cada vez más se está considerando que toda forma de tristeza es enfermedad. Y la tristeza es un sentimiento natural adaptativo que posibilita reanalizar las situaciones en las que fracasamos (y que no entristecen) tal como señalan Nesse y Willians 1994

54 Diagnóstico diferencial con los trastornos adaptativos.
El trastorno adaptativo es “ un acusado malestar, superior al esperable, dada la naturaleza del estresor” (DSM-TR, pag 759). El Síndrome de Ulises es una respuesta natural ante un gran número de estresores inhumanos En el Trastorno adaptativo, la persona se toma un acontecimiento vital a la tremenda. En el Síndrome de Ulises la persona se toma una situación tremenda, tal como es: a la tremenda. Además el DSM-IV-TR señala que en el Trastorno Adaptativo se da “un deterioro significativo de la actividad social o laboral” (pag 759), algo que no ocurre en el Síndrome de Ulises. Muchos autores lo consideran una forma menor de trastorno depresivo

55 Diagnóstico diferencial con los Trastornos adaptativos II.
Muchos autores consideran que el Trastorno adaptativo se enmarca en el área de los Trastornos depresivos, como una forma menor de depresión (posee una de las más elevadas correlaciones con el suicidio, mayor que en la psicosis)

56 Diagnóstico diferencial con el Trastorno por estrés post-traumático
Hay una parte común en relación al miedo, al terror Sin embargo, hay marcadas diferencias ya que en el PTSD: Hay apatía, La autoestima es baja Hay conductas de evitación La depresión en es el trastorno con el que se correlaciona más (Kessler 1995) En el Trastorno por Estrés post-traumático no se dan los demás estresores del Síndrome de Ulises: soledad, fracaso, lucha por la supervivencia..

57 SESGOS DEL DIAGNÓSTICO HACIA LOS GRIUPOS SOCIALES DISCRIMINADOS:
Diagnóstico diferencial del Síndrome de Ulises. El campo de la prevención Es más “pródromos”, antesala de un trastorno mental que enfermedad Se halla en el campo de la prevención en salud mental, más que en el campo del tratamiento. Es de gran importancia el trabajo también de la enfermería, trabajadores y educadores sociales, etc. Es mucho mejor invertir en prevención. Un psicótico inmigrante es muy difícil de tratar: problemas de lengua, apoyo social, recursos... (La psiquiatría actual descuida mucho la prevención) SESGOS DEL DIAGNÓSTICO HACIA LOS GRIUPOS SOCIALES DISCRIMINADOS: Prejuicios étnicos: se desvalorizan las dificultades psicológicas de los grupos colonizados y las minorías. “Un negro no es un hombre. Un negro es un hombre negro”. Frantz Fanon (Escucha blanco. Editorial NovaTerra. 1970) Prejuicios de género: se desvalorizan las dificultades psicológicas de la mujer: ante la fibromialgia, la fatiga crónica..La mujer está aún lejos de ser un grupo dominante en nuestra sociedad Prejuicios sociales. Se habla mucho de lo bio-psico-social pero no cuenta casi para nada en el DSM. El diagnóstico psiquiátrico posee una objetividad limitada, no es neutro. Forma parte de lo que Foucault denominó “biopolítica”: el intento desde el siglo XVIII del poder de controlar la salud, la higiene, la alimentación, la sexualidad, la natalidad dado que constituyen temas políticos. (Naissance de la biopolitique”. Annuaire du Collège de France. 79 annè. Vol 3). Introduce el concepto de “episteme” : es la estructura de pensamiento propia de cada época histórica (Les mots et les choses, 1966)

58 Caso de inmigrante con Trastorno adaptativo
Luis Alfonso, argentino, de 24 años, hace 2 años que llegó a Barcelona. Sus padres eran españoles. Tiene papeles. Vino toda la familia. Le gusta Barcelona, el ambiente, la gente… Trabaja en la cadena de una fábrica de coches. Está contento con el sueldo, pero el trabajo le resulta muy duro y quisiera cambiar. Es diseñador gráfico. Tiene muchas dificultades para hacer los estudios de convalidación de su título por los cambios de turnos en el trabajo. Tiene amigos españoles de su edad que estudian mientras él está trabajando en la cadena Episodios de tristeza, ansiedad, insomnio, irritabilidad que relaciona con su situación laboral y profesional. Ha estado de baja.

59 Caso de inmigrante con depresión
Kadiya es una mujer de origen magrebí de 48 años. Hace 18 años que vive en Barcelona. Es legal. Tiene tres hijos de 25 y 23 años que trabajan y el pequeño que vive sigue en casa Su marido está de baja con un infarto y está además a punto de perder el trabajo. Los quieren echar del piso de alquiler en el que viven hace 20 años. Además, su familia de Marruecos no se habla con ella porque piensa que nos les ayuda suficientemente y vive en España a todo plan Refiere que su infancia fue difícil porque era la mayor de 13 hermanos y su madre lo obligaba a cuidar de sus 12 hermanos. Se llevaba bien con el padre pero no con la madre Se encuentra muy triste, ansiosa, irritable, tiene ideas de muerte, no tiene ganas de hacer nada, anhedonia e, insomnio

60 Caso de inmigrante con Síndrome de Ulises
Murat tiene 40 años. Es músico. Fue director de la orquesta nacional de su país, una república exsoviética. Marchó bajo la amenaza de que si no matarían a su hija de 4 años. La mafia rusa le robó todo el dinero que traía durante el viaje. Está aquí sólo, sin papeles, sin trabajo, sin vivienda, no puede volver ni traer a su familia, no ve salida a su situación Está triste, ansioso, padece insomnio, tiene molestias digestivas (le han hecho biopsias, tomografías..) y osteomusculares, cefaleas, fatiga, le cuesta concentrarse.

61 Caso de inmigrante con estresores Ulises y con trastorno mental
Pedro es un inmigrante ecuatoriano de 36 años que lleva 2 años en España. Su mujer y sus dos hijos de 6 y 4 años están en su país. No tiene papeles Trabaja en la construcción de chalets en la zona de Tarragona. Trabaja escondido y se pasa muchos días aislado trabajando Acude a visitarse porque desde hace unas semanas tiene una gran angustia: no puede juntar dos ladrillos con argamasa porque piensa que si lo hace pasará una gran desgracia a la familia.

62 INTERVENCIÓN EN EL SÍNDROME DE ULISES
Los esquemas teóricos están muy bien, pero en la práctica las cosas son más complejas, entremezcladas, hay que ver cada caso. Puede tener que complementarse la intervención psicoeducativa con elementos de psicoterapia, algún fármaco de modo puntual… No hacer aquello de que “si la realidad no se adapta a mis teorías…pues lo siento por la realidad…..” Evitar el paternalismo en la intervención porque es una forma de infantilización y de inferiorización Cuidar a los profesionales que trabajan con inmigrantes: evitar el burn-out

63 INTERVENCIÓN EN EL SÍNDROME DE ULISES
Sobre los dos pilares del Síndrome 1.-Los estresores Incremento redes de apoyo social Asesoramiento legal Incremento de los factores protectores Pero no hay soluciones locales a problemas globales (Z. Bauman) 2.-Los síntomas: intervención fundamentalmente psicoeducativa Contención emocional ante los duelos extremos no elaborados Aplicable a demandantes con cuadros clínicos incipientes, ó incompletos (Cuijras 2008) Clarificación y confrontación en relación a la confusión Grupos de autoayuda y empowerment (9 sesiones) Conocimiento de técnicas de higiene del sueño, de habilidades sociales, relajación…

64 Intervención psicofarmacológica
Puede ser necesaria puntualmente Existen diferencias en el metabolismo del citocromo p-450 entre los diferentes grupos étnicos En general un porcentaje de los occidentales son metabolizadores más rápidos Pero, no se pueden identificar estas diferencias metabólicas a nivel individual, sino tan sólo a nivel estadístico: sabemos que los orientales son metabolizadores más lentos, pero no sabemos si el paciente que tenemos delante pertenece a este grupo o no. La indicación es tener más prudencia al prescribir psicofármacos a los no occidentales (y a los occidentales)