José Luis López-Campos H.U. Virgen del Rocío. Sevilla. Que nos depara el futuro para el control de la EPOC.

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1 José Luis López-Campos H.U. Virgen del Rocío. Sevilla. Que nos depara el futuro para el control de la EPOC

2 Contenido Broncodilatación Retos de la doble broncodilatación Antiinflamatorios Nuevos inhibidores PDE MABAs Combinaciones ICS Conclusiones

3 Retos de la doble broncodilatación 1 Long-acting bronchodilator (LABD) LABD+ICS Asthma-COPD overlap Other phenotypes FEV 1 SymptomsExacerbations Double bronchodilator therapyLABD+ICS 1. Adelantar el uso de la broncodilatación doble

4 Retos de la doble broncodilatación Estudios indacaterol-glicopirronioQVA149 vsFEV 1 valleTDITDI >1SGRQSGRQ >4RescateAgud. /año Bateman ED, et al. ERJ 2013 SHINE Placebo200 mL1,09+10,6%– 3,64NS– 0,96– Ind15070 mLNS – 0,31– Glico 5090 mLNS – 0,66– Tio 1880 mL0,51+8,9%– 2,34+ 7,3%– 0,55– Dahl R, et al. Respir Med 2013 ENLIGHTEN Placebo189 mL––––– 0,72– Mahler D, et al. Eur Respir J 2013 BLAZE Placebo–1,37+17,8%––– 1,43– Tio 18–0,49+11,5%––– 0,45– Wedzicha J, et al. Lancet Respir Med 2013 SPARK Glico 5080 mL––– 2,8NS– 0,810,85 Tio 1880 mL––– 3,1NS– 0,760,86 Vincken W, et al. Int J COPD 2014 GLOW6 Ind 15064 mL0,49+ 14,4%– 1,45NS – Datos mostrados referidos a las diferencias entre brazos al final del tratamiento 1. Adelantar el uso de la broncodilatación doble

5 Retos de la doble broncodilatación 1. Adelantar el uso de la broncodilatación doble Estudios umeclidinio-vilanterolUMEC 62,5/VI 25 vs FEV 1 valleTDITDI >1SGRQSGRQ >4RescateAgud. Tpo (HR) Donohue JF, et al. UMEC 62,5/VI 25 Respir Med 2013 Placebo167 mL1,2+ 17%– 5,51+ 15%– 0,80,5 UMEC 62,552 mLNS – VI 2595 mLNS – Celli BR, et al. UMEC125/VI25 Chest 2014 Placebo238 mL1,0+ 19%– 3,6+ 12%– 1,50,5 UMEC 125109 mL0,6NS– 3,3NS– 0,7NS VI 25142 mL0,5NS– 2,7NS– 0,7NS Decramer M, et al. UMEC 62,5/VI 25 Lancet Respir Med 2014 (estudio 1) VI 2590 mLNS – Tio 1890 mLNS – 0,7– Decramer M, et al. UMEC 62,5/VI 25 Lancet Respir Med 2014 (estudio 2) UMEC 125NS – 0,6NS Tio 1860 mLNS – 0,6NS Maleki-Yazdi MR, et al. UMEC 62,5/VI 25 Respir Med 2014 Tio 18112 mL––– 2,10+ 7%– 0,50,5 Datos mostrados referidos a las diferencias entre brazos al final del tratamiento con la combinación UMEC/VI 62,5/25, salvo para Celli BR el at, que está con UMEC/VI 125/25

6 Retos de la doble broncodilatación FEV 1 (%) 1234567891011121314151617 5 10 15 20 25 30 35 40 Case number 17% 110 mL P<0.05 1. Adelantar el uso de la broncodilatación doble

7 Retos de la doble broncodilatación FEV 1 (%) 1234567891011121314151617 5 10 15 20 25 30 35 40 Case number 1. Adelantar el uso de la broncodilatación doble

8 Retos de la doble broncodilatación Müllerová H, et al. PLoS One 2014 1. Adelantar el uso de la broncodilatación doble

9 Retos de la doble broncodilatación Bateman ED, et al; SHINE. Eur Respir J 2013 1. Adelantar el uso de la broncodilatación doble

10 Retos de la doble broncodilatación Eichler H-G, et al. N Engl J Med 2013 Mejorar el diseño de ensayos futuros Mejoría de las bases de datos con controles de calidad Delimitar la población diana frente a placebo Además, puede identificar nuevas poblaciones diana Delimitar cual de los dos tratamientos es mejor en pacientes concretos Se evitaría la repetición de ensayos en poblaciones para las que ya se ha demostrado la ineficacia 1. Adelantar el uso de la broncodilatación doble

11 Retos de la doble broncodilatación GOLD 2015 1. Adelantar el uso de la broncodilatación doble

12 Retos de la doble broncodilatación 12/45 Hanania NA, et al. Chest 2003. 1. Adelantar el uso de la broncodilatación doble

13 Retos de la doble broncodilatación 13/45 Hanania N, et al. Respir Res 2011. 1. Adelantar el uso de la broncodilatación doble

14 Retos de la doble broncodilatación Calverley PMA, et al; ECLIPSE. Lancet Respir Med 2013 50,4%3,9%45,7% 1. Adelantar el uso de la broncodilatación doble

15 Retos de la doble broncodilatación EstudioPoblaciónDeclive FEV 1 Valor p Decramer M, et al. Lancet 2009 GOLD II49 mL/año 43 mL/año 0,024 Morice AH, et al. Respir Med 2010 < 50 años58 mL/año 38 mL/año 0,01 Tashkin DP, et al. Eur Respir J 2010 TabaquismoNS Tashkin DP, et al. Respir Med 2010 SexoNS Troosters T, et al. Eur Respir J 2010 Sin tratamiento53 mL/año 42 mL/año 0,026 Hanania N, et al. Respir Res 2011 Test broncodilatador NS Tashkin DP, et al. COPD 2012 FEV 1 ≥ 60%49 mL/año 41 mL/año 0,07 1. Adelantar el uso de la broncodilatación doble

16 Retos de la doble broncodilatación Tantucci C, Modina D. Int J COPD 2012 1. Adelantar el uso de la broncodilatación doble

17 Retos de la doble broncodilatación Casanova C, et al. AJRCCM 2011 1. Adelantar el uso de la broncodilatación doble

18 Retos de la doble broncodilatación Nishimura M, et al; Hokkaido COPD Cohort Study. AJRCCM 2012 1. Adelantar el uso de la broncodilatación doble

19 Retos de la doble broncodilatación Rodrigo GJ, et al. Pulm Pharmacol Ther 2012 2. Exacerbaciones

20 Retos de la doble broncodilatación Wedzicha JA, et al; SPARK. Lancet Respir Med 2013 2. Exacerbaciones

21 Retos de la doble broncodilatación Vogelmeier C, et al; ILLUMINATE. Lancet Respir Med 2013 2. Exacerbaciones

22 Retos de la doble broncodilatación Vogelmeier C, et al; ILLUMINATE. Lancet Respir Med 2013 2. Exacerbaciones

23 Retos de la doble broncodilatación Vogelmeier C, et al; ILLUMINATE. Lancet Respir Med 2013 2. Exacerbaciones

24 Retos de la doble broncodilatación Zhong N, et al; LANTERN. ERS Congress 2014 2. Exacerbaciones

25 Retos de la doble broncodilatación 2. Exacerbaciones

26 Retos de la doble broncodilatación Dahl R, et al; BEACON. Int J COPD 2013 3. Triple terapia vs triple terapia

27 Retos de la doble broncodilatación http://www.aemps.gob.es/ CombinacionesLABALAMA LABA y LAMA Indacaterol + glicopirronio % ahorro Umeclidinio + vilanterol % ahorro Indacaterol-glicopirronio50,74 €47,61 €98,35 €86,02 € –12,33 € (–12,5%) 70,25 € –28,10 € (–28,5%) Indacaterol-tiotropio50,74 €49,06 €99,8 €86,02 € –13,78 € (–13,8%) 70,25 € –29,55 € (–29,6%) Olodaterol-tiotropio41,68 €49,06 €90,74 €86,02 € –4,72 € (–5,2%) 70,25 € –20,49 € (–22,5%) Formoterol-Aclidinio32,21 €47,61 €79,82 €86,02 €+6,2 € (+7,2%) 70,25 €–9,57 € (–11,9%) 3. Triple terapia vs triple terapia

28 Retos de la doble broncodilatación Yu AP, et al. J Med Econom 2011 3. Triple terapia vs triple terapia

29 Retos de la doble broncodilatación Hagedorn C, et al. Respir Med 2013 3. Triple terapia vs triple terapia

30 Retos de la doble broncodilatación 3. Triple terapia vs triple terapia

31 Contenido Broncodilatación Retos de la doble broncodilatación Antiinflamatorios Nuevos inhibidores PDE MABAs Combinaciones ICS Conclusiones

32 MABAs Fármaco 1 Receptor 1 Receptor 2 Fármaco 1 Fármaco 2 Fármaco 1 Fármaco 2 Receptor 1 Receptor 2 Dicho de una cosa: Que va acompañada de otra semejante y que juntas sirven para el mismo fin Doble Que reúne dos caracteres o fenómenos distintos Dual Lopez-Campos JL, et al. Arch Bronconeumol 2015

33 MABAs Hughes AD, et al. Prog Med Chem 2012 MABA Muscarinic Antagonist and ß 2 Agonist MABA Muscarinic Antagonist and ß 2 Agonist LABA Long-acting ß 2 Agonist LAMA Long-acting muscarinic antagonist

34 MABAs Page C, Cazzola M. Eur Respir J 2014

35 MABAs Wielders PLML, et al. Eur Respir J 2013

36 MABAs Wielders PLML, et al. Eur Respir J 2013

37 Contenido Broncodilatación Retos de la doble broncodilatación Antiinflamatorios Nuevos inhibidores PDE MABAs Combinaciones ICS Conclusiones

38 Combinaciones ICS

39 Vestbo J, et al; SUMMIT. Eur Respir J 2013 n = 16.000 (con historia o riesgo de enfermedad cardiovascular) Objetivo primario: mortalidad Objetivos secundarios:Declive FEV 1 Eventos cardiovasculares

40 Combinaciones ICS Um S-W, et al. Korean Med Sci 2007

41 Combinaciones ICS Yang S, et al. Adv Ther 2015

42 Contenido Broncodilatación Retos de la doble broncodilatación Antiinflamatorios Nuevos inhibidores PDE MABAs Combinaciones ICS Conclusiones

43 Nuevos inhibidores PDE Fosfodiesterasa 4 -Presente en células inflamatorias -Papel antiinflamatorio L EUCOCITO ISOFORMA DE PDE C ÉLULAS E STRUCTURALES ISOFORMA DE PDE Mastocitos 4, 7 Eosinófilos 4, 7 Neutrófilos 4, 7 Monocitos 1, 3, 4, 7 Macrófagos 1, 3, 4, 5, 7 Linfocitos T (CD4 + y CD8 + ) 3, 4, 7 Músculo liso de las vías respiratorias 1, 2, 3, 4, 5, 7 Células epiteliales 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8 Células endoteliales 2, 3, 4, 5 Nervio sensitivo 1, 3, 4 Nervios colinérgicos 1, 3, 4

44 Nuevos inhibidores PDE Fosfodiesterasa 4 -Presente en células inflamatorias -Papel antiinflamatorio Fosfodiesterasa 3 -Presente en la musculatura lisa -Papel broncodilatador L EUCOCITO ISOFORMA DE PDE C ÉLULAS E STRUCTURALES ISOFORMA DE PDE Mastocitos 4, 7 Eosinófilos 4, 7 Neutrófilos 4, 7 Monocitos 1, 3, 4, 7 Macrófagos 1, 3, 4, 5, 7 Linfocitos T (CD4 + y CD8 + ) 3, 4, 7 Músculo liso de las vías respiratorias 1, 2, 3, 4, 5, 7 Células epiteliales 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8 Células endoteliales 2,3, 4, 5 Nervio sensitivo 1, 3, 4 Nervios colinérgicos 1, 3, 4

45 Nuevos inhibidores PDE Fosfodiesterasa 4 -Presente en células inflamatorias -Papel antiinflamatorio Fosfodiesterasa 3 -Presente en la musculatura lisa -Papel broncodilatador Inhibición PDE3/PDE4

46 Nuevos inhibidores PDE Abbott-Banner KH, Page CP. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2014

47 Nuevos inhibidores PDE Fosfodiesterasa 4 -Presente en células inflamatorias -Papel antiinflamatorio Fosfodiesterasa 3 -Presente en la musculatura lisa -Papel broncodilatador Inhibición PDE3/PDE4 RPL554 inhalado Inhibición dual

48 Nuevos inhibidores PDE Franciosi LG, et al. Lancet Respir Med 2014

49 Nuevos inhibidores PDE Calzetta L, et al. Pulm Pharmacol Ther 2015

50 Contenido Broncodilatación Retos de la doble broncodilatación Antiinflamatorios Nuevos inhibidores PDE MABAs Combinaciones ICS Conclusiones

51 La broncodilatación doble es eficaz para el tratamiento de la EPOC, pero necesitamos estudios que nos delimiten qué pacientes responden mejor: situación en guías, exacerbaciones y triple terapia Los MABAs son nuevas moléculas duales con datos iniciales indicando una excelente eficacia clínica en pacientes con EPOC Existen trabajos en marcha que nos aportarán datos sobre combinaciones con ICS para el tratamiento de la EPOC Los nuevos inhibidores duales de la PDE3/PDE4 están en desarrollo, con limitaciones por el momento en la duración del efecto y con una posible combinación con broncodilatadores El futuro deberá producirse un cambio de paradigma de la medicina basada en medias a la medicina basada en el paciente

52 Conclusiones La broncodilatación doble es eficaz para el tratamiento de la EPOC, pero necesitamos estudios que nos delimiten qué pacientes responden mejor: situación en guías, exacerbaciones y triple terapia Los MABAs son nuevas moléculas duales con datos iniciales indicando una exclente eficacia clínica en pacientes con EPOC Existen trabajos en marcha que nos aportarán datos sobre la combinación de un LAMA con un ICS para el tratamiento de la EPOC Los nuevos inhibidores duales de la PDE3/PDE4 están en desarrollo, con limitaciones por el momento en la duración del efecto y con una posible combinación con broncodilatadores Sería necesario disponer de estudios clínicos que nos delimitaran qué pacientes responden mejor a qué tratamientos con objeto de avanzar en una medicina más personalizada IV Edición 15 y 16 octubre 2015