Ministerio de la Protección Social República de Colombia ESTRATEGIA DE ACOMPAÑAMIENTO A LA IMPLEMENTACION DE LA NORMATIVIDAD SOBRE RELACIONES PRESTADORES-ENTIDADES.

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1 Ministerio de la Protección Social República de Colombia ESTRATEGIA DE ACOMPAÑAMIENTO A LA IMPLEMENTACION DE LA NORMATIVIDAD SOBRE RELACIONES PRESTADORES-ENTIDADES RESPONSABLES DE PAGO. FORO ACTUALIDAD Y FUTURO DEL SISTEMA DE SALUD. ASOCIACION DE EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO DE ANTIOQUIA Medellín, Noviembre 6 de 2009 RESOLUCION 3253 DE 2009 CARLOS HUMBERTO PEREZ VESGA cperez @minproteccionsocial.gov.co Dirección General de Calidad de Servicios

2 Ministerio de la Protección Social República de Colombia AGENDA PROPUESTA: Marco legal: –Ley 1122 de 2007 –Decreto 4747 de 2007 –Resolución 416 de 2009 –Resolución 3253 de 2009 Marco técnico: –Plan de salud pública –Caracterización de la población –Capacidad instalada –Estimación actividades –Definición metas –Acuerdos evaluación y descuentos –Planes de mejora

3 Ministerio de la Protección Social República de Colombia Ley 1122 de 2007 Art. 13, literal d:..... El Ministerio de la Protección Social reglamentará lo referente a la contratación por capitación, a la forma y los tiempos de presentación, recepción, remisión y revisión de facturas, glosas y respuesta a glosas y pagos e intereses de mora, asegurando que aquellas facturas que presenten glosas queden canceladas dentro de los 60 días posteriores a la presentación de la factura;

4 Ministerio de la Protección Social República de Colombia CAPITULO II Artículo 5°. Por parte de las entidades responsables del pago: Información general de la población a atender: demografía Modelo de atención definido por la Entidad responsable pago Diseño y organización de la red de servicios. Mecanismos y medios de difusión y comunicación de la red. Indicadores de calidad (Circular 030) Diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia. Parágrafo 1. Servicios de baja complejidad, incluyendo administrativos en el municipio de residencia del afiliado. Parágrafo 2. Difusión de la red Parágrafo 3. Obligación de conservar evidencia de los requisitos mínimos establecidos. DECRETO 4747 DE 2007

5 Ministerio de la Protección Social República de Colombia CAPITULO II Artículo 5°. Requisitos mínimos que se deben tener en cuenta para la negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios. Por parte de los prestadores de servicios de salud: Habilitación de los servicios por prestar. Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar. (capacidad instalada) Modelo de prestación de servicios definido por el prestador Indicadores de Calidad (Circular 030) DECRETO 4747 DE 2007

6 Ministerio de la Protección Social República de Colombia CAPITULO II Artículo 6°. Condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios. (Cont.) Periodicidad y forma como se adelantará el PAMEC y la revisoría de cuentas. Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las obligaciones. Mecanismos para la solución de conflictos. Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de voluntades. Parágrafo 1. Bases de datos en línea o entrega periódica. Vigente la última entregada. No glosas por no afiliación si figuraba en base de datos. Parágrafo 2. Integralidad de la atención. Parágrafo 3. Auditoría de calidad de acuerdo con PAMEC. DECRETO 4747 DE 2007

7 Ministerio de la Protección Social República de Colombia CAPITULO II Artículo 6°. Condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios. Término de duración Monto o mecanismos que permitan determinar el valor total Información general de la población: ubicación y demografía Servicios contratados Mecanismos y forma de pago Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia. Periodicidad de la entrega de información de RIPS DECRETO 4747 DE 2007

8 Ministerio de la Protección Social República de Colombia CAPITULO II Artículo 6°. Condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios. (Cont.) Periodicidad y forma como se adelantará el PAMEC y la revisoría de cuentas. Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las obligaciones. Mecanismos para la solución de conflictos. Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de voluntades. Parágrafo 1. Bases de datos en línea o entrega periódica. Vigente la última entregada. No glosas por no afiliación si figuraba en base de datos. Parágrafo 2. Integralidad de la atención. Parágrafo 3. Auditoría de calidad de acuerdo con PAMEC. DECRETO 4747 DE 2007

9 Ministerio de la Protección Social República de Colombia Artículo 7°. Condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades. Pago por capitación. Además de las condiciones mínimas del artículo 6°: Base de datos de los usuarios cubiertos. Perfil epidemiológico de la población objeto Monto que debe ser pagado por persona. Identificación de los servicios incluidos. Metas de cobertura, resolutividad y oportunidad. Condiciones de ajuste en el precio asociado a las novedades de ingreso o retiro de población. Condiciones para el reemplazo de personas cubiertas. Parágrafo 1. Descuentos por recobros (previa información) Parágrafo 2. No genera en ningún caso la transferencia de las obligaciones del aseguramiento. DECRETO 4747 DE 2007

10 Ministerio de la Protección Social República de Colombia RESOLUCION 416 DE 2009 Artículo 3°: Crea concepto específico de glosa por incumplimiento de metas de cobertura, oportunidad y resolutividad en contratos de capitación: Código 54. Artículo 4°, 5°,6°,7° y 9°. Adiciona dos códigos a las tablas: 154: Incumplimiento de metas cobertura, etc 338: Ausencia de autorización para traslado en ambulancia.

11 Ministerio de la Protección Social República de Colombia RESOLUCION 3253 DE 2009 Septiembre 3 Por medio de la cual se establece los principios y lineamientos a tener en cuenta para definir, hacer seguimiento y evaluar las metas de cobertura, oportunidad y resolutividad en los acuerdos de voluntades mediante el mecanismo de pago por capitación. Artículo 1°. Objeto. Artículo 2°. Definiciones:

12 Ministerio de la Protección Social República de Colombia Cobertura: Relación entre la población que requiere una atención y la utilización de los servicios por parte de esta población, de acuerdo con las normas de atención integral. Oportunidad: Relación entre solicitud y efectiva prestación. Resolutividad: Capacidad de responder de manera integral y con calidad a una demanda de atención, de acuerdo con el nivel de complejidad y los servicios habilitados. RESOLUCION 3253 DE 2009 Septiembre 3

13 Ministerio de la Protección Social República de Colombia Artículo 3°. Principios Generales: 1.Concertación con base en evidencia científica, técnica y administrativa, teniendo en cuenta servicios habilitados y características de la población y los lineamientos de esta resolución. 2.Progresividad de las metas y evaluación por rangos concertados buscando integralidad, continuidad, oportunidad, calidad y accesibilidad y teniendo en cuenta características propias de la población. RESOLUCION 3253 DE 2009 Septiembre 3

14 Ministerio de la Protección Social República de Colombia Artículo 4°. Lineamientos para definir cobertura: 1.Definición y cuantificación por parte de la ERP de la población objeto de cada servicio. 2.Metas contenidas en normas técnicas. 3.Frecuencias de uso en guías. 4.Frecuencias de uso en nota técnica de la ERP y los registros históricos de la IPS. 5.Costos estimados que garanticen viabilidad financiera. 6.Características de la población: perfil epidemiológico, demográfico y domicilio. 7.Definición de responsabilidad de demanda inducida. RESOLUCION 3253 DE 2009 Septiembre 3

15 Ministerio de la Protección Social República de Colombia Artículo 5°. Lineamientos para definir resolutividad: 1.Condiciones de salud de la población a ser atendida y la remitida cubierta por el contrato, nivel de complejidad. 2.Normas técnicas obligatorias 3.Guías de atención oficiales o acordadas. 4.Organización de la red y proceso de referencia y contrareferencia definido por la ERP. 5.Definición de estándares de remisión, reconsulta o reingreso para las patologías más frecuentes. RESOLUCION 3253 DE 2009

16 Ministerio de la Protección Social República de Colombia Artículo 6°. Lineamientos para definir oportunidad: 1.Prioridad de la atención de los servicios incluidos en la capitación. 2.Desagregar urgencias, electivos prioritarios y electivos no prioritarios. 3.Resultados de indicadores de oportunidad de la IPS en Circular 030. RESOLUCION 3253 DE 2009 Septiembre 3

17 Ministerio de la Protección Social República de Colombia Artículo 7°. Lineamientos para seguimiento y evaluación: 1.Discriminación de cada servicio y %. 2.Indicadores de cobertura, oportunidad y resolutividad para cada servicio: 3.Definición de mecanismos de reporte de novedades de ingreso o egreso de usuarios RESOLUCION 3253 DE 2009 Septiembre 3

18 Ministerio de la Protección Social República de Colombia Artículo 7°. (cont) Indicadores de cobertura, oportunidad y resolutividad para cada servicio: 1.Definición operacional: numerador, denominador, fórmula 2.Definición del número de personas. 3.Metas esperadas. Pueden ser progresivas 4.Periodicidad de la medición. No mayor a trimestral. 5.Condiciones en las cuales se podrán formular planes de mejora y efectos. 6.Mecanismos de verificación. 7.Información que debe ser reportada por prestador o que puede ser verificada por ERP. 8.Proporción de la capitación que podrá ser descontada de acuerdo con los rangos de cumplimiento. RESOLUCION 3253 DE 2009 Septiembre 3

19 Ministerio de la Protección Social República de Colombia Artículo 8°. Incumplimiento de las Metas: Será causal de glosa para dicha meta y dará lugar al descuento de la proporción acordada en el primer pago que se genere con posterioridad a la determinación del incumplimiento. Obligación para las partes de hacer análisis de causalidad y formulación plan de mejoramiento. Si luego de tres períodos sucesivos no se logra cumplimiento, la ERP podrá solicitar autorización para contratar con IPS diferente. RESOLUCION 3253 DE 2009 Septiembre 3

20 Ministerio de la Protección Social República de Colombia Artículo 9°. Inclusión en acuerdo de voluntades: Obligatoriedad de incluir. Artículo 10°: Transitorio. Los actuales contratos se regirán por lo acordado hasta su terminación. Nuevos o prórrogas, se regirán por lo dispuesto en esta Resolución. Artículo 11°. Vigencia. RESOLUCION 3253 DE 2009 Septiembre 3

21 Ministerio de la Protección Social República de Colombia CONTRATO POR CAPITACION: Aceptación de un grupo de riesgo conformado por personas ubicadas en una territorialidad específica. SUBTIPOS: Cápita integral Cápita parcial Cápita especializada

22 Ministerio de la Protección Social República de Colombia CONTRATO POR CAPITACION: Según cobertura poblacional: –Abierta –Cerrada Requerimientos de información: –Listados –Plan de beneficios –Nota Técnica: RIPS

23 Ministerio de la Protección Social República de Colombia CONTRATO POR CAPITACION: Sistema de Gestión: –Capacidad de comprobación derechos –Capacidad de análisis de riesgo –Capacidad de control del gasto médico Mecanismos contra selección adversa Mecanismos contra abuso moral Stop loss Evaluación y Mejoramiento

24 Ministerio de la Protección Social República de Colombia MARCO TECNICO

25 Ministerio de la Protección Social República de Colombia FICHA TECNICA Plan territorial de salud Perfil epidemiológico Frecuencias de uso Volumen de servicios esperados Capacidad instalada Matriz de suficiencia Costos de producción Tarifa

26 Ministerio de la Protección Social República de Colombia FICHA TECNICA Metas de cobertura oportunidad y resolutividad. Los indicadores de la Resolución 3384 de 2000. Tabla para glosas en contratos de capitación.

27 Ministerio de la Protección Social República de Colombia MATRIZ DE SUFICIENCIA SERVICIOINFRAESTRU CTURA DISPONIBLE RECURSO HUMANO DISPONI BLE PRODUCCION AÑO ANTERIOR CAPACIDAD RESIDUAL CONSULTA EXTERNA MEDICA CONSULTA ODONTOLOGICA CONSULTA DE URGENCIAS HOSPITALIZA CION AYUDAS DIAGNOSTICAS

28 Ministerio de la Protección Social República de Colombia TABLA PARA RECOBROS CRITERIOMAYOR DE 80% DE LA META ACORDADA ENTRE 60 Y 80% DE LA META ACORDADA MENOR DE 60% DE LA META ACORDADA COBERTURA EN CONSULTA MEDICA GENERAL 010%20% COBERTURA EN CONSULTA DE ODONTOLOGIA PARA ESCOLARES 010%20% COBERTURA EN CONSULTA DE ODONTOLOGIA PARA MATERNAS 010%20%

29 Ministerio de la Protección Social República de Colombia CRITERIOMAYOR DE 80% DE LA META ACORDADA ENTRE 60 Y 80% DE LA META ACORDADA MENOR DE 60% DE LA META ACORDADA OPORTUNIDAD EN CONSULTA MEDICA GENERAL 010%20% OPORTUNIDAD EN CONSULTA DE ODONTOLOGIA 010%20% OPORTUNIDAD EN CONSULTA DE URGENCIAS 010%20% OPORTUNIDAD EN AYUDAS DIAGNOSTICAS 010%20%

30 Ministerio de la Protección Social República de Colombia CRITERIOMAYOR DE 80% DE LA META ACORDADA ENTRE 60 Y 80% DE LA META ACORDADA MENOR DE 60% DE LA META ACORDADA % DE REINGRESOS EN HOSPITALIZACIÓN 010%20% % DE RECONSULTAS EN URGENCIAS 010%20% % DE RECONSULTAS EN CONSULTA EXTERNA 010%20% % DE REMISIONES A SEGUNDO NIVEL010%20%

31 Ministerio de la Protección Social República de Colombia PLAN DE MEJORA –Análisis conjunto de causalidad: 5 M Por qué por qué Matriz de priorización Identificación causas raíz Identificación contramedidas. –Formulación plan de mejora conjunto: 5W1H Seguimiento: puntos de control de avance.

32 Ministerio de la Protección Social República de Colombia GRACIAS