Enrique Martín Martínez Paloma Huertas Maestre. ESCENA CLÍNICA Unidad Infanto-Juvenil de Salud Mental Malestar psicológico y estrés parental Demanda:

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1 Enrique Martín Martínez Paloma Huertas Maestre

2 ESCENA CLÍNICA Unidad Infanto-Juvenil de Salud Mental Malestar psicológico y estrés parental Demanda: Intervención psicoterapéutica para sintomatología asociada al rol de cuidador de un hijo con discapacidad: Espectro autista.

3 ESCENA CLÍNICA Posibilidad de ofertar entrenamiento para padres y grupos de apoyo con objeto de reducir la sintomatología parental en nuestro contexto

4 BÚSQUEDA Revisión de la literatura científica: Diferencias en el tamaño del efecto sobre malestar psicológico de madres con niños con discapacidad (Singer, 2006). Evidencia: Intervenciones dirigidas a promover actitudes, habilidades y recursos, salvaguardar el bienestar, aumentar las capacidades y promover resultados positivos.

5 BÚSQUEDA ¿La intervención más adecuada para abordar esta problemática? Modelo Teórico: Definición de estrés: “relación particular entre persona y su entorno, percibiendo el sujeto que este último excede sus recursos y pone en peligro su bienestar”

6 BÚSQUEDA Modelo de ABCX del estrés (Hill, 1949). Multivariado: A: Evento B: Recursos de la familia C: Percepción del significado de este suceso X: Reacción de la familia

7 BÚSQUEDA Modelo Doble ABC-X (McCubbin y Paterson (1983): Explica ajustes de la familia a nuevas demandas a lo largo del tiempo. el factor aA (evento estresor y/o acumulación de demandas) en interacción con el factor bB (recursos existentes antes de la crisis y nuevos recursos) y con el factor cC (percepción o significado que la familia atribuye al acontecimiento estresante y a su capacidad para manejarlo) produce un resultado de adaptación o factor xX (niveles de estrés).

8 BÚSQUEDA

9 Planteamiento de intervención multicomponente: Combinación de técnicas conductuales, cognitivo- conductuales más otro tipo de intervenciones tales como grupos de apoyo y técnicas para el manejo de recursos y control de la red social

10 BÚSQUEDA Pregunta PICO ¿En padres con niños con discapacidad la intervención psicología multicomponente mejora la sintomatología depresiva respecto a otro tipo de intervenciones (conductual o cognitivo-conductual)? PacienteIntervenciónComparaciónOut-come

11 BUSQUEDA Biblioteca virtual Carlos Haya Búsqueda de base de datos bibliográficas por internet “pubmed” Descriptores: disability, children, interventión, parenting. Encontramos 81 articulos. Nº de orden: 17 Un unico meta-analisis del año 2007

12 BÚSQUEDA “PRIMARY AND SECONDARY EFFECTS OF PARENTING AND STRESS MANAGEMENT INTERVENTIONS FOR PARENTS OF CHILDREN WITH DEVELOPMENTAL DISABILITIES: A META- ANALYSIS” George H.S. Singer, Brandy L. Ethridge, and Sandra I. Aldana MENTAL RETARDATION AND DEVELOPMENTAL DISABILITIES RESEARCH REVIEWS 13: 357 – 369 (2007)

13 INTRODUCCIÓN Objetivo: distinguir una buena revisión Metaanálisis: termino utilizado al referirnos a utilización de métodos cuantitativos para sumarizar los resultados

14 INTRODUCCIÓN Cochrane Library: Las bases de datos Cochrane son revisiones preparadas por los Grupos de la Colaboración Cochrane y que ofrecen información de alta calidad, para los proveedores de los cuidados de salud como para los que los reciben, así como para los responsables de investigación, educación y administración en todos los niveles.

15 Criterios de valoración 1. ¿Son válidos los resultados de la revisión de conjunto? Criterios primarios ¿Abordó la revisión de conjunto el problema clínico al que se presta atención? Compara el efecto de diferentes tipos de intervención sobre el malestar psicológico

16 Criterios primarios ¿Fueron adecuados los criterios utilizados para seleccionar los artículos a incluir? criterios de búsqueda en bases de datos; padres/ discapacidad/ intervención definición de discapacidad: retraso mental y otras disfunciones cognitivas o bien la combinación de discapacidades físicas o cognitivas (pag. 359)

17 Criterios primarios criterios de inclusión; medidas de autoinforme (pag. 360) de asignación aleatoria o cuasialeatoria (pag. 360) Levant (2005):“Los ensayos clínicos randomizados y sus equivalentes lógicos son los diseños estandars para poder hacer inferencias causales sobre el efecto de las intervenciones” (pag.359)

18 Criterios primarios Número de estudios incluidos: 17 Muestra: 920 pacientes (pag. 361) coeficientes de calidad

19 Criterios secundarios ¿Es improbable que se pasaran por alto estudios relevantes o importantes? búsqueda en bases de datos verificación de fuentes revisiones de conjunto previas contacto con autores (pag. 359) NO: contactos con expertos en el área

20 Criterios secundarios Estadística de seguridad: para invalidar los resultados de los 17 estudios necesitaríamos número elevado de estudios inéditos (544) (pag. 365).

21 Criterios secundarios ¿Se valoró la validez de los resultados obtenidos? credibilidad de los estudios primarios incluidos en el estudio; coeficientes de calidad

22 Criterios secundarios (a) si en el estudio se utilizaron asignación aleatoria a los grupos de tratamiento y de comparación (b) si el estudio incluyó datos de seguimiento (c) si el estudio incluyó pruebas de la fidelidad de tratamiento (d) si las diferencias demográficas entre los grupos han sido analizados y sus diferencias controladas estadísticamente (e) si el tratamiento se basó en un manual (f) si las propiedades psicométricas de las medidas dependientes se han establecido. (pag. 360)

23 Criterios secundarios ¿Fueron reproducibles las evaluaciones de los estudios? Confiabilidad (pag. 362) segunda lectura de los estudios casos de desacuerdo: discusión y revisión hasta acuerdo

24 Criterios secundarios ¿Fueron similares los resultados de un estudio a otro? Medida de la misma magnitud subyacente prueba de homogeneidad: no significativa, más probabilidad de que las diferencias observadas se deban a la casualidad (Q=7.41, P=0.917) (pag. 363)

25 Criterios de valoración 2. ¿Cuáles son los resultados? ¿Cuáles son los resultados globales de la revisión? Población e intervenciones similares: Importante estimar el efecto medio de la intervención sobre el estado funcional: sumarizar los resultados : “tamaño del efecto”

26 ¿Cuáles son los resultados globales de la revisión? 1. Calculo de Tamaño del efecto: diferencia de los resultados entre el grupo de intervención y el grupo control dividido por la desviación estándar 2. Calculo del Promedio ponderado de los tamaños del efecto teniendo en cuenta la calidad y el tamaño de cada uno de los estudios primarios

27 ¿Cuáles son los resultados globales de la revisión? Tamaño del efecto: El tamaño del efecto promedio no ponderado para los participantes en el post test para los 17 estudios es de 0,49. Cuando se ponderó el efecto se redujo a d=0,29 (pag.363)

28 ¿Cuáles son los resultados globales de la revisión? Intervenciones conductuales (5): el efecto promedio no ponderado de las reducciones en síntomas depresivos fue d=0,25 Intervenciones tipo cognitivo conductual(6): la media sin ponderar del tamaño del efecto fue d=0,34 Intervenciones multicomponentes(5): tamaño del efecto promedio no ponderado de d=0,90 (pag. 363)

29 ¿Cuáles son los resultados globales de la revisión? Tamaño significativamente mayor del efecto promedio de los estudios multicomponentes comparados con la BPT o las intervenciones TCC solas F(1-14) = 6.53, P <0,025. (pag.363)

30 ¿Hasta qué punto fueron precisos los resultados? Resultado del efecto promedio no ponderado del total de intervenciones obtenemos un d=0.49 con un intervalo de confianza del 95% de 0,27/0,7. (pag.363)

31 3. ¿Me ayudarán los resultados en la asistencia a mis pacientes? ¿Pueden aplicarse los resultados a la asistencia de mis pacientes? datos demográficos del metaanálisis composición mayoritaria del grupo de padres: mujeres de nivel social y educativo medio/alto (pag. 362)

32 3. ¿Me ayudarán los resultados en la asistencia a mis pacientes? ¿Se consideraron todos los resultados clínicamente importantes? McIntyre: Intervención conductual que genera más malestar psicológico en los padres (pag.363) ¿Compensan los beneficios los riesgos y los costes? nivel coste/beneficio

33 Conclusión Intervención multicomponente es más eficaz que otras tales como las conductuales o las cognitivo conductuales Las tres mejoran los síntomas de malestar psicológico en padres de niños con discapacidad

34 Conclusión Metaanalisis: síntesis formal, cuantitativa y cualitativa de diferentes investigaciones clínicas controladas ALEATORIZADAS que poseen en común una misma intervención y un mismo punto final de resultado y que se agrupan para sintetizar la evidencia científica con respecto a la dirección del efecto producido por la intervención en el análisis.

35 Conclusión Dudas respecto a la validez de este metaanálisis: Estudios utilizados son aleatorios y cuasi aleatorios. medidas correctoras