Dr. Omar Enrique Santacruz Rizzatto H.C.I.P.S Anestesia.

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1 Dr. Omar Enrique Santacruz Rizzatto H.C.I.P.S Anestesia

2 HIPNOTICOS

3  Propofol  Tiopental sódico  Midazolam  Ketamina

4 Propofol

5 --Anestésico intravenoso mas usado hoy en día. --2,6-di-isopropofol (años 70). --Emulsión hidrooleosa isotónica al 1% que contiene: lescitina de huevo, glicerol y aceite de soja. --Sustancia ligeramente viscosa lechosa. --Edetato disodico 0,005%,sulfito,acido EDTA (retrasa crec. bact.). Dura hasta 6 horas luego de abierta la ampolleta --Estable a temperatura ambiente, no sensible a la luz.

6 -- VM α 2-8 min., VMβ 30-90min. Unión proteica 95% -- Metabolismo: Hepático (conjugación con glucuronido y sulfato), pulmones parecen también intervenir(30%),metabolitos inactivos. -- Eliminación: renal (menos del 1% sin modificarse), 2% por heces. -- Inhibición de la citocromo P450(modifica metabolismo de opioides). Farmacocinética:

7 -- SNC: aumenta la actividad de las sinapsis inhibitorias del GABA, inhibición del receptor del glutamato(subtipo NMDA): pérdida de conciencia(30-100segundos), antiemética (disminución de serotonina en área postrema), sedación y amnesia (dosis debajo de las hipnóticas), tolerancia (después de anestesias repetidas, o infusiones muy largas), disminuye la PIC, consumo metabólico de oxigeno y la presión intraocular(más duradera que el tiopental). -- Cardiovascular: depresor dosis-concentración-dependiente (20-40% de la presión sistólica, gasto cardiaco, poco sobre la frecuencia, vasodilatación), suaviza la repuesta a la Atropina, disminuye irrigación miocardica y consumo de oxigeno(se mantiene relación aporte-consumo). -- Respiratorio: descenso dosis y velocidad-dependiente de frecuencia y volumen tidal, apnea(20-30%,30 seg., mas si se agrega opiáceos) tras inducción, broncodilatación, respuesta ventilatoria a hipercapnia dism. Farmacodinamia:

8 -- Otros efectos: no potencia el bloqueo neuromuscular de bloqueantes neuromusc., no desencadena hipertermia maligna, no altera función hepática, hematológica, antiemesis, alivia prurito colestasico a dosis subhipnoticas, reduce quimiotaxis de leucocitos PMN, fagocitosis y destrucción de stphylococcus aureus y E.Coli., dolor a la administración intravenosa (50-75%, aliviar con lidocaína 0,5mg./Kg, en venas de gran calibre), Síndrome de la inducción del Propofol (rara, pero letal, 5mg./kg/hora por mas de 48 hs., insuficiencia cardiaca aguda, acidosis metabólica, hiperpotasemia, hepatomegalia, hiperlipemia, rabdomiolisis).

9 -- inicio de acción La dosis de inducción produce pérdida de conciencia en 30 – 45 s --Efecto máximo 1 minuto después de la administración. --Duración El despertar varía desde los 5 – 10 min tras la dosis única hasta los 15 – 20 min tras interrumpir la infusión

10 inducción anestésica IV: 1 – 2,5 mg/kg Mantenimiento anestésico Perfusión IV: 50 – 150 mcg/kg/min Sedación Dosis de carga IV: 0,25 – 1 mg/kg Mantenimiento IV: 10 – 50 µg/kg/min Antiemético Bolus de 10 mg Niños Aconsejado en niños mayores de 3 años Inducción IV: 2-3 mg/kg Mantenimiento Perfusión IV: 6-8 mg/kg/h

11 Tiopental Sódico

12 --Derivado del acido barbitúrico(urea y acido malónico)1864-Von Baeyer, Barbital( primer barbitúrico sedante, solo vía oral, 1903, en 1920 aparece el Somnifen, mezcla de sales barbitúricas, uso intravenoso), 1935 barbitúricos con azufre: tiobarbitúricos. --Sustitución en posición 5 por grupos arilo o alquilo: efectos hipnóticos y sedantes, por grupo fenilo: antiepiléptica, por grupo azufre en posición 2: inicio de acción más rápido, longitud de cadenas laterales de grupo alquilo en posición 5: aumenta potencia hipnótica. --Muy alcalinos: pH 10, pueden precipitar con: Ringer, Atracurio, Alfentanil, Midazolam

13 -- U.P. 80%, VM α 2-4 min., VMβ 8,4-10,6 horas. -- Metabolismo: Hepático (oxidación, N- dealquilación, desulfuración, destrucción del anillo barbitúrico) --Eliminación: renal, biliar. --Fármacos que inducen microsomas hepáticos, potencian metabolismo de barbitúricos, y la administración crónica de éstos: inducen a esta enzima: no administrarlos en aquellos con Porfiria Aguda Intermitente(precipitan ataques al estimular la sintetasa del acido gamma aminolevulínico, que produce las porfirinas). --Dosis múltiples o prolongadas: sedación e inconsciencia prolongada, mas pronunciada en mujeres y embarazadas. Farmacocinética:

14 -- SNC: deprimen sist retic act ascend(SARA),aumenta la actividad de las sinapsis inhibitorias del GABA(potencia el efecto de este receptor y reproduce su efecto), inhibe transmisión sináptica de neurotransmisores excitadores: glutamato(receptoresAMPA) la acetilcolina: sedación e inconsciencia en 30 seg., descenso dosis-dependiente de metabolismo cerebral y flujo sanguíneo: dism. de PIC, E.E.G. isoeléctrico a dosis altas, acidoticos requieren menor dosis(atraviesa mas fácilmente la BHE), dosis y velocidad de administración influyen en la rapidez del efecto. -- Cardiovascular: inotropismo negativo dosis-dependiente, aumenta la frecuencia cardíaca, vasodilatación periférica(principal efecto),disminuye el gasto cardíaco -- Respiratorio: descenso dosis y velocidad-dependiente de frecuencia y volumen tidal(máxima a los 1-1,5minutos, 20% apnea, por 25 seg) Farmacodinamia:

15 -- Otros efectos: sabor a ajo o cebolla( 40%), reacciones alérgicas, irritaciones locales, necrosis de tejidos Contraindicado en pacientes con Porfiria (inducen la sintetasa del acido gamma aminolevulínico). Inducción: 3-7 mg/kp, sedación 0,5-1,5mg/kp. Inconsciencia: 30-45 seg.., recuperación : 5- 10 min.

16 ketamina

17 --Arilciclohexilamina(1965)derivado de la fenciclidina(1958). --5 -10 veces más liposoluble que el tiopental. --Mezcla racémica ( 2 estereoisómeros). --El isómero S-(+) es más potente y con menos efectos 2 rios. -- Conservante: Cloruro de Benzetonio.

18 -- VM de eliminación: 3 horas. -- Metabolismo: Hepático (N-demetilación, hidroxilación), los productos se conjugan con glucurónidos, norketamina (5veces menos potencia anestésica),puede presentar acumulación tras infusión o dosis repetidas. -- Eliminación: renal (los compuestos hidrosolubles conjugados con glucuronidos). Farmacocinética:

19 -- SNC: actúa a nivel del sistema talamoneocortical y estimula partes del sistema límbico(hipocampo)= “disociación funcional”, antagoniza receptores del N- metil-d-aspartato(NMDA), anestesia profunda pero con ojos abiertos y algunos reflejos conservados, inicio a los 30 seg.. dura 15-20 min.(depende de dosis), nistagmo, midriasis, lagrimeo, salivación, aumento de tono musc., mov. Coordinados pero sin fin alguno, efectos analgésicos pos-operatorio, aumenta el metab. Cerebral, flujo sang. y PIC, respuesta cerebro-vascular a CO2 se conserva. Se sugiere un mecanismo que involucra a los receptores opiáceos por la reversión de los efectos de la ketamina por la naloxona. -- Cardiovascular: estimula: frecuencia, presión sistémica y pulmonar por liberación de catecolaminas(no relacionados con dosis), aumenta consumo de oxigeno del miocardio puede ser contrarrestado por barbitúricos, BDZ y droperidol. -- Respiratorio: mínimo efecto: solo dosis muy altas pueden causar apnea tras dosis de intubación(pero en niños es más frecuente),disminuye levemente la frecuencia, alivian el broncospasmo. Eleva la presión vascular pulmonar. Farmacodinamia:

20 -- Otros efectos: “Reacciones de emergencias”:menos en niños, varían en gravedad, en la 1ra.hora de la recuperación generalmente, se resuelven en una a varias horas, depende edad, sexo, dosis(>2m/kp),30%, disminuye con BDZ, sialagogo(sobre todo en niños, contrarrestar con glucopirrolato), aumenta el tono muscular, mioclonias, nistagmo, diplopía, blefarospasmo, aumenta Presión intraocular. -- El único hipnótico con potencial analgésico. "anestesia disociativa" caracterizado por el mantenimiento de los reflejos (p.e. de la tos y corneal) y movimientos coordinados pero no conscientes. -- bolus IV, la ketamina produce anestesia quirúrgica en 30-60 segundos. El despertar aparece en 10-15 minutos. La inconsciencia aparece dentro de los 5 minutos de la inyección IM con un efecto pico que aparece después de 20 minutos. Una dosis oral produce máxima sedación en 20-45 minutos, inuccion oral(pediatría)6mg/kp. -- mantenim.anestesia : 30-90ug/kp/min., sedación consciente 10/20ug/kp/min., bolos intermitentes 0.5 mg/kg intravenoso o de 3-5 mg/kg intramuscular

21 Confusión, ilusiones y temor. La incidencia de estas reacciones en adultos es del 10-30%, pero es mucho más bajo en la población pediátrica (edad < 16 años), dosis mayores a 2mg/kp o rapida. Las grandes dosis de ketamina se asocian con una mayor incidencia de reacciones. El uso repetido de la ketamina produce progresivamnete menos reacciones. Las mujeres y los pacientes con historia de alteraciones psiquiátricas tienen más probabilidad de experimentar el delirio. Las benzodiazepinas se utilizan para disminuir la frecuencia y la severidad de estas reacciones Delirio de emergencia

22 Historia de reacciones adversas anteriores a la ketamina Enfermedades cardiovasculares como la insuficiencia cardiaca, aneurismas, hipertensión descompensada, infarto del miocardio reciente o angina inestable.infarto Trauma abierto del ojo, glaucoma u otra entidad que curse con presión intraocular elevada. Las intervenciones quirúrgicas sobre la faringe, la laringe o la tráquea pueden ofrecer dificultades debidos a la permanencia de los reflejos de esta zona. Traumas craneales, tumoraciones cerebrales, hemorragias intracraneales, accidentes cerebrovasculares.accidentes Enfermedades endocrinas como el hipertiroidismo. Pacientes con antecedentes de trastornos psiquiátricos (una contraindicación relativa). Valorar en alcohólicos o drogadictos. contraindicaciones

23 Midazolam

24 GABA GABA Acido gama amino butírico aa neutro Principal transmisor inhibitorio del SNC Hiperpolarizar neuronas a traves de la estimulacion de multiples receptores Ocupación de los Rc por las BDZ impide que la gabamodulina bloquee la acción del gaba La acción del gaba se ve facilitada favoreciendo la entrada celular del cloro. AUMENTA FRECUENCIA DE APERTURA DE ESTOS CANALES de cloro HIPERPOLARIZACIÓN DE LA MEMBRANA INHIBICION DE LA TRANSMISION EN EL SNC.

25 BZP se unen a un sitio distinto en el Rc GABA A (receptor benzodiazepinico. Bzp por si solas no tiene efecto sobre las corrientes de cloro en ausencia de GABA

26 Vida media / semivida de excreción: Accion prolong. Accion intermedia Accion corta Clobazan alprazolam MIDAZOLAN Clonazepan bromazepam triazolan Diazepan lorazepan Vida media 24hs VM 12-24hs VM 6HS

27 METABOLISMO  Biotransformacion: HIGADO. Oxidacion microsomal hepatica: sensible a factores externos edad del pcte, patologias, administracion de otros frcos. conjugacion con acido glucuronico: menos sensible a factores externos.  MDZ, DZP: sufren reacciones de oxidoreduccion o reqaccciones fase uno.  anillo imidazolico del mdz se oxida mucho antes en el higado que el grupo metilo del aillo diazepina de otras BZP. (responsable del mayor aclaramiento hepatico del MDZ).  consumo de Alcohol incrementa el aclaramiento hepatico del MDZ

28  MDZ: se biotransforma a hidroximidazolanes, que tienen actividad y cuando se dan por un periodo prolongado de tiempo pueden acumularse.  Metabolitos se conjugan rapidamente.  se excretan por la orina.  1-hidroximidazolan tiene 20-30% de la potencia del MDZ se excreta por el riñon  Pctes con IR puede producir sedacion profunda. Pctes sanos los metabolitos se aclaran con mayor rapidez por lo que son menos potentes y se aclaran mas rapidamente.  poca importancia en pctes con funcionalidad hepatica y renal conservadas.

29 El midazolam se puede administrar por múltiples vías (incluyendo la vía intranasal o rectal) sin bien las más utilizadas son la administración oral y la parenteral. Después de una inyección intramuscular, la absorción es muy rápida, con una biodisponibilidad de más del 90%. Por esta vía, los efectos farmacológicos se manifiestan en 5-15 minutos, mientras que trás la inyección i.v., los efectos son ya evidente a los 1.5-5 minutos. Por vía oral, los efectos ansiolíticos y sedantes aparecen a los 10- 30 minutos y dependen de la dosis y de que se hayan administrado otras medicaciones. Los efectos desaparecen igualmente, entre las 2 y 6 horas. El midazolam se une en un 94-97% a las proteínas del plasma y muestra una semi-vida de 1 a 5 horas. α-hidroximidizolam que es equipotente al midazolam y después se conjuga siendo excretado por vía urinaria en forma de glucurónido de a-hidroximidazolam

30 EFECTOS SOBRE SNC  Reducen consumo metabólico de O2.  Reducen el flujo sanguíneo cerebral (dep de dosis).  Mantiene relación relativamente normal entre el consumo metabólico y el FSC.  Aumentan el umbral de inicio de convulsiones  Efecto protector sobre hipoxia cerebral

31 EFECTOS SOBRE SIST. RESPIRATORIO  Depresión respiratoria central dependiente de la dosis.  La máxima depresión respiratoria del MDZ (0,13-0.2mg/kg) es rápida 3min y dura 60- 120min.  la velocidad de infusión tb influye sobre la depresión respiratoria, cuanto mas rápido se administra la dosis mucho antes se produce la depresión.  depresión es mas prolongada y pronunciada en pctes con EPOC, añosos, enf debilitantes.

32 EFECTOS CARDIOVASCULARES  CAMBIOS HEMODINAMICOS LIGEROS  Ligera disminucion de la PA, reduccion de la RVP.  Conservacion de los mecanismos reflejos de homeostasis.  a pesar de la hTA incluso hasta con dosis de 0,2mg/kg resulta seguro y eficaz para inducion en pctes con estenosis Ao grave.  efecto hemodinamico relacionado con la dosis: mayor concentracion plasmatiuca, mayor disminucion de PA. Aunque existe una meseta del frco.  FC, GC, presion de llenado ventricular se amntiene despues d ela induccion con MDZ

33  SEDACION EV: 0,5-1MG REPETIDOS 0,07MG/KG IM efecto máximo de sedación a los 2-3 minutos después de la administración.  INDUCCION Y MANTENIMIENTO ANESTESIA :0,05-0,15MG/KG se produce de forma mas lenta q con TPS. factores q influyen en la induccion con MDZ dosis, velocidad de infusion, premedicacion. Clasif ASA. Pcte joven MDZ 0,2mg/kg administrado en 5-15 seg inducira anestesia en 28 seg. Pctes mayores de 55 años o ASA III precisa reduccion del 20% o mas d ela dosis de induccion. El despertar es consecuencia de la redistribucion del frco desde el cerebro hacia otros tejidos peor perfundidos. MDZ reduce al CAM del Halotano en un 30%. Si s eutiliza MDZ para mantenimiento de la anestesia el periodo de amnesia pot a la anestesia es de 1-2hs. Concentracion plasmatica mayor de 50ng/ml se obtiene con un bolo d e0.05-0.15mg/kg y una infusion de 0,25-1ug/kg/min. Dosis suficiente para mantener al pcte dormido y con amnesia pero facil d edespertar al termino de la cirugia.

34 FármacoInducciónSedaciónMantenimiento Propofol1-2,5mg/kp i.v.25-75ug/kp/min i.v. 50-150ug/kp/min i.v. Tiopental3-5mg/kp i.v.50-100mg. c/10- 12min. Ketamina 0,5-1mg/kp i.v. 4-6mg/kp i.m. 0,2-0,8mg/kp/2- 3min. 2-4mg/kp i.m. 30-90mg/kp/min. I.v. Midazolam0,05-0,15mg/kp0,5-1mg repetidas 0,07mg/kp i.m. 0,05mg/kp s/necesidad 1ug./kp/min.