Dislipidemias Maestro: Abel Fuentes Toledo Presenta:

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1 Dislipidemias Maestro: Abel Fuentes Toledo Presenta:
Karen De La Vega Moreno 3CM2 México DF septiembre 2013

2 Definición También conocidas como dislipoidosis, o dislipemias se definen como diversas condiciones patológicas cuyo elemento común es la alteración del metabolismo de los lípidos, con la consecuente alteración de las concentraciones de lípidos y lipoproteínas séricos.

3 Proteina Nieman Pick/ABC Vasos linfáticos/ Quilíferos
Reabsorción 80% Heces 20% Membrana apical de enterocito Lipasa lingual Lipasa gastrica Lipasa Pancreática Glicerol + BMG + AGL Glicerol BMG AGL de cadena larga CL + AG Micelas Sales biliares Difusión simple TG CE Productos de origen animal AGL c/larga AG-Colesterol Glicerol + AGL de cadena larga = TG BMG + AGL = TG Colesterol esterasa Reesterificación CL Qm naciente B48 A TG AC Vesicula Luz intestinal 80% BILIS + CE, FG, TG Proteínas Qm Maduro B48 A TG AC C E FG EC EVITLIPSOLB CL CE Apo C Y E Quilomicrones APOB/E HDL C E Colesterol esterasa AGL de cadena mediana o corta Endocitocis Apo C Y A 20%LDL SR-B1 E E C Membrana basolateral QMR QMR PTEC B48 B48 A Vasos linfáticos/ Quilíferos albumina Tejido Graso +glucemia +insulina GLUT4 Glucosa DHAP + 3AGL =TG Deposito de TG LPL HDL LCAT CE Circulación sistémica LPL Glicerol AGL QMR APOB100 SR-B1 Tejidos Extra Hepáticos PTransdeColesterol CE CL Hormonas, Recambio de membrana, Vitamina D

4 Clasificaciones Causa Concentraciones de las fracciones lípidicas
Fenotípica de las hiperlipoproteinemias de Fredrickson y Loes Clasificación de las hipolipoproteinemias Primaria Hiperolipoproteinemia I. Hiperquilomicronemia o hipertrigliceridemia exogena. Abetalipoproteinemia/ Enfermedad de Bassen-Kornzweig Secundaria Hipolipoproteinemia IIa. Hipercolesterolemia familiar (poligenetica) o hiperbetalipoproteinemia IIb. Hiperlipidemia familiar combinada /Enfermedad de Wolman Hipobetalipoproteinemia familiar III. Hipercolesterolemia familiar con lipemia o hipertrigliceridemia inducida por carbohidratos o enfermedad de las remanentes o disbetalipoproteinemia Hipoalfalipoproteinemia familiar /Enfermedad de Tangier IV. Hipertrigliceridemia endogena o hiperbetalipoproteinemia Deficiencia Familiar de LCAT V. Hipertrigliceridemia Mixta o hiperbetalipoproteinemia con hiperquilomicronemia VI. Hiperalfalipoproteinemia familiar.

5 Hiperlipoproteinemia tipo I/ Hiperlipemia exógena
Es rara con una frecuencia de 1: : Es causada por una deficiencia de LPL, o Apo CII o Apo E La herencia puede ser por vía recesiva autosómica gen que codifica la LPL es 8p21.3  

6 Cuadro clínico Xantomas eruptivos Perdida de la memoria reciente
Dolor abdominal Hepatoesplenomegalia Pancreatitis secundaria Lipemia retiniana Células espumas en tejido reticuloendotelial Después de ingestión de Grasas, fiebre ligera y Xantomas cutáneos Predominantes en glúteos

7 Diagnostico Hallazgo de plasma lipémico en un individuo joven que ha estado en ayunas al menos 12 hrs. Cuando se recolecta este plasma en presencia de EDTA tiene una apariencia característica después de refrigerado una noche a 4º C , en el extremo superior del tubo aparece un capa de crema blanca. Se conforman porque no aumentan los niveles de LPL después de una inyección de heparina.

8 Tratamiento Una dieta libre de grasas, debe de mantenerse el nivel plasmático de TG en ayunas por debajo de 1g/100ml para evitar pancreatitis, la ingestión de grasas debe ser menor de 20g al día y se deben consumir TG de cadena mediana y complementarse con vitaminas liposolubles

9 Hiperlipoproteinemia tipo Ila/ Hiperbetalipoproteinemia/ hiperocolesterolemia
Hay un aumento de las LDL y con ello del colesterol, debido a la falta de receptores para las LDL Del 20 al 50 % de las hiperlipidemias se encuentra un tipo IIa con una frecuencia de 1:500 a 1 :1000  con un patrón de herencia autosómica dominante Los genes afectados son  Genes LDLR, APOB, PCSK9 yLDLRAP1 y se conocen más de 850 mutaciones.

10 Cuadro Clínico Valores elevados de colesterol, las HDL están normales o ligeramente bajas Arco lípidico Xantelasmas Xantomas patognomónicos en el tendón de Aquiles, el dorso de la mano y con menos frecuencia en rodillas y codos Peso normal 60 a 80 % coronariopatía aterosclerótica que se manifiesta antes de los , pocos llegan a los 40.

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12 Diagnóstico Los métodos diagnósticos basados en el análisis del gen del r-LDL son altamente específicos y son los métodos recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El diagnóstico genético de la HF se considera de certeza, con lo que se evita la aparición de los falsos positivos y los falsos negativos

13 se ha desarrollado un biochip, Lipochip ®  de la empresa progenika, que permite un diagnóstico específico, rápido y seguro. El principio en el que se basa Lipochip ® es la capacidad que tiene el ADN para reconocer su secuencia complementaria.

14 Básicamente consiste en un portaobjetos de cristal sobre cuya superficie modificada químicamente se colocan ordenadamente las sondas que reconocerán de manera específica el alelo normal y el mutado de cada una de las mutaciones objeto del estudio. Sobre esta superficie se aplicará la muestra del paciente marcada con una molécula fluorescente. La posterior iluminación con un láser permitirá identificar a cuál de las sondas se ha unido con más intensidad la muestra problema, con lo que se logrará la discriminación específica entre un paciente normal, uno heterocigoto y uno homocigoto.

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17 Si no se detecta ninguna de las mutaciones anteriores, se realiza, en segundo lugar, el análisis de grandes reordenamientos en el gen del r-LDL. Si el resultado es negativo, se procede a la secuenciación completa del gen para el hallazgo de nuevas mutaciones, que se pueden incorporar al biochip, o confirmar la ausencia de mutación en el gen r-LDL.

18 Tratamiento Dieta baja en colesterol y TG saturados, alta en poliinsaturados (ácido linolénico de origen vegetal, y el ácido eicosapentaenoico y docosaexaenoico, de origen en el pescado. Tienen un elevado valor biológico y, en estudios de intervención, se ha demostrado que disminuyen el riesgo cardiovascular) y monosaturados

19 Los fármacos de elección son las estatinas, que han demostrado tener eficacia y ser seguras en distintos ensayos Los secuestradores de ácidos biliares disminuyen el cLDL entre un 10 y un 30%, pero su uso está limitado por los efectos secundarios. El ezetimibe inhibe la absorción intestinal de colesterol de la dieta y de origen biliar al impedir el transporte de colesterol a través de la pared intestinal. Reduce el cLDL en monoterapia un 18% y combinado con estatinas produce una reducción adicional de 14-25%. Un fármaco en fase de investigación es el recientemente descrito torcetrapib, que inhibe la CEPT y aumenta las concentraciones de cHDL

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21 Hiperlipoproteinemia tipo IIb/ Hiperlipidemia combinada
La caracterizan la elevación moderada de TG y Colesterol con un aumento simultaneo de VLDL y LDL con un suero poco turbio Se debe a un aumento en la producción de VLDL y Apo B La mayoría de los casos se da por alimentación hipercalórica, una parte de los pacientes pertenecen a familias con hiperlipidemias combinadas Representa entre 10% y 30% de las hiperlipidemias

22 Cuadro clínico Arco lipoide Riesgo de aterosclerosis Obesidad moderada
es posible que no haya ningún síntoma físico.

23 Diagnóstico Examen de LDL (aumentado) Examen de HDL (aumentado)
Examen de triglicéridos (aumentados) Examen de apolipoproteína B100 (aumentada) Hay disponibilidad de pruebas genéticas para un tipo de hiperlipidemia combinada familiar.

24 Tratamiento  reducción de la ingesta total de grasa a menos del 30% del total de calorías consumidas normalmente. Los fármacos que son más eficaces y que se utilizan con mayor frecuencia para tratar el colesterol LDL alto se denominan estatinas y abarcan lovastatina (Mevacor), pravastatina (Pravachol), simvastatina (Zocor), fluvastatina (Lescol), atorvastatina (Lipitor) y rosuvastatina (Crestor). Otros medicamentos hipocolesterolemiantes abarcan: Resinas secuestradoras de ácidos biliares Ezetimiba Fibratos (como Gemfibrozilo) Ácido nicotínico

25 Hiperlipoproteinemia tipo III/ disbetalipoproteinemia
Concentraciones elevadas de colesterol y TG Causada por la acumulación en plasma de moléculas similares a los residuos derivados del catabolismo parcial de VLDL y QM por medio de la acción de LPL. La mutación responsable abarca el gen : 19q13.32 que codifica la Apo E, esta proteína es la que se une a los receptores hepáticos por lo tanto sin ella se bloquea la captación de los residuos de VLDL y QM Asociada frecuentemente a hipotiroidismo, obesidad o diabetes. 1:

26 Cuadro Clínico Manifestaciones a partir de los 20 años de edad
Xantoma estriado palmar Xantoma tuberoso Aterosclerosis grave y fulminante Infarto prematuro al miocardio Claudicación intermitente Gangrena de extremidades inferiores

27 Diagnostico El hallazgo de xantomas palmares o tuberosos en pacientes con aumento de los niveles plasmaticos de colesterol y TG aproximadamente 300mg/ml. Se confirma con electroforesis de lipoproteinas hallando la banda beta ancha

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29 Tratamiento Debe buscarse hipotiroidismo oculto, y si se confirma administrar L-tiroxina Controlar obesidad Controlar diabetes con tratamiento de insulina Tratamiento con clofibrato

30 Hiperlipoproteinemia tipo IV/ hiperlipidemia endógena/ hiperprebetalipoproteinema
Trastorno autosómico dominante gen APOA5 que codifica la Apoproteína A-V. 1:500 es la hiperlipoproteinemia mas frecuente en México Aumenta la producción y con esto la concentración plasmática de VLDL. Hipertrigliceridemia Ligada a obesidad , Diabetes, alteraciones de la tolerancia a la glucosa, y gota Es sensible a carbohidratos Aparece frecuentemente por consumo de alcohol.

31 Cuadro clínico En las formas masivas xantomas eruptivos Arco lipoide
Xantelasmas extraordinarios Hepatomegalia por esteatosis Pancreatitis aguda La gota primaria muestra gran frecuencia de hiperliproteinemias tipo IV 80% Riesgo de aterosclerosis

32 Diagnostico Elevacion plasmatica moderada de trigliceridos, con niveles normales de coelsterol Plasma claro o levemente opaco Electroforesis revela aumento de la fracción prebeta Es frecuente en pacientes con enfermedad coronaria

33 Tratamiento Control de peso Dieta baja en carbohidratos
Restricción de alcohol Clofibrato biguanidas

34 Hiperlipoproteinemia tipo V/ Hipertrigliceridemia mixta/ Hiperlipoproteinemia endógena y exógena/ síndrome de quilomicronemia Esta alterada la clarificación de las grasas 1 a 5% de las hiperlipidemias primarias Desorden multifactorial de varios genes Deficiencia familiar Apo CII cofactor esencial de la LPL Deficiencia hereditaria de LPL

35 Sobreproducción genética de VLDL combinada con un trastorno en el catabolismo de QM y VLDL
La tuberosidad lechosa del suero en ayunas indica elevación del contenido de lipoproteínas especialmente QM y VLDL y esto hace que se eleve el colesterol y los TG Acompañada a menudo de consumo de alcohol, hiperinsulinemia, tolerancia a la glucosa alterada, obesidad

36 Cuadro Clínico Solo se presenta en personas mayores de 20 años
Mas frecuente en pacientes con xantomas eruptivos y pancreatitis Hepatomegalia Dolores abdominales Lipemia retiniana 20% Enfermedades coronarias oclusivas arteriales periféricas 40%

37 Diagnóstico Pruebas de laboratorio
Hallazgos de laboratorio anormales Aumentado Hallazgos de laboratorio anormales (no medidos) Ácido úrico, Capa cremosa, suero Colesterol, suero lipémico Glucosa en sangre, Lactescente Quilomicrones Lípidos en suero Triglicérido lipasa Hallazgos de laboratorio anormales Disminuidos Triglicéridos VLDL Lipoprotein lipasa, Actividad Otras pruebas y procedimientos PRUEBA, Intolerancia a la glucosa, GTT, anómalo

38 Tratamiento Control de peso Dieta baja en carbohidratos y grasa
Ejercicio Administración de colestipol

39 Abetalipoproteinemia/ Enfermedad de Bassen Kornzweig
Muy rara, 100 casos descritos a nivel mundial Deficiencia de todas las Apo B Defecto genético localizado en el gen MTTP  ¨microsomal triglyceride transfer protein¨ 4q24 y transferido de forma autosómica recesiva No se forman QM ni VLDL Muchos de los síntomas son el resultado de la severa deficiencia vitamínica

40 Cuadro Clínico Los sintomas aparecen en los primeros meses de vida
Esteatorrea Esteatosis hepática Deficit de crecimiento Acantocitosis (50 a 100% de los eritrocitos circulantes Retinitis pigmentaria Degeneracion progresiva del SNC aumento de esfingomielina Desarrollo de deficiencia muscular y motora (ataxia)

41 Diagnóstico Examen de sangre de Apolipoproteina B
Exámenes de sangre que busquen deficiencias vitamínicas Conteo sanguíneo Estudios de colesterol Electromiografía Exámenes oftálmicos Velocidad de conducción nerviosa Análisis de coprolitos Análisis genéticos del gen MTP

42 Tratamiento Restricción de grasas.
Dieta con TG de cadena media y poliinsaturados Vitaminas liposolubles A D E K Complementos del acido linoleico

43 Hipobetalipoproteinemia familiar
 trastorno hereditario autosómico codominante mutaciones del gen de la apo B, localizado en el cromosoma 2. La característica más destacable es la presencia de concentraciones de colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y apo B por debajo del percentil 5 de la distribución en la población genera Si se forman QM

44 Cuadro clínico No se presenta sintomatología
Son personas sanas y longevas

45 Diagnóstico balance lipídico, tras 12 h. de ayuno, del paciente y de sus padres, para medir los niveles séricos de LDL, de triglicéridos y de ApoB La identificación de mutaciones en los genes MTTP, APOB o PCSK9 confirma el diagnóstico.

46 Tratamiento Vitaminas liposolubles

47 Hipoalfalipoproteinemia familiar/ Enfermedad de Tangier
La mas frecuente de las hipolipoproteinemias Mutación en el gen ABCA1  “ATP-binding cassette, sub-family A (ABC1), member 1.” 9q31.1 autosómica recesiva Ausencia de HDL catabolismo acelerado de Apo AI actividad aumentada de LCAT y por lo tanto de esteres de colesterol

48 Cuadro Clínico Aumento de CE en todos los tejidos
Amígdalas crecidas y amarillentas Cornea opaca, arco Bazo infiltrado con esteres de colesterol 100 veces más de lo normal

49 Diagnostico Examen genético y molecular
Examen de sangre colesterol HDL

50 Tratamiento Dietas bajas en colesterol

51 Deficiencia familiar de LCAT
Muy rara 70 casos reportados Mutacion en el gen LCAT 16q22.1 Aumento de HDL nacientes Aumento de colesterol y lecitinas.

52 Cuadro Clínico Albuminuria Afecta principalmente ojos y riñones
Infiltrados cornéales Anemia Aterosclerosis prematura Eritrocitos en ¨blanco de tiro¨ Insuficiencia renal

53 Diagnostico Exámenes Genéticos

54 Tratamiento Transfusiones sanguíneas o de plasma
Dietas bajas en colesterol Fármacos hipocolesterolemiantes

55 Bibliografía http://es.wikipedia.org/wiki/Dislipidemia

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