Secretaria de Salud del Departamento

Presentación del tema: "Secretaria de Salud del Departamento"— Transcripción de la presentación:

1 Secretaria de Salud del Departamento
COMPETENCIAS Y RESPONSABILIDADES DE LOS ENTES TERRITORIALES FRENTE AL ASEGURAMIENTO Secretaria de Salud del Departamento 2016

2 SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Competencias en Aseguramiento LEY 100 DE 1993 SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Régimen contributivo Régimen subsidiado afiliacion UPC Usuarios eps Prestan servicios contratacion Prestadores de servicios

3 LEY 715 DE 2001 Competencias frente a la Gestión del Aseguramiento
NACIONAL Concurrir en la afiliación de la población pobre al régimen subsidiado mediante apropiaciones del presupuesto nacional MUNICIPIOS Financiar y cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a tal fin. Identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado Celebrar contratos para el aseguramiento en el Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y realizar el seguimiento y control directamente o por medio de interventorías. DEPARTAMENTO Ejercer en su jurisdicción la vigilancia y el control del aseguramiento en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y en los regímenes de excepción definidos en la Ley 100 de 1993

4 LEY 715 DE 2001 Competencias frente a la Gestión del Aseguramiento
NACIONAL Concurrir en la afiliación de la población pobre al régimen subsidiado mediante apropiaciones del presupuesto nacional MUNICIPIOS Financiar y cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a tal fin. Identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado Celebrar contratos para el aseguramiento en el Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y realizar el seguimiento y control directamente o por medio de interventorías. DEPARTAMENTO Ejercer en su jurisdicción la vigilancia y el control del aseguramiento en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y en los regímenes de excepción definidos en la Ley 100 de 1993

5 CRES (Comision de Regulación en Salud)
LEY 1122 DE 2007 por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. REGULACION CRES (Comision de Regulación en Salud) Definición del POS, UPC, Plan de Beneficios. FINANCIACION Definicion de recursos del regimen subsidiado: Fosyga SGP Esfuerzo Propio mpio Esfuerzo propio dpto. Flujo de Recursos Saneamiento de Cartera ASEGURAMIENTO Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD -ASEGURAMIENTO UNIVERSAL POBLACIONES ESPECIALES

6 Competencias a los entes territoriales
Competencias frente a la Gestión del Aseguramiento LEY 1438 DE 2011 Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones Unificación del Plan de Beneficios La universalidad del aseguramiento La garantía de portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país. Sostenibilidad financiera. Auditorias al regimen subsidiado. ASEGURAMIENTO Recursos para la unificación y univesalización. (Ley de 2010). Recursos definidos por recaudo de IVA definidos en la Ley 1393 de 2010. 2. Los rendimientos financieros que produzcan las diferentes fuentes que financian el Régimen Subsidiado. 3. Recursos de la contribución parafiscal de las cajas de Compensación Familiar. Competencias a los entes territoriales Cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable

7 Entidades territoriales
Competencias frente a la Gestión del Aseguramiento Entidades territoriales Cofinanciación del Aseguramiento Identificación de la poblacion susceptible de afiliar. Reporte de Novedades al Fosyga. Giro a EPS subsidiadas Giro directo a IPS Inspección Vigilancia y Control a la Gestion del aseguramiento-Auditorias RS Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Prestar servicios de salud a la población pobre y vulnerable afiliada y sin afiliar Identificar PPNA y direccionarla para que se afilie a la EPS de su elección. Garantizar la calidad en la prestación de los servicios de salud Empresas Promotoras de Salud Afiliación Reporte de información al FOSYGA Contratación con la red prestadora de servicios de salud Realizar traslados de afiliados Pagos a La red prestadora SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD I.V.C.

8 Gestión del Aseguramiento Marco normativo
Leyes. Ley 1608 de Saldos de cuentas maestras. Ley 1751 de Derecho fundamental a la salud. Ley 1448 de Asistencia reparacion victimas del conflicto armado. Decretos: Dcto.2353 de 2015: se unifican y actualizan las reglas de afiliacion al Sistema general de Seguridad Social en Salud, se crea el Sistema de Afiliacion Transaccional y se definen los instrumentos para garantizar la continuidad en la afiliacion y el goce efectivo del derecho a la salud. Decreto 971 de Giro Directo Regimen Subsidiado Decreto 3830 de Liquidación Mensual de Afiliados Giro directo. Decreto 3045 de Medidas para garantizar la continuidad del aseguramiento. Decreto 1683 de Portabilidad Nacional Decreto 3047 de Movilidad entre regímenes. Decreto 1768 de Condiciones de afiliación a los deportados o expulsados de Venezuela.

9 Gestión del Aseguramiento Marco normativo
Resoluciones: 3778 de Puntos de Cortes del Sisben 2232 de Reporte Planes voluntarios de salud, novedades de movilidad y traslados. Afiliación régimen especiales y de excepción. 1344 de Reporte de información de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud 2629 de Reporte de novedades de movilidad. 292 de Reporte plan de aplicación cuentas maestras. 5521 de Actualización del Plan Obligatorio de Salud. 5968 de Prueba Piloto igualación UPC Circulares: Circular externa 006 de Informes de auditoria régimen subsidiado. Circular 018 de Directrices para la operación entre regímenes del SGSSS. Circular Unica de la Supersalud 056.

10 Situación del Aseguramiento
Valle del Cauca

11 EPSS03 CAFESALUD SUBSIDIADA EPS CONTRIB EN MOVILIDAD
Situación del Aseguramiento Valle del Cauca Cobertura SGSSS poblacion total DANE contributivo subsidiado reg. Excepcion sin asegurar Distribución porcentual de la afiliación al régimen subsidiado de salud según EPS. EPS CONTRIBUTIVAS No. Afiliados Participacion S.O.S. EPS018 615765 26% COOMEVA EPS EPS016 520910 22% NUEVA EPS EPS037 325021 14% COMFENALCO VALLE EPS012 249979 11% SALUD COOP EPS013 224525 10% EPS SURA EPS010 151545 6% SALUD TOTAL EPS002 86791 4% EPS SANITAS EPS005 89885 CRUZ BLANCA EPS023 48579 2% CAFÉ SALUD EPS003 20143 1% FERROC. NACLES EAS027 10726 0,5% FAMI SANAR EPS LTDA EPS017 89 0% COMPENSAR EPS EPS008 2 EPS EN MOVILIDAD 18393 TOTAL AFILIADOS AL RC EPS SUBSIDIADAS No. Afiliados Participacion ESS118 EMSSANAR 44% ESS024 COOSALUD 17% PÚBLICA EPS020 CAPRECOM 12% EPSS03 CAFESALUD SUBSIDIADA 11% ESS062 ASMET SALUD 6% ESS076 AMBUQ 74.471 4% EPSI03 A.I.C. 9.009 0,5% EPSI05 MALLAMAS 4.147 0,2% EPS CONTRIB EN MOVILIDAD 92.355 5% TOTAL AFILIADOS

12 El comportamiento de la Población Pobre NO asegurada ha demostrado una tendencia a disminuir, si se tiene en cuenta que en el 2012 la población PPNA era de y a corte septiembre de es de , de los cuales cumplen con todas las características para ser afiliados al Régimen subsidiado y han sido retirados del sistema pero tienen los puntajes requeridos para asegurarlos

13 Gestión del Aseguramiento
Financiación Régimen Subsidiado FUENTE VALOR RECURSOS SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES ESTIMADO (12/12) ESF. PROPIO MPIO SIN SITUACION DE FONDOS ESF. PROPIO MPIO CON SITUACION DE FONDOS ESF. PROPIO DPTO SIN SITUACION DE FONDOS FOSYGA Y PGN ENERO-DICIEMBRE 2016 NOMBRE DEL MUNICIPIO SIN SITUACIÓN DE FONDOS BUENAVENTURA ,00 CANDELARIA ,00 JAMUNDÍ ,00 PALMIRA ,00 TULUA ,00 ,95

14 Gestión del Aseguramiento
Financiación Regimen Subsidiado FUENTE PARTICIPACION VALOR RECURSOS SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES ESTIMADO (12/12) 36% ESF. PROPIO MPIO SIN SITUACION DE FONDOS 1,2% ESF. PROPIO MPIO CON SITUACION DE FONDOS 0,3% ESF. PROPIO DPTO SIN SITUACION DE FONDOS 0,04% 7% FOSYGA Y PGN ENERO-DICIEMBRE 2016 55% NOMBRE DEL MUNICIPIO SIN SITUACIÓN DE FONDOS BUENAVENTURA ,00 CANDELARIA ,00 JAMUNDÍ ,00 PALMIRA ,00 TULUA ,00 ,95 Los recursos del Dpto se transfieren a las IPS mediante autorizacion de Las EPS en aplicación de la Resolucion 2409 de 2012 “Giro directo a la red prestadora de servicios de salud”.

15 GIROS DIRECTOS RED PRESTADORA DE SERVICIOS NIVEL I
Suma de vlr factura Etiquetas de columna Etiquetas de fila EMERGENCIA SOC RENTAS CEDIDAS Total general ESE HOSPITAL DEL ROSARIO ESE HOSPITAL DIVINO NIÑO ESE HOSPITAL PILOTO DE JAMUNDI ESE HOSPITAL SAGRADA FAMILIA ESE HOSPITAL SAN JORGE DE CALIMA EL DARIEN ESE HOSPITAL SAN ROQUE DE PRADERA ESE HOSPITAL SANTA LUCIA EL DOVIO ESE HOSPITAL SANTANDER HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA ESE HOSPITAL DIVINO NIÑO ESE HOSPITAL GONZALO CONTRERAS ESE HOSPITAL KENNEDY DE RIOFRIO VALLE HOSPITAL LA BUENA ESPERANZA DE YUMBO ESE HOSPITAL LOCAL DE OBANDO ESE HOSPITAL LOCAL DEL MUNICIPIO DE YOTOCO HOSPITAL LOCAL JOSE RUFINO VIVAS HOSPITAL LOCAL PEDRO SAENZ DIAZ DE ULLOA HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LOS SANTOS ESE HOSPITAL PIO XII ESE HOSPITAL RUBEN CRUZ VELEZ ESE HOSPITAL SAN BERNABE ESE HOSPITAL SAN JOSE ESE DE RESTREPO VALLE HOSPITAL SAN RAFAEL HOSPITAL SAN RAFAEL ESE EL AGUILA HOSPITAL SAN ROQUE ESE DE GUACARI HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL ESE HOSPITAL SANTA ANA DE LOS CABALLEROS ESE HOSPITAL SANTA ANA ESE HOSPITAL SANTA CATALINA ESE HOSPITAL SANTA CRUZ DEL MUNICIPIO DE TRUJILLO HOSPITAL SANTA MARGARITA DE LA CUMBRE IPS DEL MUNICIPIO DE CARTAGO ESE RED DE SALUD CENTRO ESE RED DE SALUD DE LADERA ESE RED DE SALUD DEL NORTE ESE RED DE SALUD DEL ORIENTE ESE RED DE SALUD DEL SURORIENTE ESE GIROS DIRECTOS NIVEL I EMERGENCIA SOC ,00 RENTAS CEDIDAS ,00 Total general ,00

16 GIROS DIRECTOS RED PRESTADORA DE SERVICIOS NIVEL II Y III
Etiquetas de fila EMERGENCIA SOC RENTAS CEDIDAS Total general FUNDACION CLINICA INFANTIL CLUB NOEL FUNDACION HOSPITAL SAN JOSE DE BUGA HOSPITAL DEPARTAMENTAL CENTERNARIO DE SEVILLA ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL PSIQUIATRICO UNIVERSITARIO DEL VALLE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN ANTONIO DE ROLDANILLO HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN RAFAEL ESE DE ZARZAL HOSPITAL DEPARTAMENTAL TOMAS URIBE URIBE ESE HOSPITAL DPTAL MARIO CORREA RENGIFO ESE HOSPITAL MUNICIPAL LUIS ABLANQUE DE LA PLATA ESE HOSPITAL RAUL OREJUELA BUENO ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE EVARISTO GARCIA ESE

17 GIROS DIRECTOS RED PRESTADORA DE SERVICIOS EPS- RED PRIVADA

18 Saldos Cuentas Maestras – Aplicación Ley 1608 de 2013
USOS PLAN DE APLICACIÓN EJECUCIÓN A 30 JUNIO DE 2015 PORCENTAJE EJECUCIÓN Recursos para asumir el esfuerzo propio a cargo de los municipios de las vigencias 2011, 2012 y Compromisos del Régimen Subsidiado por LMA de aseguramiento pendientes de giro. $ $ 58,43% Recursos para el pago de los servicios prestados a la población pobre no asegurada y para el pago de los servicios no incluidos en el Plan de Beneficios. $ $ 84,12% Recursos para financiar programas de saneamiento fiscal y financiero de empresas sociales del Estado categorizadas en el riesgo medio y alto en cumplimiento de la Ley 1438 de 2011. $ $ 11,67% Recursos para la inversión en el mejoramiento de la infraestructura y dotación de la red pública de instituciones de prestadoras de servicios de salud. $ $ 67,00% Recursos para financiar en los municipios y distritos categorías especial, 1 y 2, pruebas piloto que permiten hacer ajustes de la UPC del Régimen Subsidiado en Salud. $0 TOTAL $ $ 55,55% Dado que no se han ejecutado la totalidad de recursos, los Municipios deben realizar el reporte para consolidar el Dpto y enviar el 18 de enero de 2016.

19 Gestión del Aseguramiento
Auditorias al Regimen Subsidiado: La consolidación, análisis y evaluación de los informes de auditoría al régimen subsidiado estableció que los municipios reportaron 315 hallazgos en los cuales se identifica el incumplimiento de las 8 EPSs que operan en el Valle del Cauca de sus obligaciones frente a los usuarios: Barrios Unidos 25%, Coosalud 19%,Emssanar 13%,Caprecom 12%.Asmetsalud 11%, AIC 8%, Mallamas 6% y Cafesalud 6%. PESO PORCENTUAL DE LOS HALLAZGOS RELEVANTES EN LA AUDITORIA A LAS EPS SUBSIDIADAS Contratación con la red, 19% Oportunidad en la atención 18% Satisfacción al Usuario, No presentan los estados de cartera con la red, 17% Manual de referencia y contrareferencia 11% No liquidación de contratos con la red 8% No realizan Actividades que promuevan la afiliación.

20 Compromisos de los Entes territoriales
SEGUIMIENTO VERIFICACION Y CONTROL A LOS AFILIADOS AL SGSSS: REPORTE DE NOVEDADES al Consorcio SAYP Enero 28 y 29 de 2016 Cada DLS debe tener un usuario y una contraseña para ingreso al SFTP. Novedades a reportar: N09;N13 y N15. Conformar el archivo de novedades de acuerdo a la guia para la elaboración del archivo TXT. Validar el archivo en la malla validadora actualizada en su ultima versión (13/10/2015). Genera el archivo PAK . Elaborar la certificación conforme al modelo indicado para declarar los registros en el archivo de novedades para el envio a la dirección BUDA Consorcio SAYP. Pautas Circular No Criterios para el reporte oportuno y efectivo del archivo Solicitud de claves y usuarios: Consorcio SAYP. Analista Base de Datos Unica de Afiliados BDUA Tel Ext 218 Bogotá D.C. – Colombia

21 Compromisos de los Entes territoriales
SEGUIMIENTO VERIFICACION Y CONTROL A LOS AFILIADOS AL SGSSS: Ruta SFTP de cada Departamento y Municipio, se encuentran dispuestos desde el día de ayer los archivos Consolidados, Históricos y las Auditorias del Régimen Subsidiado, los cuales varían en su presentación de acuerdo a la información y registros manejados por cada entidad: Los archivos se encuentran dentro de carpetas de la siguiente manera: HISTORICOS:                                                   HISTORICOS CONSOLIDADO (MS y MCS):                      CONSOLIDADOS CONSOLIDADO (TC):                                     CONSOLIDADOS Se identifica que tanto los archivos Históricos como los Consolidados en algunas ocasiones se encuentran colocados parcialmente en dos carpetas con fechas diferentes, caso en cual deben identificar la presencia de la totalidad de los archivos, aunque en carpetas separadas Archivos Consolidados TC – Traslados efectuados al Régimen Contributivo durante el mes MS – Archivo Maestro para Subsidiado (Contiene todos los usuarios activos, retirados y fallecidos en su municipio, EPS o Departamento) MCS – Archivo Maestro para Subsidiado del Contributivo (Contiene todos los usuarios activos, retirados y fallecidos en su municipio, EPS o Departamento del Régimen Contributivo). NR – Consolidado NR semanal en donde se referencian los periodos solicitados por las EPS en cada municipio. CONSOLIDADOS SBS DESCRIPCION REGIMEN SBS PERIODICIDAD EPSS DPTO MNCP TC TRASLADOS DE CONTRIBUTIVO X FIN DE MES MS MAESTRO SUBSIDIADO PREVIO ANTES DEL PROCESO DE MUNICIPIOS Y DEFINITIVO FIN DE MES MCS MAESTRO CONTRIBUTIVO PARA SUBSIDIADO NR.val NR.neg DISPERSION DE ARCHIVOS NR PARA SUBSIDIADO SEMANAL

22 Compromisos de los Entes territoriales
SEGUIMIENTO VERIFICACION Y CONTROL A LOS AFILIADOS AL SGSSS:

23 Compromisos de los Entes territoriales
AFILIACIÓN AL SGSSS DE PERSONAS VÍCTIMAS DEL CONFLICTO ARMADO Formato para solicitud del colaborador delegado para el manejo de la información Enviar a con copia a la Secretaria de Salud del departamento. COFINANCIACION: Realizar acto administrativo con el cual se apropian los recursos sin situación de fondos para la vigencia Mes de enero 2016.

24 Compromisos de los Entes territoriales
Cuentas Maestras Ley 1608 de 2015: Enviar el 18 de enero de 2016, la ejecución de los Saldos de Cuentas Maestras. Anexo No. 4 AUDITORIAS AL REGIMEN SUBSIDIADO( Cumplimiento de la Circular 006 de 2011) Informe final de las auditorias al 31 de diciembre de 2016, planes de mejoramiento, para consolidación, análisis y evaluación, y presentación informe a la SUPERSALUD . Realizar auditoria al régimen subsidiado a las EPS subsidiadas que operan en los municipios periodo auditar vigencia 2015, Procesos de: Aseguramiento, Acceso a los servicios de salud, Relación con los Pago a la red prestación de Servicios, Gestión del Riesgo informe bimensual de seguimiento a los planes de mejoramiento suscritos con las EPS subsidiadas.

25 GRACIAS GRUPO DE ASEGURAMIENTO LETTY NORAIDA COLLAZOS VIDAL. PROFESIONAL ESPECIALIZADO MARIA VICTORIA TAPASCO ROTAVISTA PROFESIONAL ESPECIALIZADO GUSTAVO CONSTAIN RUALES PROFESIONAL UNIVERSITARIO. ING. SISTEMAS CORREOS: Telefono: ext