1 Asa Cristina Laurell abril, 2016. 2 ¿Cuál cobertura universal de salud? Temas y problemas relevantes. ¿Cuál cobertura universal de salud? Temas y problemas.

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1 1 Asa Cristina Laurell abril, 2016

2 2 ¿Cuál cobertura universal de salud? Temas y problemas relevantes. ¿Cuál cobertura universal de salud? Temas y problemas relevantes. Problemas de los sistema de salud latinoamericanos Problemas de los sistema de salud latinoamericanos Análisis comparativo del SUS y el aseguramiento en salud temas centrales Análisis comparativo del SUS y el aseguramiento en salud temas centrales Resultados y problemas de los seguros de salud Resultados y problemas de los seguros de salud Resultados y problemas de los SUS Resultados y problemas de los SUS Un camino hacia delante Un camino hacia delante

3 3 Competencia, mercado, pluralismo  Seguros de salud Sistema único y público de salud desmercantilizado = SUS Tema de todos, consenso sobre reforma Tema de todos, consenso sobre reforma Dos concepciones Dos concepciones Temas relevantes Temas relevantes Derecho a la salud. Sujeto obligado a garantizarlo Cobertura y acceso universal: cobertura poblacional vs médica Financiamiento: fuente, fondos, administración/compra servicios Prestadores Suficiencia recursos humanos y físicos Impacto condiciones de salud y bienestar Especificidad nacional: historia de constitución/construcción Especificidad nacional: historia de constitución/construcción

4 4 Seguridad social segmento más fuerte. Pacto corporativo Ministerio débil. Poca capacidad regulatoria o sólo salud pública Desfinanciamiento de ambos a raíz de la crisis y el ajuste estructural Sistemas segmentados y desfinanciados Sistemas segmentados y desfinanciados Recursos físicos y humanos insuficientes Recursos físicos y humanos insuficientes distribución geográfica infraestructura Mala distribución geográfica infraestructura Desigual distribución social de servicios y personal Desigual distribución social de servicios y personal Dominio de intereses particulares sobre el interés general Sector privado Sector privado Crecimiento en los intersticios del sistema público Crecimiento en los intersticios del sistema público Subsidios cruzados regresivos: transferencia de fondos públicos a los privados; exención impuestos; etc Subsidios cruzados regresivos: transferencia de fondos públicos a los privados; exención impuestos; etc

5 5 Garantía del derecho a la salud. Garantía individual y derecho social Relación público-privada. Responsabilidad social del Estado Carácterísticas básicas Carácterísticas básicas Cobertura, acceso y utilización Cobertura, acceso y utilización Cobertura poblacional y cobertura de servicios Acceso oportuno y utilización de los servicios requeridos Acceso a insumos y medicamentos Organización del sistema Organización del sistema Modelo de atención Planeación Actuación determinantes sociales (Intersectorialidad) Financiamiento del sistema y su administración Financiamiento del sistema y su administración Fuente, recolección y administración del financiamiento Fuente, recolección y administración del financiamiento “ Pooling” de riesgos y fondos “ Pooling” de riesgos y fondos Equidad e igualdad Equidad e igualdad Transparencia Transparencia Impacto en condiciones de salud, bienestar y dignidad humanas Impacto en condiciones de salud, bienestar y dignidad humanas

6 6 Concepción básica de los sistemas

7 7 ComponenteSUS Seguro de Salud Cobertura poblacional universal Si, por definición La universalidad se refiere a la cobertura poblacional. En AL no se ha logrado Cobertura de servicios En principio todos los existentes Definición y costeo de Paquetes de Servicios en función del costo-beneficio. Restringidos o amplios según pago Acceso a los servicios, insumos y medicamentos requeridos En principio sí. Existen barreras geográficas, burocráticas y culturales necesarias de remover Según el diseño de los Paquetes de servicios autorizados o contratados y los co-pagos. Existen barreras económicas, geográficas, burocráticas y culturales Cobertura y acceso universales

8 8 ComponenteSUS Seguro de Salud Modelo de atención Integrado y escalonado sobre una base de educación, promoción y prevención Centrado en la atención a la persona con incentivos al desempeño. Estructura paralela de seguridad sanitaria, salud pública y comunitaria Tipo de planeación posible Planeación estratégica y nacional. Prioridades a mediano y largo plazo Construir desde abajo según necesidades de salud Pluralidad de prestadores dificulta planeación estratégica. Prioriza atención a la persona en áreas de alta demanda. Planeación de corto plazo con criterios financieros Actuación sobre determinantes sociales y económicos. (Intersectorialidad) Ministro parte del Gabinete con acceso directo a otros ministros. Política social común con objetivos transversales Múltiples administradores y prestadores con prioridad de atención a la persona disminuye posibilidades Política gubernamental externa al sistema Organización del Sistema

9 9 ComponenteSUS Seguro de Salud Fuente Recursos públicos (Fiscal, varios impuestos) Tri o bipartita: asegurado, (patrón), estado nacional y/o local fiscales (subsidios) Recolección y administración del financiamiento Sistema hacendario con transferencia presupuestales al SUS. Varios, sistemas complejos. Fondo o instancia concentradora y distribuidora a administradores  prestadores (capitación o por servicio) Grado de pooling de fondos y riesgos Total Depende del número de fondos y administradores. Requiere sistema de compensación. Puede significar “ incentivo perverso ” Gasto de bolsillo En principio bajo Variable según cobertura médica, primas y pagos obligatorios Financiamiento y administración del Sistema

10 10 ComponenteSUS Seguro de Salud Contención de costos y eficiencia. Regulación tecnología, insumos y medicamentos Regulación difícil por múltiples pagadores/prestadores Equidad e igualdad En principio alto Inequidad según condición socio-económica del asegurado Transparencia Sujeta a las reglas de los recursos públicos Involucra transacciones múltiples entre públicos y privados difíciles de auditar RegulaciónInterna Interna externa. Muchos actores. Difícil Financiamiento y administración del Sistema

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12 12 No se ha logrado cobertura universal (-7 a -17%). Problemas de selección adversa y riesgo moral. No se ha logrado cobertura universal (-7 a -17%). Problemas de selección adversa y riesgo moral. Confusión entre cobertura poblacional y cobertura de servicios. Confusión entre cobertura poblacional y cobertura de servicios. Paquetes de servicios diferenciados según tipo de seguro. Paquetes de servicios diferenciados según tipo de seguro. Acceso y utilización de servicios no garantizada e inequitativa. Acceso y utilización de servicios no garantizada e inequitativa. Nueva estratificación de inclusión-exclusión. Nueva estratificación de inclusión-exclusión. Gasto de bolsillo por distintos copagos, servicios excluidos, seguros complementarios. Gasto de bolsillo por distintos copagos, servicios excluidos, seguros complementarios. Debilitamiento salud pública y seguridad sanitaria. Debilitamiento salud pública y seguridad sanitaria. Política alineada con paradigma neoclásica-neoliberal  determinantes sociales y económicas negativos. Política alineada con paradigma neoclásica-neoliberal  determinantes sociales y económicas negativos. ……..

13 13 Incremento presupuesto público pero… Incremento presupuesto público pero… Altos costos de transacción Altos costos de transacción Incremento recursos públicos  privados ¿y la corrupción? Incremento recursos públicos  privados ¿y la corrupción? Inequidad de recursos financieros y físicos según condiciones socio-económicas y territoriales Inequidad de recursos financieros y físicos según condiciones socio-económicas y territoriales Crisis presupuestal  reducción servicios Crisis presupuestal  reducción servicios Expansión infraestructura criterios financieros y de lucro Expansión infraestructura criterios financieros y de lucro Administración criterios empresariales y tercerización del empleo Administración criterios empresariales y tercerización del empleo Debilitamiento de los servicios públicos por competencia desleal Debilitamiento de los servicios públicos por competencia desleal Destrucción de lo público Destrucción de lo público

14 14 Falta inicial de infraestrucutura y personal. La cuestión laboral heredada: transposición de valores institucionales, burocratismo, prestaciones “compensatorias” etc. Dependencia diversidad de prestadores. Movilización social y decisión política cruciales Movilización social y decisión política cruciales (Re)construcción del Estado Social y redistributivo (Re)construcción del Estado Social y redistributivo Aumento de acceso y de utilización importante Aumento de acceso y de utilización importante Ampliación y fortalecimiento servicios de baja y mediana complejidad pero …. Ampliación y fortalecimiento servicios de baja y mediana complejidad pero …. Fortalecimiento acciones anticipatorias y de seguridad sanitaria Fortalecimiento acciones anticipatorias y de seguridad sanitaria Mayor capacidad de planeación estratégica y acciones sobre determinantes socio-económicos Mayor capacidad de planeación estratégica y acciones sobre determinantes socio-económicos ……

15 15 Herencias de las reformas neoliberales Relación de fuerza público y privado Papel de los seguros privados Segmentación: MS, SS y sector privado (todos) Segmentación: MS, SS y sector privado (todos) Financiamiento Financiamiento Regulado legalmente pero sensible al ciclo económico Cierta fragilidad en la disputa distributiva Aún prioritario no alcanza con pobreza absoluta del estado Dificultades de la descentralización; la existente (p.e. Ecuador y Bolivia) o la nueva (p.e. Brasil) Dificultades de la descentralización; la existente (p.e. Ecuador y Bolivia) o la nueva (p.e. Brasil) Construcción de programa paralelo e integración SUS (p.e. Venezuela, Barrio Adentro) Construcción de programa paralelo e integración SUS (p.e. Venezuela, Barrio Adentro)

16 16 Pacto social por una política social amplia y redistributiva Pacto social por una política social amplia y redistributiva Construcción de la participación popular plena Construcción de la participación popular plena Gran acuerdo institucional donde el interés general –la salud de la población— prevalezca sobre los intereses particulares Gran acuerdo institucional donde el interés general –la salud de la población— prevalezca sobre los intereses particulares Incremento programado y sostenido de recursos públicos Incremento programado y sostenido de recursos públicos Inversión planificada en infraestructura de salud con máxima prioridad para los estados/provincias o regiones más rezagadas con recursos suficientes para operar Inversión planificada en infraestructura de salud con máxima prioridad para los estados/provincias o regiones más rezagadas con recursos suficientes para operar Construccíon desde “abajo hacia arriba” con redes de servicios Construccíon desde “abajo hacia arriba” con redes de servicios Eliminación del gasto superfluo y la corrupción Eliminación del gasto superfluo y la corrupción Innovación institucional sobre la base de su fortalecimiento, la transparencia, la alineación de los procesos de atención y administrativos Innovación institucional sobre la base de su fortalecimiento, la transparencia, la alineación de los procesos de atención y administrativos Creación de una nueva cultura institucional Creación de una nueva cultura institucional

17 17 Página web http://asacristinalaurell.com.mx