CARIBBEAN INTERNACIONAL UNIVERSITY VICERRECTORADO DE ESTUDIOS ON LINE WILLEMSTAD, CURACAO, ANTILLAS HOLANDESA EL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Y LA ACTIVIDAD.

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1 CARIBBEAN INTERNACIONAL UNIVERSITY VICERRECTORADO DE ESTUDIOS ON LINE WILLEMSTAD, CURACAO, ANTILLAS HOLANDESA EL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Y LA ACTIVIDAD PROFESIONAL DEL GINECO-OBSTETRA. IMPLICACIONES MÉDICO-JURÍDICAS Trabajo Final de Investigación para optar por el Título de Doctor en Derecho Médico y Bioética Autores: Mgs. Alfonso Bortone L. C.I. 16.261.951 Mgs. Jasmín A. Flores V. C.I. 9.683.125 Tutor: Dr. José G. Rincón

2 CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El Problema La muerte de un bebé en el vientre de la madre causa un dolor que puede ser insuperable. Los padres deben pasar de la ilusión y la alegría de tener un nuevo niño a la dolorosa situación de tener que confrontar esta terrible noticia. Más de la mitad de las muertes infantiles que se producen en el vientre de la madre o en el momento del parto se clasifican como inexplicables, lo que significa que los médicos no pudieron identificar la causa exacta de la muerte. La vigilancia adecuada del embarazo disminuye la probabilidad de un evento adverso de esta naturaleza. Las mujeres con embarazos de alto riesgo (incluidas las que padecen hipertensión, diabetes y afectadas con el síndrome antifosfolípido) son sometidas a un estricto seguimiento en la última etapa del embarazo, por lo general a partir de las 32 semanas aproximadamente

3 Los anticuerpos antifosfolípido (aPL) representan una familia de auto anticuerpos que se unen a fosfolípidos de carga negativa, a fosfolípidos ligados a proteínas o a la combinación de éstas. Desde hace aproximadamente medio siglo se reconoce a los aPL como responsables de cuadros de trombosis por lo que se les llamó síndrome antifosfolípido, se ha pasado por diferentes conceptos y definiciones en su etiopatogenia, en el diagnóstico y el tratamiento por lo que se realizó un consenso internacional en 1999 llamado de Sapporo en honor a la ciudad situada en Japón. Se reconoce ahora que los aPL representan el factor de riesgo adquirido más frecuente para trombosis. Las pacientes embarazadas afectadas con el síndrome antifosfolípido (SAF) están en riesgo de trombosis recurrentes y pérdidas fetales. En las últimas dos décadas este padecimiento ha sido objeto de parte importante en la investigación de la reumatología. El problema objeto de la presente investigación se encuentra relacionado con las Implicaciones médico – Jurídicas del Síndrome Antifosfolípido y la Actividad Profesional de los Gineco - Obstetras, por cuanto el mismo de ser diagnosticado a tiempo, pudiera prevenir la muerte fetal como el trauma psicológico de la pérdida del feto en las madres generalmente primigestas, hecho que se agrava cuando la paciente ya ha sufrido varias perdidas. Toda vez, que de ser estudiada debidamente la paciente, o en su defecto si se incluyera en su rutina de laboratorio, las pruebas especiales que lo determinan, pudiera prevenirse las consecuencias (muerte fetal), provocada por el síndrome antifosfolípido o síndrome de anticuerpos antifosfolípido.

4 Justificación de la Investigación El control prenatal es uno de los elementos indispensable para prevenir y en lo posible tratar, patologías maternas que pueden afectar el desarrollo y condición del feto, así como patologías propias de éste que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal y por supuesto, mejorar la práxis médica. En los países en vía de desarrollado la morbimortalidad neonatal puede considerarse un indicador de deficiente salud pública debido a su alta incidencia, aunado al hecho de que la implementación de programas de control prenatal ha sido en muchos casos incompletos y las visitas clínicas irregulares, lo que condiciona una mala respuesta a los cuidados maternos y del producto de su concepción. El estado venezolano ofrece un legado penal para reprimir toda conducta inconveniente que produzca como resultado la muerte. Todas las actividades están encaminadas a proporcionar al hombre su normal desarrollo, a la satisfacción plena de sus necesidades y el disfrute de todos los beneficios que tiene derecho a percibir. Cuando se habla de una madre, y aun no menos deprimente, de un ser humano recién nacido al que se le haya privado de la vida, ha de callarse la humanidad entera. La experiencia clínica enseña que para salvaguardar el verdadero bien de todos los sujetos implicados, la diagnosis prenatal debe ser promovida no como instrumento para buscar el feto malformado cueste lo que cueste, sino como un camino para sostener a la gestante y acompañarla desde la fase preconcepcional hasta después del nacimiento.

5 CAPITULO II MARCO REFERENCIAL Es necesario para llevar a cabo este tipo de investigaciones, recopilar suficiente información proveniente de Fuentes Bibliográficas, la cual constituye la parte Documental de la investigación. Para ello se obtuvo la siguiente información. Antecedentes de la Investigación Largosta, Bobadilla y otros (2005) realizaron un estudio titulado Esquemas terapéuticos en embarazadas con síndrome antifosfolípido, publicado en la web. Tuvo como objetivo revisar la eficacia de los esquemas terapéuticos que se pueden instituir en la gestante con Síndrome antifosfolipídico (SAFL). Para la realización de éste trabajo se utilizó la base de datos MEDLINE a través del buscador PUBMED, seleccionándose artículos de las revistas The N England J of Medicine, Am J Obstet Gynecol, J Obstet Gynecol, Gynecol Obstet Biol. Reprod, The Lancet.. También se realizó la búsqueda en la Hemeroteca de la Facultad de Medicina de la UNNE seleccionándose artículos de la Revista Chilena de Obstet y Ginecología.

6 Según la bibliografía consultada concluyeron que ningún esquema terapéutico ha eliminado las pérdidas fetales y los sucesos gestacionales adversos por completo en mujeres con síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos. Inclusive cuando se instituye tratamiento, debe vigilarse estrechamente el estado materno y fetal.No se ha estandarizado el tratamiento de éstas pacientes pero varios esquemas son eficaces. El que arrojó mejores resultados fue el tratamiento con heparina asociada a ácido acetil salicílico. Finalizan afirmando que en la actualidad se realizan estudios terapéuticos al azar multicéntricos por lo que puede en un futuro cercano alcanzarse una estandarización en el tratamiento de pacientes con SAFL. El aporte de esta investigación con el estudio que realizan los autores está dado en la información teórica extraída de las fuentes bibliográficas y contenidas en el mismo con respecto al tema necesario para el conocimiento, tratamiento y procedimiento médico ante el síndrome de anitifosfolípido en mujeres embarazadas. Bases Teóricas Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos Definición Parafraseando a Villarreal, citado por Largosta, Bobadilla y otros (Op. Cit), el síndrome antifosfolípido, (SAF), es una enfermedad del sistema inmune en la cual existen anticuerpos con aparente especificidad por fosfolípidos con carga eléctrica negativa. Existe una asociación entre anticuerpos antifosfolípidos y síndrome de hipercoagulabilidad. El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos se define como la ocurrencia de trombosis, aborto recurrente, o ambos, junto con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos circulantes, anticoagulante lúpico, anticardiolipinas y glicoproteína I.

7 CAPITULO III MARCO METODOLOGICO Población El universo o población es el conjunto de médicos, enfermeras que laboran en la consulta de Gineco-obstetricia y la unidad de sala de partos del Hospital General del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales Dr. Domingo Luciani del área Metropolitana El Llanito Petare Estado Bolivariano de Miranda. y pacientes que están embarazadas y asisten a la consulta en el tercer trimestre del año (período de julio, agosto y septiembre) de 2014. Muestra Para Somonovis, (2001), “la muestra es una parte del universo o población, que debería ser representativa de ese universo o población” (Pág. 20). Para los efectos de este estudio se tomó el total de individuos de la población encuestada

8 Síndrome Antifosfolípido y Riesgo de Muerte Fetal El síndrome de muerte fetal se define como la muerte del feto que se presenta después de la semana 20 de gestación, en ausencia de trabajo de parto instaurado, también recibe el nombre de óbito fetal. El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune y sistémica, que se presenta con frecuencia en mujeres jóvenes y por tanto en su etapa reproductiva; se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Las complicaciones más frecuentes son los abortos, la muerte fetal, la prematurez, el retardo del crecimiento intrauterino y el lupus neonatal. Los anticuerpos potencialmente perjudiciales sobre la gestación son los antifosfolípidos (anticoagulante lúpico y anticardiolipinas) y anti-Ro y anti-La. Con un correcto asesoramiento preconcepcional y un adecuado seguimiento durante el embarazo y el puerperio, se puede encarar con una gran probabilidad de éxito la maternidad en estas pacientes. Clasificación Primario, en 50% de las pacientes obstétricas con SAF. La mayoría no progresaran a un LES y pueden presentar períodos de remisión (clínica y de laboratorio) con escaso riesgo de manifestaciones trombóticas. Tambipén existe la clasificación Secundario donde se presenta en pacientes con LES u otras enfermedades del tejido conectivo (esclerosis sistémica o AR, etc.). El Asociado: Presentado por Infecciones, Fármacos y Otras de muy baja frecuencia y la Patogenia: Existen tres hipotésis. (1). Activación de células endoteliales: Ac ACL y ß2- glicoproteína I secreción de citoquinas y alteración del metabolismo de las prostaciclinas. (2). Daño Oxidativo del endotelio vascular: Ac ACL y su reacción con LDL oxidado (ateroesclerosis) produciría el daño endotelial (por LDL y ACL) y (3). Modulación de la coagulación: Ac ACL y ß2- glicoproteína I (anticoagulante natural). (Protrombina, proteína C, anexina V, factor tisular).

9 Consulta Prenatal Para el MSDS, (1998), el termino consulta prenatal se refiere al “acto dirigido por especialista obstétricos para conferirle los cuidados necesarios en las embarazadas, mediante los componentes, Preclínica, clínica y post clínica” (p.14) Dentro de estos aspectos, la consulta prenatal aportara los momentos ideales de llevar el control de las variedades de cambios que ocurren durante todo el proceso fisiológico del embarazo. Destacan los autores ya citados MSDS, (Op-cit), indican “que independientemente de la duración gestacional, la mujer durante su periodo gestacional a merita ser evaluada para advertencia de los cambios físicos y los innumerables mecanismos de adaptación (físico – emocional) El Control Prenatal en Mujeres Embarazadas El control del embarazo tiene por objeto vigilar la evolución de éste y preparar a la madre para lo que viene. Desde la primera entrevista, todo lo que se hace durante el embarazo es simplemente ejercer vigilancia; sólo cuando se detecta alguna alteración se interviene para corregirla.

10 Delito de Mala Praxis Acción Penal. Tipificado solamente en el Titulo IX Capitulo I del Código Penal. Articulo 411 y el Articulo 422 en concordancia con los Artículos 415 y 419 en cuanto a las lesiones personales. Código Penal. Artículo 411: El que por haber obrado con imprudencia, negligencia, con impericia en su profesión o por inobservancia de los reglamentos, haya ocasionado la muerte, será castigado con prisión de seis meses a cinco años. Artículo 422: El que por haber obrado con imprudencia, negligencia, con impericia en su profesión o por inobservancia de los reglamentos, haya ocasionado daño en el cuerpo o en la salud, será castigado con prisión de uno a doce meses. Código de Deontología Médica. Artículo 216 : Las faltas a la moral médica cometidas por ignorancia, negligencia, impericia o mala fe debidamente comprobadas, serán objeto de sanciones por los Tribunales Disciplinarios de la FMV y Colegios Médicos.

11 Reflexión de la Descripción de los Resultados Los resultados aplicados a los especialistas en gineco obstetricia deducen que el síndrome antifosfolipídico es una incógnita, tanto para el médico como para el centro médico a pesar del tiempo que se viene laborando en ello. La existencia de anticuerpos antifosfolipídico, generalmente asociados a la presencia de anticoagulante lípido, ha sido vinculado al aborto recurrente, desde hace aproximadamente una década. También se lo relaciona con la toxemia gravídica hipertensiva. Ahora bien, no pasa de ser una relación causal y no hay posibilidad de asegurar con 100% de certeza que su tratamiento permita el normal desarrollo del embarazo. Se sugiere como procedimiento médico, el tratamiento en los casos leves o ante los primeros abortos, utilizar aspirina a bajas dosis (100mg diarios) desde el ciclo en que se busca el embarazo y hasta la semana 28° del mismo.

12 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones El síndrome antifosfolipídico, es una de las enfermedades autoinmunes que con mayor frecuencia se asocian al embarazo, caracterizado por pérdidas fetales de manera recurrente. Con el estudio realizado quedo evidenciado que es posible preservar la vida del feto, si se enfatiza en el diagnóstico de dicho síndrome con los criterios clínicos y de laboratorio, así como el manejo durante el embarazo, según las características clínicas de cada paciente, siendo que de las pacientes diagnosticadas con este síndrome un muy bajo porcentaje logra llegar a término, salvo que en tiempo oportuno les sea aplicado tratamiento profiláctico. Estas pérdidas pueden ocurrir en cualquier período durante el embarazo, pero suelen ser más frecuentes en el primer trimestre, por lo que igualmente se demostró que obviamente si las pacientes son diagnosticadas durante las primeras consultas prenatales, el facultativo dictara los protocolos que permitan evitar o limitar los síntomas y consecuencias del síndrome.