MICOBACTERIAS ATIPICAS

Presentación del tema: "MICOBACTERIAS ATIPICAS"— Transcripción de la presentación:

1 MICOBACTERIAS ATIPICAS
ANA MARIA CASTRO DIANA FLOREZ CAROLINA ROJAS MAYRA OROZCO MARCELA CAMACHO

2 MICOBACTERIAS Bacilos Gram positivos.
Resistentes al acido y condiciones ambientales. Posee una cubierta celular de ceras, glucoproteínas, glucolípidos. Intracelulares facultativas sobre todo en macrófagos y monocitos Las micobacterias suelen ocasionar enfermedades crónicas

3 Factores de virulencia
Ciclasa de adenilo Arabinogalactamo Lipoarabinomanano Ácidos micólicos Micósidos Sulfátidos Cera D

4 MICOBACTERIAS ATIPICAS
Micobacterias anonimas Bacilos paratuberculosos Micobacterias no clasificadas Micobacterias no tuberculosas Bacilos pseudotuberculosos Micobacterias oportunistas

5 Infecciones micobacterianas no tuberculosas
LAS ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR ESTE HAN RECIBIDO IGUALMENTE MULTIPLES DENOMINACIONES; Pseudotuberculosis micobacteriosis Infecciones micobacterianas no tuberculosas

6 LA PUERTA DE ENTRADA 1- inhalación por vía respiratoria
2- penetración a través de la mucosa de la oro faringe ( amígdalas) 3- inoculación percutánea 4- vías conjuntival y digestiva

7 Clasificación de las micobacterias
Grupos I. Fotocromógenas de crecimiento lento II. Escotocromógenas de crecimiento lento III. No cromógenas de cremiento lento IV. Fotocromógenas de crecimiento rápido V. Escotocromógenas de crecimiento rápido VI. No cromógenas de cremiento rápido Micobacterias Crecimiento lento (>7 días) . Fotocromógenas . Escotocromógenas . Pigmento rosa-rojo . Pigmento amarillo-naranja . Pigmento irregular . No cromógenas Crecimiento rápido (<7dias) . Fotocromógenas . Escotocromógenas . Pigmento rosa-rojo . Pigmento amarillo-naranja . Pigmento irregular . No cromógenas

8 Grupo Micobacterias Patología más frecuente I (Fotocromogenas de crecimiento lento) M.intermedium M.bucklei Pulmonar Generalizada II (Escotocromogenas de crecimiento lento) M.interjectum M.bohemicum M.lentiflavum M.tusciae Ganglionar Adenitis III M.triplex M.genavense M.celatum M.branderi M.conspicum M.heidelbergense Respiratorio Diseminada Patógeno oportunista IV (Fotocromogenos de crecimiento rápido) M.novocastrense Cutánea V (Escotocromogenas de crecimiento rápido) M.godoii M.wolinsky Piel VI M.mucogenicum M.inmunogen M.septicum Neumonitis Sangre

9 Mycobacterium kansasii
Fotocromogeno de crecimiento lento Es un bacilo fotocromogeno que requiere un medio complejo para crecer a 37 grados . Produce un pigmento amarillo cuando se expone a la luz. En 1953, Buhler y Pollack describió por primera vez la bacteria. Bajo microscopio de luz, M kansasii parece relativamente largo, grueso, y la cruz prescrito.

10 Su presentacion mas comun es de infeccion pulmonar cronica que se asemeja a la tuberculosis.
la incidencia de la infección por M. kansasii se ha incrementado debido a la epidemia de VIH / SIDA

11 FISIOPATOLOGIA No es fácilmente aisladas de fuentes ambientales.
Lo más probable, M. kansasii se adquiere a través de aspiración o la inoculación locales del medio ambiente Caracterización molecular de M. kansasii demuestra que es un grupo homogéneo de organismos. Cinco genotipos o subtipos, se describen. Tipos I y II son comunes aislados clínicos, mientras que los restantes tipos (III, IV, V) se recuperan a partir de muestras ambientales solamente. Su aspecto histológico es similar a la de la tuberculosis.

12 FRECUENCIA La prevalencia de la M kansasii, un patógeno inusual en la era pre-SIDA, ha aumentado con la pandemia del VIH infección por M. kansasii se ha reportado en la mayoría de las regiones del mundo. La incidencia parece ser relativamente alto en Inglaterra y Gales, y entre los mineros de oro de Sudáfrica. M kansasii infección es más común de los hombres, con un a mujer razón hombre de 3:1.

13 HUESPED INMONUDEFICIENTE
infección por M. kansasii se manifiesta posteriormente en el curso de la enfermedad del VIH . El pulmón es el órgano más frecuentemente afectado. Casi el 20% de los pacientes con infección por el VIH que desarrollan infección por M. kansasiifinalmente desarrollan la enfermedad diseminada

14 SINTOMAS Los síntomas más comunes de la infección por M. kansasii pulmonar incluyen tos (91%), producción de esputo (85%), pérdida de peso (53%), disnea (51%), dolor torácico (34%), hemoptisis (32%), y fiebre o sudoración (17%).

15  hallazgos físicos de la infección por M. kansasii son las siguientes:
Fiebre Pulmonar crepitantes y sibilancias Linfadenopatía Otros factores de riesgo incluyen el cáncer, la diabetes mellitus, término de uso de esteroides de largo tiempo, el alcoholismo, la enfermedad ulcerosa péptica , enfermedad de la arteria coronaria, y la neumonía previa.

16 Fenotipo de mycobacterium kansaii
De crecimiento lento El crecimiento a 25 grados C  El crecimiento a 45 grados C  Photochromogen  Scotochromogen  El crecimiento en agar MacConkey  Catalasa  Catalasa resiste 68 grados C  Reducción de nitratos  Hidrólisis de urea  Pirazinamidasa  Arilsulfatasa  Fosfatasa ácida  La niacina se acumula  Entre la hidrólisis  Reducción de telurito  El crecimiento de 5% NaCl Fenotipo de mycobacterium kansaii

17 Mycobacterium marinun
Necesitan luz para la formacion de sus pigmentos Fotocromogeno de crecimiento rapido Es una bacteria de vida libre, causa infecciones oportunistas en humanos Son gram positivas , unicas que han demostrado ser moviles en macrofagos y con capacidad de esporular. El primer caso de infección por M. marinum asociada a una pecera (granuloma)5 fue reportado en 1962 por el Swift y Cohen

18 Fenotipo de mycobacterium marinum
 De crecimiento lento  El crecimiento a 25 grados C  El crecimiento a 45 grados C  Photochromogen  Scotochromogen  El crecimiento en agar MacConkey  Catalasa  Catalasa resiste 68 grados C  Reducción de nitratos  Hidrólisis de urea  Pirazinamidasa  Arilsulfatasa  Fosfatasa ácida  La niacina se acumula  Entre la hidrólisis  Reducción de telurito  El crecimiento de 5% NaCl  Absorción de hierro Fenotipo de mycobacterium marinum

19 Clinica Los granulomas producidos por M. marinum pueden ser sencillos Las lesiones pueden ser dolorosas, sin dolor o con dolor intermitente La inhibición del crecimiento de M. marinum a 37 ° C se relaciona con su capacidad de infectar a las partes más frías del cuerpo,  Las lesiones aparecen después de un período de incubación de alrededor de 2-4 semanas, y después de 3-5 semanas por lo general son cm de diámetro. En raras ocasiones, se ha reportado un tipo de enfermedad donde se disemina la infección, observado en pacientes inmunodeprimidos que puede ser fatal

20 Diagnostico El diagnóstico se retrasa con frecuencia, probablemente debido a la rareza de la infección y al fracaso para obtener la historia habitual de exposición acuática. Diagnósticos erróneos comunes incluyen infección por hongos y parásitos, la celulitis, la tuberculosis, la artritis reumatoide, reacciones a cuerpos extraños y tumores Diversas técnicas de base de ADN se han utilizado para clasificar las micobacterias. Todos estos estudios han demostrado una alta afiliación taxonómica entreM. ulcerans y M. marinum.

21 Mycobacterium asiaticum
Uncrecimiento lento photochromogenic micobacteria aislada por primera vez de los monos en 1965. M. asiaticum puede, pero rara vez causa la enfermedad de tuberculosis pulmonar. Gram-positivos, inmóviles, Sin pigmento cuando se cultiva en la oscuridad Se encuentra en los primates; causa rara de pulmón humano

22 Fenotipo de mycobacterium asiaticum
De crecimiento lento  El crecimiento a 25 grados C  El crecimiento a 45 grados C  Photochromogen  Scotochromogen  El crecimiento en agar MacConkey  Catalasa  Catalasa resiste 68 grados C  Reducción de nitratos  Hidrólisis de urea  Pirazinamidasa  Arilsulfatasa  Fosfatasa ácida  La niacina se acumula  Entre la hidrólisis  Reducción de telurito  El crecimiento de 5% NaCl  Absorción de hierro Fenotipo de mycobacterium asiaticum

23 Mycobacterium simiae Características de laboratorio
Se desarrollan de 3 a 4 semanas en medios con base de huevo Son colonias lisas La mayoría de las cepas son fotocromogenas De crecimiento lento. Bioquímicas calves Acumulación de niacina positiva Hidrolisis de tween puede ser lenta y necesita mas de 10 días Actividad elevada de catalasa termoestable.

24  La infección cutánea, la osteomielitis, la otitis media, las infecciones de catéteres venosos centrales y la enfermedad pulmonar son infecciones causadas por las micobacterias atípicas. Manifestaciones clinicas  en fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, dolor abdominal, cansancio, diarrea y anemia

25 Factores de virulencia
Muy resistentes a los antituberculosos

26 m.scrofolaceum Escotocromogena
Produce colonias compactas en forma de cupula de color amarillo–naranjado mas rojizo si se expone a la luz. A menudo es resistenet a INH y acido p- aminosalicilico.

27 Manifestaciones clínicas
en individuos inmunocompetentes sobre todo en niños produce adenitis y escrofulodermia en inmunosuprimidos puede causar infecciones diseminadas que pueden cursar con nódulos y ulceras cutáneos. Causa de adenitis cervical en niños e infecciones oseas sobretodo en niños.

28 tratamiento En la esclofurordemia se aconseja se aconseja la extirpación quirúrgica En las lesiones diseminadas se requieren pautas con por lo menos 3 fármacos tubercolostaticos incluyen etambutol Claritromicina alternativa

29 M gordonae Enfermedad pulmonar cutánea y diseminada Es saprofito
Es causa de enfermedad en raras ocasiones se relaciona con las infecciones pulmonares, óseas y de tejidos blandos

30 identificacion Tabla 1. Pruebas bioquímicas para la identificación
Reducción de los nitratos − Hidrólisis del Tween +a Catalasa semicuantitativa + Ureasa −/+ Opacidad del Tween (1 semana) − Arilsulfatasa (3 días) − Crecimiento en 5% de NaCl − Crecimiento a 52 ºC −

31 MICOBACTERIAS ATIPICAS GRUPO III SEGÚN LA CLASIFICACION DE RUNYON
Deacuerdo a la producción de pigmentos y velocidad de crecimiento el grupo III de micobacterias atípicas se caracterizan por: No presentan pigmentos Crecimiento lento de 14 a 21 días Son BAAR Sensibles al calor húmedo.

32 ESPECIES DE MICOBACTERIAS NO CROMOGENAS DE CRECIMIENTO LENTO
M. tuberculosis M. bovis (M. bovis BCG) M. africanum M. avium M. intracellulare M. Gastri M. ulcerans M. nonchromogenicum M. terrea (M. novum) M. triviale M. haemophilum M. shimodei

33 CARACTERISTICAS Bacilos ligeramente curvados
Son de naturaleza lipídica Constituido por 2 partes principales: Membrana plasmática: le brinda protección osmótica e intercambio de iones. Pared celular: le brinda soporte mecánico y protección Aerobios estrictos, excepto M. bovis que es Microaerofilos. Crecen a una atmosfera de 5-10% de CO2 con una Tª de 37ª

34 Mycobacterium avium Se encuentran en agua, Plantas, tierra.
Origina cuadros respiratorios Similares a la neumonía Afecta a pájaros y mamíferos Afecta a ptes con tto de corticoides Enfermedades como Lupus, AR, VIH Mycobacterium avium Tinción coco bacilar Tienen baja patogenicidad

35 Mycobacterium avium complex
Los síntomas son similares a los de la tuberculosis, fiebre, fatiga, perdida de peso, afección gastrointestinal como dolor abdominal, diarrea Afecta los nódulos linfáticos del cuello. DIAGNOSTICO Cultivos sanguíneos drenaje linfático Cultivo medular

36 TRATAMIENTO Rifampicina Rifabutina Ciprofloxacina Amikacina Estreptomicina Claritromicina Azitromicina

37 Mycobacterium avium Infección de nódulos linfáticos en paciente con VIH.

38 Mycobacterium africanum
Encontrado en el oeste de África, los síntomas son similares a los producidos por la tuberculosis TRATAMIENTO Es tratada de igual forma que M. tuberculosis. AB, Rifampicina, isoniazida, pirazinamida.

39 EPIDEMIOLOGIA Es causante del 25% de los casos en el oeste de África, provoca infección solo en humanos y se transmite por vía aérea. M. africanum se comporta como un MO oportunista afectando a pacientes inmuno deprimidos, esta asociada a ptes con estados terminales de VIH.

40 Mycobacterium gastri BGP largos Colonias blancas y rugosas en el medio lowestein- Jensen Crecen a una temperatura de 37º en 7 días aproximadamente No crecen en presencia de etambutol o isoniazida. Es poco frecuente en la clínica

41 Mycobacterium ulcerans
Micobacteria de crecimiento lento no productora de pigmento Se desarrolla en el medio lowenstein- jenssen a un a Tº º y a bajas concentraciones de oxigeno. Responsable de lesiones cutáneas Se transmite por inoculación directa, apartir de traumatismos cutáneos en brazos y piernas. Provocado por hiervas y arbustos de zonas pantanosas o fangosas, ya que este su medio natural.

42 FACTORES DE VIRULENCIA
Producción de micolactina, toxina lipídica con efecto inmunosupresor y citotóxico Induce la apoptosis de macrófagos Inhibe la proliferación de Linfocitos T y producción de IL2 y FNT alfa Provoca necrosis de la grasa del tejido subcutáneo lo cual es un excelente medio de cultivo para la mycobacteria

43 CARACTERISTICAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
Al igual que micobacterium leprae tiene neurotropismo provocando invasión intraneural de los nervios sensitivos periféricos lo cual explica la ausencia del dolor. DIAGNOSTICO Prueba de PCR Tinción de ziehl Nielsen TRATAMIENTO Clotrimoxasol Rifampicina Minociclina estreptomicina

44 MANIFESTACIONES CLINICAS
Epidermis ulcerada Dermis con áreas de necrosis grasa Infiltrado granulomatoso inespecífico

45 EPIDEMIOLOGIA M. ulcerans , no había sido encontrado en otro huésped que no fuera el hombre. Sin embargo en África central se describió el hallazgo de esta especie como fuente, a partir de pastos cercanos a un sitio cercano del lavado de la ropa Se le han atribuido casos de ulceras cutáneas en Australia, Malasia, África Central y México

46 Micobacterias NO pigmentadas y de crecimiento rápido.
Complejo Mycobacterium fortuitum-chelonae Bacilos ácido–alcohol resistentes.

47 La denominación de M. fortuitum le fue dada por Da Costa Cruz en 1938
Mycobacterium fortuitum Fue descrito por primera vez como patógeno en las ranas. Cuando lo aisló de abscesos subcutáneos producidos por inyecciones de vitaminas. Mycobacterium ranae. La denominación de M. fortuitum le fue dada por Da Costa Cruz en 1938 1972

48 SE ENCUENTRAN EN… Ampliamente distribuidas en la naturaleza. Pueden aislarse de diferentes hábitats acuáticos y del suelo. Principales fuentes de contagio en las infecciones adquiridas en la comunidad. Estos m.o pueden sobrevivir en Ausencia de Nutrientes, en un Amplio margen de Temperaturas y son relativamente resistentes a los desinfectantes clorados y al glutaraldehído. Presencia en diferentes ambientes hospitalarios.

49 CARACTERISTICAS. Crecimiento a 45º c (-) Fotocromógena (-)
Escotocromógena (-) Crecimiento en agar MacConkey (+) Catalasa (+) Reducción de Nitratos (+)

50 No se dispone de evidencias de transmisión de persona a persona.
PATOLOGÍAS. La mayoría de infecciones causadas por estos microorganismos son debidas a inoculación tras un traumatismo, cirugía o inyección. Las infecciones pulmonares pueden producirse por aspiración o por vía hematógena. No se dispone de evidencias de transmisión de persona a persona. El período de incubación varia entre una semana y dos años, siendo unos 30 días lo más habitual.

51 Infecciones esternales secundarias a la cirugía cardíaca.
Abscesos de la herida tras cirugía plástica de la mama. Infecciones esternales secundarias a la cirugía cardíaca. Peritonitis en pacientes sometidos a diálisis peritoneal. Sepsis asociadas a catéteres. Infecciones quirúrgicas.

52 TRATAMIENTO. El Tto predeciblemente más eficaz frente a estos m.o es la escisión quirúrgica de todos los tejidos afectados. Desafortunadamente, esto no suele ser posible en la mayoría de casos y debe utilizarse tratamiento con antibióticos. M. fortuitum es generalmente sensible a la amikacina, cefoxitina, imipenem, ciprofloxacino, ofloxacino, sulfonamidas, claritromicina, y un 40% de las cepas son sensibles también a la doxiciclina.

53 Mycobacterium chelonae.
Sus primeras descripciones se remontan a 1953 en el Bergey’s Manual como una micobacteria con características algo diferentes a Mycobacterium fortuitum. Hasta hace una década se había mantenido una clasificación de este grupo en donde Mycobacterium abscessus ha sido considerada una subespecie de M. chelonae. En 1992 Kusunoki et al., basándose en estudios taxonómicos y de hibridación de DNA realizados entre las especies y subespecies del complejo M. fortuitum, propusieron la separación de M. chelonae y M. abscessus en dos especies bien diferenciadas.

54 Catéteres, Válvula protésica, Lugar de la inyección.
SE ENCUENTRA EN… En el suelo y El agua . SE ASOCIA A… Catéteres, Válvula protésica, Lugar de la inyección.

55 CARACTERISTICAS. Crecimiento a 25º c (+) Crecimiento a 45º c (-)
Fotocromógena (-) Escotocromógena (-) Crecimiento en agar MacConkey (+) Catalasa (+) Reducción de Nitratos (+)

56 PATALOGÍAS. Infecciones de piel y tejidos blandos.
INFECCIONES LOCALIZADAS. Infecciones de piel y tejidos blandos. INFECCIÓN PULMONAR. Infección respiratoria INFECCIÓN DISEMINADA. Abscesos cutáneos e Infección visceral.

57 Es la especie más resistente, mostrando una sensibilidad variable a:
TRATAMIENTO. Es la especie más resistente, mostrando una sensibilidad variable a: Amikacina, Tobramicina, Ciprofloxacino, Imipenem, Eritromicina, Claritromicina Doxiciclina.

58 Mycobacterium haemophilum
Requiere citrato férrico amoniacal o hemina para el crecimiento, Crece a 31ºC (ausencia de crecimiento a 37 grados C).

59 SE ENCUENTRA EN… En el agua. Implicados en las infecciones de
pulmón. hueso y piel. En pacientes inmunodeprimidos.

60 CARACTERISTICAS. Crecimiento a 25º c (+) Crecimiento a 45º c (-)
Fotocromógena (-) Escotocromógena (-) Crecimiento en agar MacConkey (-) Catalasa (-)

61 PATOLOGÍAS. Infecta a los pacientes con supresión del sistema inmunológico. La presentación clínica: En piel múltiples nódulos en racimos, (Se presenta con mayor frecuencia en extremidades). Produce abscesos, Fístulas y osteomielitis.

62 TRATAMIENTO. Amikacina. Cefoxitina. Fluorquinolona. Doxiciclina.
Imipenem. Cotrimoxazol. Nódulos

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64 ARTICULOS

65 Mycobacterium colombiense sp. nov
Mycobacterium colombiense sp. nov., a novel member of the Mycobacterium avium complex and description of MAC-X as a new ITS genetic variant

66 Martha I. Murcia,1,2 Enrico Tortoli,3 M
Martha I. Murcia,1,2 Enrico Tortoli,3 M. Carmen Menendez,1 Elia Palenque4 and Maria J. Garcia1 1Departamento de Medicina Preventiva, Facultad de Medicina, Universidad Autonoma de Madrid, C/Arzobispo Morcillo, 4, Madrid, Spain 2Departamento de Microbiologia, Facultad de Medicina, Universidad Nacional, Bogota, Colombia 3Centro Regionale di Riferimento per la Diagnostica dei Micobatteri, Laboratorio di Microbiologia e Virologia, Ospedale di Careggi, Firenze, Italy 4Servicio de Microbiologia, Hospital General Universitario Doce de Octubre, Madrid, Spain

67 IDENTIFICACIÓN DE ESPECIES MICOBACTERIANAS EN CUBA.
IDENTIFICATION OF MYCOBACTERIAL SPECIES IN CUBA. IDENTIFICACIÓN DE ESPECIES MICOBACTERIANAS EN CUBA. Lilian María Mederosa, Aboubacar Sidiki Fofanaa, Ma. Angeles Perovania ,Grechen Garcíaa, Ernesto Hilario Montoro a Laboratorio Nacional de Referencia e Investigaciones de Micobacterias y Tuberculosis, Centro Colaborador OPS/OMS Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK), La Habana, Cuba Autor por correspondencia: Lilian María Mederos Cuervo ( Recibido: 04/06/2007 Aceptado: 10/08/2007

68 OBJETIVO. Clasificación e identificación de diferentes cepas recibidas en nuestro Laboratorio de Referencia. Estos aislamientos fueron realizados a partir de muestras clínicas pulmonares y extrapulmonares procedentes de pacientes sintomáticos de diferentes provincias del país.

69 MATERIALES Y MÉTODOS. Período comprendido entre Enero-Diciembre 2006, en el Laboratorio Nacional de Referencia e Investigaciones de TB y Micobacterias (LNR-TB-Micobacterias) del Instituto de Medicina Tropical ¨Pedro Kourí¨ (IPK), Ciudad de La Habana, Cuba. fueron subcultivadas en medio Löwenstein-Jensen modificado. Incubándose a 37º C durante 3-4 semanas. Se identificaron 80 cepas. Pruebas bioquímicas. Caracterización fenotípica. Producción de pigmentos. Tiempo de crecimiento. Temperaturas. Determinación de enzimas y Crecimiento en presencia de diferentes sustratos y drogas. Clasificación e identificación Micobacteriana.

70 RESULTADOS. Especies micobacterianas de importancia clínica encontradas en mayor frecuencia fueron: M. avium-intracellulare, M. fortuitum, M. chelonae, M. malmoense, M. kansasii, Mycobacterium flavescens y M. scrofulaceum. El porcentaje más elevado correspondió al Grupo III, con un 38.7% (31 cepas).

71 Cuadro 1. Especies identificadas en este estudio
Especie micobacteriana. (No. De cepas identificadas). Mycobacterium avium-intracellulare Mycobacterium fortuitum Mycobacterium chelonae Mycobacterium malmoense Mycobacterium kansasii Mycobacterium flavescens Mycobacterium scrofulaceum Mycobacterium gordonae Mycobacterium gastri Mycobacterium xenopi Mycobacterium triviale Mycobacterium peregrinum Mycobacterium marinum Mycobacterium terrae Mycobacterium abcesus Mycobacterium vaccae Mycobacterium bovis Total 80

72 65 cepas (81.2%). 15 cepas (18.7%). Mx pulmonares
M.fortuitum, M. haemophilum, M. chelonae Mx extrapulmonares (LCR, Biopsias de Ganglio, Orina, Hemocultivo y Lesiones Exudativas). 15 cepas (18.7%). M. gastry, M. marinum, M. vaccae, M. flavescens, M. scrofulaceum, M. térrea, M. bovis, M. malmoense, M. gordonae, M. xenopi, M. chelonae, M. triviale.

73 Mycobacterium kansasii olecranon bursitis
G. S. Barham and D. G. Hargreaves Department of Trauma and Orthopaedics, Southampton General Hospital, Southampton University NHS Trust, Southampton, UK Received 23 June 2006 Accepted 27 August 2006

74

75

76 Refractory Bacteremia and Osteomyelitis Resulting in Fatal Bacteremic Pneumonia with Multiorgan Failure Caused by Mycobacterium simiae in a Non-Human Immunodeficiency Virus-Infected Adult

77 Kuei-Pin Chung,1 Tzu-Hsiu Tsai,1 Yu-Tsung Huang,1,2 and Po-Ren Hsueh1,2*
Department of Internal Medicine, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan,1 Department of Laboratory Medicine, National Taiwan University Hospital, National Taiwan University College of Medicine, Taipei, Taiwan2 *Corresponding author. Mailing address: Departments of Laboratory Medicine and Internal Medicine, National Taiwan University, No. 7, Chung-Shan S. Rd., 100 Taipei, Taiwan. Phone: Fax: E- mail: Received March 27, 2009; Revised August 3, 2009; Accepted August 25, 2009.

78 Opportunistic pathogens enriched in showerhead biofilms
Leah M. Feazela, Laura K. Baumgartnera, Kristen L. Petersona, Daniel N. Franka, J. Kirk Harrisb, and Norman R. Pacea,1 aDepartment of Molecular, Cellular and Developmental Biology, University of Colorado, Boulder, CO ; and bDepartment of Pediatrics, University of Colorado Denver, Aurora, CO Contributed by Norman R. Pace, July 29, (sent for review June 25, 2009)

79 bibliografía MICROBIOLOGIA. T. STUART WALKER. Mc Graw Hill interamericana /Micobacterias%20atípicas.pdf

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