Murcia 11 Junio 2012 Juan Martínez Candela Médico CS “Mariano Yago” Yecla (Murcia) Tratamiento farmacológico Diabetes tipo 2. Actualización.

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1 Murcia 11 Junio 2012 Juan Martínez Candela Médico CS “Mariano Yago” Yecla (Murcia) Tratamiento farmacológico Diabetes tipo 2. Actualización

2 Impacto del tratamiento Intensivo en DM2: Resumen principales estudios EstudioMicrovascECVMortalidad UKPDS ACCORD ADVANCE VADT Long Term Follow-up Initial Trial Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)

3 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO - HbA1c < 7.0% (media GP  150-160 mg/dl) - Pre-prandial GP <130 mg/dl - Post-prandial GP <180 mg/dl - Individualización objetivos:  Objetivos estrictos (6.0 - 6.5%) - jóvenes, sin comorbilidades, corta evolución diabetes  Objetivos menos estrictos (7.5 - 8.0%) - ancianos, comorbilidades, propensos a hipoglucemias, etc. - Prevenir la hipoglucemia GP = glucemia plasmática Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

4 Figure 1 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] (Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554)

5 Objetivos de control DM2 Objetivos de control (HbA1c) Control intensivo ( ≈ 6%)FactoresMenos intenso (≈8%) Altamente motivados, adherentes, conocimientos y capacidad autocuidado. Consideraciones Psicosociales Menos motivados, poco adherentes, poca capacidad autocuidado adecuadosRecursos del sistemainadecuados BajoRiesgo de hipoglucemiaAlto CortaEvolución de la diabetesLarga Expectativas de vidaCorta Ninguna Presencia de enfermedad microvascular Avanzada No Presencia enfermedad cardiovascular Establecida NoPresencia comorbilidadesMúltiples o severas Adaptado de Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012; 366:1319-1327

6 Guidelines for Glycemic, BP, & Lipid Control American Diabetes Assoc. Objetivos HbA1C < 7.0% (individualización) Glucosa prepandrial 70-130 mg/dL Glucosa Postprandial < 180 mg/dL Tensión arterial < 130/80 mmHg ? <140/80 Lípidos LDL: < 100 mg/dL < 70 mg/dL (en presencia de ECV) HDL: > 40 mg/dL > 50 mg/dL TG: < 150 mg/dL ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63 HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides.

7 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM PATOGÉNESIS DE LA DM2 - Alteración en la secreción de insulina. - Resistencia a la insulina (musculo, hígado, tejido adiposo) - Incremento de la producción endógena de glucosa. - Alteración en la biología del adipocito. - Disminución del efecto incretina. Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

8 + +     Consumo periférico Glucosa Producción hepática de glucosa Secreción Insulina pancreática Secreción pancreática Glucagón Principales defectos fisiopatológicos DM2 Liberación & Absorción Gastrointestinal Carbohidratos Efecto Incretina HIPERGLUCEMIA ? Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011

9 Alteraciones fisiopatológicas responsables de la hiperglucemia DM2 y tratamientos específicos Aumento de la producción hepática de glucosa Pérdida de peso, ejercicio, metformina, insulina, pioglitazona. Aumento de la producción hepática de glucosa Pérdida de peso, ejercicio, metformina, insulina, pioglitazona. Aumento de la secreción de glucagón Análogos GLP-1, inhibidores DPP-IV. Aumento de la secreción de glucagón Análogos GLP-1, inhibidores DPP-IV. Aumento del apetito Análogos GLP-1. Aumento del apetito Análogos GLP-1. Déficit de la secreción de insulina Sulfonilureas, meglitinidas, insulina, Análogos GLP-1, inhibidores DPP-IV. Déficit de la secreción de insulina Sulfonilureas, meglitinidas, insulina, Análogos GLP-1, inhibidores DPP-IV. Alteración del efecto incretina Análogos GLP-1, inhibidores DPP-IV. Alteración del efecto incretina Análogos GLP-1, inhibidores DPP-IV. Aumento de la resistencia a la insulina Pérdida de peso, ejercicio, Metformina, pioglitazona Aumento de la resistencia a la insulina Pérdida de peso, ejercicio, Metformina, pioglitazona Rápido vaciado gástrico Análogos GLP-1. Rápido vaciado gástrico Análogos GLP-1. Absorción de carbohidratos Inhidores α-glucosidasas Absorción de carbohidratos Inhidores α-glucosidasas Hiperglucemia de la DM2 Ismail-Beigi F. Glycemic Management of Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2012; 366:1319-1327

10 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE OPCIONES TERAPEÚTICAS: (en España) Agentes orales e inyectables no insulínicos - Metformina - Sulfonilureas - Glitazonas - Inhibidores DPP-4 - Análogos GLP-1 - Meglitinidas - Inhibidores  -glucosidasas Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

11 Metformina Ventajas Dilatada experiencia No hipoglucemias o raras Neutra con el peso Reducción morbimortalidad cardiovascular Mejora pérfil lipídico Bajo coste Desventajas Efectos adversos gastrointestinales dosis-dependientes (titular dosis) Acidosis láctica (rara) Deficiencia vitamina B12 Contraindicaciones: Insuficiencia cardiaca severa o inestable. Insuf hepática avanzada e insuf renal (USA creat >1,5 h, >1,4 m, EUR disminuir dosis si FG<45 y cesar si <30 ml/m) Adaptado de Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012; 366:1319-1327 Disminuye la producción Hepática glucosa  HbA1c 1-2% HbA1c= hemoglobina glucosilada

12 Sulfonilureas (SU) Ventajas Dilatada experiencia  riesgo Microvascular Bajo coste Desventajas Hipoglucemias: mayor riesgo en ancianos y en insuf renal Ganancia de peso Poca durabilidad ? monitorización Glicacida y glimepirida menor riesgo hipoglucemias, que glibencamida en insuf renal moderada Adaptado de Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012; 366:1319-1327 Estimulan la secreción de insulina  HbA1c 1-1,5% (glibencamida, glipizida, glicacida, glimepiride, gliquidona) HbA1c= hemoglobina glucosilada

13 Meglitinidas Ventajas Duración corta de su acción Eliminación por via hepatobiliar (Repaglinida) Tomar al inicio de la comida (no tomar si no se va a comer) Reducen glucemia postprandial Se pueden usar en insuf renal Desventajas Hipoglucemias: en algunos pacientes Ganancia de peso Coste elevado y nº dosis Nateglinida menos eficaz Repaglinida contraindicada en combinación con gemfibrocilo (hipoglucemia) Adaptado de Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012; 366:1319-1327 Restauran la secreción de insulina postprandial inmediata  HbA1c 0,5-1% (repaglinida y nateglinida) HbA1c= hemoglobina glucosilada

14 Glitazonas Ventajas No hipoglucemias Mayor durabilidad en monoterapia que SU y metformina Posible beneficio cardiovascular (Proactive) Mejora pérfil lipídico Útil en insuf renal Desventajas Ganancia peso Edemas / Insuf cardiaca Fracturas oseas s/t en mujeres ? Cancer vejiga (pio) Elevado coste Adaptado de Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012; 366:1319-1327 Aumentan la captación de glucosa en músculo (disminuyen la resistencia periférica a la insulina)  HbA1c 0,5-1,4% (en Europa solo comercializada pioglitazona) HbA1c= hemoglobina glucosilada

15 Inhibidores de las α-glucosidasas Ventajas No hipoglucemia No efectos sistémicos No ganancia de peso  glucosa Post-prandial ?  CVD eventos Desventajas Efectos adversos gastrointestinales Frecuencia dosificación Modesta  HbA1c Coste moderado Inhiben las alfaglucosidasas intestinales retardando la absorción de hidratos de carbono.  HbA1c 0,5-0,9% (Acarbosa y miglitol) Adaptado de Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012; 366:1319-1327 HbA1c= hemoglobina glucosilada

16 Inhibidores de la DPP-IV Ventajas No hipoglucemia No ganancia de peso Bien tolerados Desventajas Modesta  HbA1c ? Angioedema, pancreatitis ? Seguridad a largo plazo Coste elevado Inhiben a la dipeptidil peptidasa IV, impidiendo degradación GLP-1, aumentan liberación insulina de forma glucosa-dependiente.  HbA1c 0,5-0,8% (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina) Adaptado de Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012; 366:1319-1327 DPP= enzima dipeptidil peptidasa; GLP-1= péptido similar al glucagón HbA1c= hemoglobina glucosilada

17 Indicaciones de uso de los inhibidores de la DPP-4 aprobadas en España SitagliptinaVildagliptinaSaxagliptinaLinagliptina MonoterapiaSi* NoSi* Combinado con metformina Si Combinado con glitazonas Si No Combinado con sulfonilureas Si No Triple terapia con Met+SU SiNo Si Triple terapia con Met+TZD SiNo Combinado con insulina SiNoSi No * Si metformina contraindicada o no se tolera Met: Metformina. SU: sulfonilureas. TZD: glitazonas. DPP-4: dipeptidilpeptidasa-4

18 Agonistas de los receptores GLP-1 Ventajas Rara hipoglucemia Mejoran perfil lipídico Pérdida de peso ? Protección cardiovascular ? Aumentan masa células-B Desventajas Náuseas y vómitos ? Pancreatitis ? Cáncer medular tiroides ? Seguridad a largo plazo Inyectable Coste elevado Estimulan la liberación de insulina de forma glucosa-dependiente. Disminuyen apetito y enlentecen vaciado gástrico  HbA1c 0,5-1,5% (exenatide y liraglutide) Adaptado de Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012; 366:1319-1327 GLP-1= péptido similar al glucagón, HbA1c= hemoglobina glucosilada

19 Insulina Ventajas Universalmente efectiva Eficacia ilimitada (teórica)  riesgo Microvascular Desventajas Hipoglucemias Aumento peso ? Mitogenicidad Inyectable Requiere aprendizaje y monitorización “Stigma” Coste variable  Captación periférica de glucosa y disminuye su producción hepática  HbA1c 1-2,5% (Diversos tipos insulina: acción lenta, rápida y mezclas) Adaptado de Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012; 366:1319-1327 HbA1c= hemoglobina glucosilada

20 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Tratamiento hipoglucemiante Insulinas - Neutral protamine Hagedorn (NPH) y Lispro-protamina - Regular - Análogos basales (glargina, detemir) - Análogos rápidos (lispro, aspart, glulisina) - Pre-mezcladas (varias composiciones) Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

21 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Lenta (Detemir) Rápida (Lispro, Aspart, Glulisine) Hours Lenta (Glargine) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Corta (Regular) Horas despues inyección Insulin level Tratamiento hipoglucemiante Perfil duración acción de las Insulinas Intermedia (NPH y Lispro protamina)

22 ClaseAcciónVentajasDesventajasCoste Biguanidas Metformina  producción Hepática glucosa Dilatada experiencia No hipoglucemias neutra con el peso ?  CVD Gastrointestinales Acidosis láctica B-12 deficiencia Contraindicaciones Bajo SUs / Meglitinidas  secreción Insulina Dilatada experiencia  riesgo Microvascular Hipoglucemias Ganancia de peso baja durabilidad ? Ischemic preconditioning Bajo Glitazonas (pioglitazon a)  sensibilidad a insulina No hipoglucemia Durabilidad  TGs,  HDL-C ?  CVD (pio) Ganancia peso Edemas / Insuf cardiaca Fracturas oseas ? Cancer vejiga(pio) Alto  -GIs disminuye absorción carbohidratos No hipoglucemia No efectos sistemicos  glucosa Post- prandial ?  CVD eventos Gastrointestinales frecuencia dosificación Modesta  A1c Mod. Table 1. Propiedades de los hipoglucemiantes Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

23 ClaseAcciónVentajasDesventajasCoste DPP-4 inhibidores Inhiben DPP-4 Incrementan GLP-1, GIP No hipoglucemias Bien tolerados Modesta  A1c ? Pancreatitis Urticaria Alto Agonistas Receptor GLP- 1  Insulina,  glucagon  vaciado gástrico,  saciedad Pérdida de peso No hipoglucemia ? Aumenta masa cel-B Náuseas y vómitos ? Pancreatitis ? Cancer medular tiroides Inyectable Alto Amilin mimeticos (Pramlintide)  glucagón  vaciado gástrico  saciedad disminuye peso  PPG Gastrointestinales Modesta  A1c Inyectable Hipo menos/ insulina frecuencia Dosis Alto Secuestrador ácidos biliares (coleselevam)  producción Hepática glucosa No hipoglucemia No acciones sistémic  glucosa PostPrandial  CVD eventos Gastrointestinales Modesta  A1c frecuencia dosis Alto Table 1. Propiedades de los agentes hipoglucemiantes. Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

24 ClaseAcciónVentajasDesventajasCoste Insulina  Captación periférica de glucosa disminuye producción hepática glucosa Universalmente efectiva eficacia ilimitada  riesgo Microvascular Hipoglucemias aumento peso ? Mitogenicidad Inyectable requiere aprendizaje “Stigma” Variable Table 1. Propiedades de los agentes hipoglucemiantes Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

25 25 Al diagnóstico Estilo vida + Metformina* Metformina + Estilo vida + Sulfonilurea a Metformina + Estilo vida + Insulinización intensiva Metformina + Estilo vida + Agonista GLP-1 Metformina + Estilo vida + Insulina basal Metformina + Estilo vida + Pioglitazona Metformina + Estilo vida + Pioglitazona + Sulfonilurea Metformina + Estilo vida + i nsulina basal PASO 1PASO 2PASO 3 Nivel 1: Terapias bien validadas Nivel 2: Terapias menos validadas a Otra sulfonilurea diferente a glibenclamida o clorpropamida * Pacientes sintomáticos, con pérdida de peso o cetonuria deben insulinizarse inicialmente. Algoritmo ADA-EASD 2008 modificado y adaptado Nathan D. Diabetes Care 2008;31:1–11.

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27 Algoritmo de tratamiento Consenso ADA/EASD 2008 1 er escalón 2.º escalón3 er escalón Nivel 1. Tratamientos básicos con buena evidencia Nivel 2. Tratamientos con menor evidencia Estilos de vida + metformina + pioglitazona Estilos de vida + metformina + GLP-1 agonistas Estilos de vida + metformina + pioglitazona + sulfonilurea Estilos de vida + metformina + insulina basal En el diagnóstico Estilos de vida (E/V) + Metformina Estilos de vida + metformina + Insulina basal Estilos de vida + metformina + sulfonilureas E/V + Metformina + Insulinización intensiva E/V + metformina + insulinización intensiva

28 Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)

29 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE Estrategias de tratamiento basadas en: Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] - Eficacia (disminución HbA1c) - Riesgo de hipoglucemia. - Efecto sobre el peso - Efectos adversos - Costes - Tratamiento inicial - Avanzar a tratamiento combinado. - Avanzar a triple terapia - Transición a/y titulación de insulina

30 T2DM Terapia hipoglucemiante: Recomendaciones generales Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

31 T2DM Terapia hipoglucemiante: Recomendaciones generales Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

32 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] T2DM Terapia hipoglucemiante: Recomendaciones generales

33 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

34 Metaanálisis del cumplimiento con combinaciones a dosis fija frente a comprimidos separados Bangalore S et al. Amer J Med. 2007;120:713-719..1110 Risk ratio Publication Bias (Egger’s) P=0.43 Favours Fixed Dose Combinations Favours Free Drug Combinations Heterogeneity chi 2 =14.49 (P=0.07) Overall 0.74 (0.69, 0.80) 0.74 (0.67, 0.81) 0.89 (0.51, 1.57) 0.81 (0.77, 0.86) 0.47 (0.22, 1.01) 0.50 (0.35, 0.71) 0.88 (0.55, 1.42) 0.78 (0.55, 1.11) 0.71 (0.62, 0.80) 0.74 (0.65, 0.84) Risk ratio (95% Cl) 100.0Overall 22.1Taylor AA et al, 2003 1.8Taylor AA et al, 2003 29.0NDC Dataset, 2003 1.0Melikian C et al, 2002 4.2Melikian C et al, 2002 2.5Geiter LJ et al, 1987 4.3Eron JJ et al, 2000 17.6Dezii CM et al, 2000 17.5Dezii CM et al, 2000 % Weight Study RR 0,74

35 Cumplimiento con antidiabéticos orales Ventajas de las pautas con presentaciones a dosis fija Pauta 1 Gliclazida Metformina Acarbosa Total: 10 comprimidos/día Pauta 2 Glimepirida Metformina + Pio o IDPP4 Total: 3 comprimidos/día

36 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Otras consideraciones al elegir tratamiento Edad Peso Sexo / raciales/ diferencias genéticas Comorbilidades -Enfermedad coronaria -Insuficiencia cardiaca -Insuficiencia renal crónica -Disfunción hepática -Hipoglucemias Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

37 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Otras consideraciones al elegir tratamiento Edad: ancianos -Reducidas expectativas de vida -Mayor riesgo de Enfermedad cardiovascular -Filtrado glomerular reducido -Riesgo de efectos adversos por polifarmacia -Mayor riesgo hipoglucemias Objetivos menos ambiciosos HbA1c <7.5–8.0% si objetivos inferiores no se alcanzan facilmente Seguridad del fármaco importante Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

38 Recomendación adaptada: Objetivo evitar ganancia peso Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

39 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] Recomendación adaptada: Objetivo evitar hipoglucemias

40 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] Recomendación adaptada: Objetivo reducir costes

41 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Otras consideraciones al elegir tratamiento Sexo/raciales/genéticas -Se conoce poco -Latinos: mayor resistencia insulina -Asiáticos: mayor disfunción celulas-B -Mujeres postmenopaúsicas y fragilidad ósea (ej., pérdida ósea con glitazonas) Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

42 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Otras consideraciones al elegir tratamiento Comorbilidades -Enfermedad coronaria -Insuficiencia cardiaca -Enfermedad renal -Hepatopatia -Hipoglucemias  Metformina: beneficio CVD (UKPDS)  evitar hipoglucemias  ? Pioglitazone y  eventos CV  ? Efectos de terapia incretínica Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

43 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Otras consideraciones al elegir tratamiento Comorbilidades -Enfermedad coronaria -Insuficiencia cardiaca -Enfermedad renal -Hepatopatia -Hipoglucemias  Metformina: puede usarse excepto IC inestable o severa  evitar pioglitazona  ? Efectos de terapia incretínica Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

44 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Otras consideraciones al elegir tratamiento Comorbilidades -Enfermedad coronaria -Insuficiencia cardiaca -Enfermedad renal -Hepatopatia -Hipoglucemias Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]  Incrementa riesgo de hipoglucemia  Metformina y acidosis láctica  US: stop Cr ≥ 1.5 (1.4 mujer)  EU:  dosis FG <45 ml/m stop FG <30 ml/m  Cuidado con SU (s/t glibencamida)  IDPP-4 ajuste dosis (no linagliptina)  Evitar exenatida si FG <30 ml/m

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46 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Otras consideraciones al elegir tratamiento Comorbilidades -Enfermedad coronaria -Insuficiencia cardiaca -Enfermedad renal -Hepatopatia -Hipoglucemias Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]  Mayoria de férmacos no probados en enfermedad hepática avanzada  Pioglitazone útil en esteatosis  Insulina mejor opción

47 Insulinoterapia en diabetes tipo 2 Hiperglucemia grave al debut (glucotoxicidad). Progresión de la diabetes tipo 2. –Pacientes no controlados con dosis máximas de AO. Conseguir los objetivos de control glucémico: –Pacientes en los que los AO están contraindicados. –Preconcepción y gestación en diabetes tipo 2. –Enfermedad aguda/cirugía/descompensación. AO: agentes orales Indicaciones

48 Estrategias insulinización en T2DM Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

49 ADA/EASDADA/EASD Modificaciones estilo de vida + ADOs Ej. Insulina NPH, glargina, detemir BASAL Insulina basal + Análogo rápida X1 BASAL - PLUS Insulina basal + Análogo rápida X2 BASAL - PLUS Insulina basal + Análogo rápida X3 BOLUS - BASAL Insulina Premezclada X1 Insulina Premezclada X2 Insulina Premezclada X3 Alternativas intensificación de la terapia insulínica de la DM2 Hirsch IB. Clin Diabetes 2005;23:78-85 -- Nathan DM. Diabetes Care 2009; 32:193-203

50 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM PUNTOS CLAVES Reducción integral del RCV, objetivo principal del tratamiento. Objetivos control y tratamiento deben individualizarse. Dieta, ejercicio y educación: base del tratamiento de T2DM Si no existe contraindicación, metformina 1º fármaco elección. Después metformina. Tratamiento combinado con 1-2 oral/ inyectable fármacos; minimizar efectos adversos. Al final muchos requieren insulina para el control. Todos los tratamientos deberian acordarse con el paciente (según preferencias, necesidades y valores) Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

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52 Writing Group American Diabetes Association Richard M. Bergenstal MD Int’l Diabetes Center, Minneapolis, MN John B. Buse MD, PhD University of North Carolina, Chapel Hill, NC Anne L. Peters MD Univ. of Southern California, Los Angeles, CA Richard Wender MD Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA Silvio E. Inzucchi MD (co-chair) Yale University, New Haven, CT European Assoc. for the Study of Diabetes Michaela Diamant MD, PhD VU University, Amsterdam, The Netherlands Ele Ferrannini MD University of Pisa, Pisa, Italy Michael Nauck MD Diabeteszentrum, Bad Lauterberg, Germany Apostolos Tsapas MD, PhD Aristotle University, Thessaloniki, Greece David R. Matthews MD, DPhil (co-chair) Oxford University, Oxford, UK

53 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Invited Reviewers Professional Practice Committee, American Diabetes Association Panel for Overseeing Guidelines and Statements, European Association for the Study of Diabetes American Association of Diabetes Educators The Endocrine Society American College of Physicians James Best, The University of Melbourne, AU Henk Bilo, Isala Clinics, Zwolle, NL John Boltri, Wayne State University, Detroit, MI Thomas Buchanan, Univ of So California, LA, CA Paul Callaway, University of Kansas,Wichita, KS Bernard Charbonnel, University of Nantes, France Stephen Colagiuri, The University of Sydney, AS Samuel Dagogo-Jack, Univ of Tenn, Memphis, TN Margo Farber, Detroit Medical Center, Detroit, MI Cynthia Fritschi, University of Illinois, Chicago, IL Rowan Hillson, Hillingdon Hospital, Uxbridge, U.K. Faramarz Ismail-Beigi, CWR Univ, Cleveland, OH Devan Kansagara, Oregon H&S Univ, Portland, OR Ilias Migdalis, NIMTS Hospital, Athens, Greece Donna Miller, Univ of So California, LA, CA Robert Ratner, MedStar/Georgetown Univ, DC Julio Rosenstock, Dallas Diab/Endo Ctr, Dallas, TX Guntram Schernthaner, Rudolfstiftung Hosp, Vienna, AT Robert Sherwin, Yale University, New Haven, CT Jay Skyler, University of Miami, Miami, FL Geralyn Spollett, Yale University,New Haven, CT Ellie Strock, Int’l Diabetes Center, Minneapolis, MN Agathocles Tsatsoulis, University of Ioannina, GR Andrew Wolf, Univ of Virginia Charlottesville, VA Bernard Zinman, University of Toronto, CA

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55 Caso clinico Marta tiene 64 años. DM2 de 6 años de evolución A familiares sin interés. AP sin interés Exploración física: TA 136/87 Talla 158cm Pe 77,4 kg IMC 31 kg/m 2 resto normal Tratamiento actual: metformina 850-0-850. HbA1c 8.3%. Hace 3 meses : 8% - Hace 9 meses 6,9%. Creat 0,96 FG (MDRD) 62 ml/m/1,73 m 2, perfil lipídico normal.

56 Pregunta 1.- ¿Cómo es el control metabólico de esta paciente? 2.- ¿Modificarías el tratamiento? 3.- ¿Cómo?

57 Recomendación adaptada: Objetivo evitar ganancia peso Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

58 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] Recomendación adaptada: Objetivo evitar hipoglucemias

59 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] Recomendación adaptada: Objetivo reducir costes

60 CASO CLÍNICO 2 Mujer de 62 años, DM2 5 años evolución. Ha seguido tratamiento en los últimos 3 años con metformina y glimepiride. Ha ganado 3 kg, Actualmente su HbA1c es de 7,7%. EXPLORACIÓN FÍSICA Peso: 76 Kg.; Talla: 156 cm; IMC: 31,2 Kg./m 2 ; PC: 96,3 cm; TA138/94 mmHg. Pulsos periféricos y sensibilidad de los pies normal. Resto exploración normal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: glucemia: 157 mg/dl; HbA1c 7,7%; perfil lipídico: colesterol: 212 mg/dl; HDL-colesterol: 52 mg/dl; LDL-colesterol: 129,4 mg/dl; Triglicéridos: 153 mg/dl; ác úrico: 4,1 mg/dl; creatinina: 1,01 mg/dl; FG (MDRD): 63 ml/m/1,73m 2 ; índice albúmina/creatinina en orina 41 mg/g. Resto analítica normal. ECG normal. Fondo de ojo informado por oftalmólogo como normal. Índice tobillo/brazo: derecho 1; izquierdo 0,94. TRATAMIENTO ACTUAL Fármacos: metformina 850 mg: 1-0-1; glimepiride 4mg: 1,5-0-0; simvastatina 20 mg perindropil/indapamida 2mg/0,625 mg: 1-0-0; paracetamol 1g a demanda.

61 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

62 Metanálisis de la triple terapia: efectos en la HbA1c Diferencias de HbA1c entre la adición de un tercer fármaco o placebo en pacientes tratados con metformina (Met) y sulfonilurea (SU). Resultados de los análisis primarios de comparaciones de tratamientos combinados. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. 2010 33 ECA (31 insulina) N=8148

63 Metanálisis de la triple terapia: efectos en el peso Cambios en el peso entre la adición de un tercer fármaco o placebo en pacientes tratados con metformina (Met) y sulfonilurea (SU). Resultados de los análisis primarios de comparaciones de tratamientos combinados Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. 2010 33 ECA (31 insulina) N=8148

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65 Indicaciones de uso de los inhibidores de la DPP-4 aprobadas en España SitagliptinaVildagliptinaSaxagliptinaLinagliptina MonoterapiaSi* NoSi* Combinado con metformina Si Combinado con glitazonas Si No Combinado con sulfonilureas Si No Triple terapia con Met+SU SiNo Si Triple terapia con Met+TZD SiNo Combinado con insulina SiNoSi No * Si metformina contraindicada o no se tolera Met: Metformina. SU: sulfonilureas. TZD: glitazonas. DPP-4: dipeptidilpeptidasa-4

66 CASO CLÍNICO 3 Pedro tiene 53 años y padece de diabetes mellitus de 6 años de evolución. Tto. actual: Metformina (1-1-1) + Detemir (0-0-40 UI) + Lispro (0-8-0 UI) HbA1c: 8,1% IMC: 28,4No presenta hipoglucemias. 214120169111180108 215132175119176119 233138180124182115 DCACDAAADDAD

67 1.Sustituir Detemir por dos dosis de NPH 2.Aumentar dosis de Detemir 3.Fraccionar Detemir en dos dosis 4.Sustituir Detemir por dos dosis de insulina premezclada 5.Añadir prandial en la cena 6.Aumentar dosis prandial en el almuerzo 7.Otras opciones… CASO CLÍNICO 3: opciones

68 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO - HbA1c < 7.0% (media GP  150-160 mg/dl) - Pre-prandial GP <130 mg/dl - Post-prandial GP <180 mg/dl - Individualización objetivos:  Objetivos estrictos (6.0 - 6.5%) - jóvenes, sin comorbilidades, corta evolución diabetes  Objetivos menos estrictos (7.5 - 8.0%) - ancianos, comorbilidades, propensos a hipoglucemias, etc. - Prevenir la hipoglucemia GP = glucemia plasmática Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

69 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Lenta (Detemir) Rápida (Lispro, Aspart, Glulisine) Hours Lenta (Glargine) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Corta (Regular) Horas despues inyección Insulin level Tratamiento hipoglucemiante Perfil duración acción de las Insulinas Intermedia (NPH y Lispro protamina)

70 Reducción de eventos cardiovasculares con acarbosa N.º de pacientes PL (n = 932) AC (n = 1.248) Cociente de riesgo (95% IC) Valor p Muerte CV Infarto de miocardio Angina Insuficiencia cardiaca Procedimientos de revascularización Enfermedad vascular periférica Ictus/accidente cerebrovascular Cualquier evento CV 6 (0,64) 19 (2,04) 25 (2,68) 10 (1,07) 5 (0,54) 14 (1,50) 10 (1,07) 88 (9,44) 5 (0,40) 9 (0,72) 26 (2,08) 7 (0,56) 6 (0,48) 14 (1,12) 10 (0,80) 76 (6,09) 0,4368 0,0120 0,3883 0,2251 0,6784 0,4558 0,5269 0,0061 0,62 (0,19-2,05) 0,36 (0,16-0,80) 0,79 (0,45-1,36) 0,55 (0,21-1,45) 0,78 (0,24-2,56) 0,75 (0,36-1,58) 0,75 (0,31-1,81) 0,65 (0,48-0,88) 00,511,5 Favorece a acarbosa Favorece a placebo 2 Hanefeld M, et al. Eur Heart J. 2004; 25: 10-6. -36%-65% NNT: 30 (13 m) NNT: 76 (13 m)

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72 Estrategia intensificación insulinoterapia (tras optimización de insulina basal) Intensificar la terapia de insulina Si el valor de la GB está en objetivo  explorar la glucemias preprandiales Añadir 1 inyección de insulina prandial en la comida seleccionada pre-almuerzo fuera de objetivo pre-cena fuera de objetivo pre-acostarse fuera de objetivo HbA1c ≥7 Nathan DM. Diabetes Care 2009; 32:193-203