DIABETES GESTACIONAL: ENFOQUE DIAGNÓSTICO Dra. Eliana P. Rivera Moreno Ginecología y Obstetricia Especialista Medicina Materno Fetal.

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1 DIABETES GESTACIONAL: ENFOQUE DIAGNÓSTICO Dra. Eliana P. Rivera Moreno Ginecología y Obstetricia Especialista Medicina Materno Fetal

2 Intolerancia a los carbohidratos diagnosticada por primera vez durante el embarazo. DEFINICIÓN American Diabetes Association. Diabetes and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2006;29(suppl 1):S43–S48.

3 IMPORTANCIA MADRE -Parto operatorio -Cesárea -Preeclampsia -Diabetes Mellitus FETO -Macrosomía -Distocia de hombros -Trauma obstétrico

4 IMPORTANCIA NEONATO -SDR -Hiperbilirrubinemia -Trastornos eletrolíticos. -Hipoglicemia -Policitemia OBESIDAD DIABETES MELLITUS DIABETES GESTACIONAL

5 FACTORES DE RIESGO -Obesidad -Raza negra -Historia familiar -Antecedentes -Otras comorbilidades INCIDENCIA Varía del 1-28 % Media: 5-8 %

6 OSULLIVAN Y MAHAN -1960 -2 SD por encima de la media de 752 pacientes. -100 gr. -Pacientes de alto riesgo para diabetes tipo II > 140

7 ERA PRE-HAPO ACOG y ADA: Criterios de Carpenter y Coustan. OMS: CTOG con 75 gr. Criterios de pacientes no embarazadas. Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations of theFourth InternationalWorkshop- Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1998;21(suppl 2):B161–B167. Metzger BE, Buhanan TA, Coustan DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007;30 (suppl 2):S251–S260.

8 TIPOS DE TAMIZAJE Universal: Todas. Selectivo: Depende de factores de riesgo. 50 gr.: Una hora 130 - 140 mg. (14-23 %) (Screening +) O’Sullivan JB, Mahan CB. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 1964;13:278.

9 TIPOS DE TAMIZAJE Tamizaje positivo: CTOG 100 gr.

10 LIMITACIONES Estudios relacionados con complicaciones obstétricas que desarrollo de DM. Muchos estudios consideraban que los umbrales deberían ser mas bajos. Estudios que demostraran los niveles de hiperglicemia y el resultado adverso del embarazo: HAPO. Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE, et al. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010

11 ESTUDIO HAPO Prospectivo. Observacional. Multicéntrico. Ciegos a resultados: proveedores y pacientes. 25.000 mujeres 75 gr, 1 y 2 horas. Entre 24-28 semanas. Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE, et al. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010

12 ESTUDIO HAPO Si Diabetes o Hipoglicemia: Salía del estudio. 4 objetivos primarios del estudio: -Peso al nacer por encima del p90 -Péptido C en CU por encima del p90 -Cesárea por primera vez -Hipoglicemia neonatal Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE, et al. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010

13 ESTUDIO HAPO 5 objetivos secundarios del estudio: -Parto pretérmino -Preeclampsia -Distocia de hombros o daño fetal -Admisión a UCI -Hiperbilirrubinemia Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE, et al. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010

14 ESTUDIO HAPO Con el incremento en la hiperglicemia aumento de las complicaciones. Las guías de IADPSG: Resolver controversias del diagnóstico de DG. Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE, et al. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010

15 ESTUDIO HAPO Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE, et al. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010

16 ESTUDIO HAPO Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE, et al. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010

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18 GUIAS IADSPG Utilizó el OR de 1.75 Punto en el que aumenta el peso p90, Péptido C y porcentaje de grasa corporal. Esto identifica al 17.8 % de pacientes como diabéticas gestacionales 1.8 % Diabetes Manifiesta.

19 GUIAS IADSPG Primera visita prenatal Criterios para Diabetes Manifiesta: - Glucosa en ayunas > o igual a 126 mg. -HbA1C > 6.5 % -Glucemia al azar > 200 mg. Criterios Diabetes Gestacional - Glucosa en ayunas 92-126 mg. y HbA1C < 6.5 %

20 GUIAS IADSPG 24 a 28 semanas -PTOG con 75 gr. a pacientes a quien no se diagnostica como DG o manifiesta. -Glucemia en ayunas > 126 mg: Diabetes manifiesta -Uno o mas valores alterados: DG -Todos valores normales: No diabética

21 GUIAS IADSPG

22 OTROS ESTUDIOS Estudio ACHOIS -Hiperglicemia leve: Ayunas menor de 140 y a las 2 horas 140-198 mg. Estudio NICHD-MFMU -2 de 3 valores anormales -Glucosa en ayunas < 95 mg/dL. TRATAMIENTO HIPERGLICEMIA LEVE La intervención reduce las complicaciones.

23 Dieta y actividad física: 95 % Hipoglucemiantes orales 90 % Insulina menos del 5 % TRATAMIENTO

24 Cálculo de calorías de acuerdo a IMC: 20-25: 35 Kcal/Kg/día 25-30: 30 Kcal/Kg/día 30-35: 25 Kcal/Kg/día > 35: Restricción DIETA 45-50 % CARBOHIDRATOS 30 % LIPIDOS 20 % PROTEINAS

25 20-30 minutos al día, 3 veces por semana. Reducción de requerimientos de insulina 37 % 70 % si aumenta la frecuencia. ACTIVIDAD FISICA CAMINAR NADAR PESAS 2.5 A 3 KG.

26 I TRIMESTRE: 0.6 UI/KG/día II TRIMESTRE: 0.7-0.8 UI/KG/Día III TRIMESTRE: 0.8-0.9 UI/KG/DÍA INSULINA 2/3 dosis Total mañana: 2/3 NPH 1/3 Cristalina 1/3 Dosis Total Noche: ½ NPH ½ Cristalina

27 Gliburide (Glibenclamida): Hasta 20 mg/día. Metformina: Hasta 1500 mg/día. HIPOGLUCEMIANTES ORALES

28 HIPOGLUCEMIANTES ORALES Vs. INSULINA

29 Hipoglicemiantes orales no tienen efecto alguno sobre la tasa de anomalías fetales (O.R. 1.0; I.C. 95% 1.0 – 1.85) Koren et al. NIH / FDA Dic. 2000 160 pacientes con DGM o DM Tipo 2 tratadas con metformina, sulfonilureas o insulina. Hubo una tasa incrementada de mortinatos en el grupo de metformina (8% metformina vs. 0% sulfonilureas vs. 2% insulina, p = 0.042) Hellmuth et al. Diabetes Med. 2000) HIPOGLUCEMIANTES ORALES

30 72 pacientes con SOP concibieron con metformina, 84 fetos. 63 (75%) N.V sin defectos congénitos; 14 (17%) presentaron aborto en el 1er trimestre y 7 (8%) embarazos actuales > 13 ss sin alteraciones. Glueck et al. Human Reprod, January 2003 HIPOGLUCEMIANTES ORALES

31 ECC Gliburide vs. Insulina (n=404 DMG) Langer et al. N Engl J Med, Volume 343(16) October 19, 2000 1134-1138 Característica Demográficas Gliburide (N=201) Insulina (N=203) Edad — años BMI  27.3 antes del embarazo — no.(%) Nuliparidad — no. (%) Historia familiar de diabetes — no. (%) Antecedentes de DMG — no. (%) Antecedente de macrosomia — no. (%) Screening de glucosa en plasma — mg/dl E.G. al ingreso E.G. al parto Resultados de TOG — mg/dl Ayunas 1 hr 2 hr 3 hr 29±7 141 (70) 56 (28) 86 (43) 24 (12) 36 (18) 169±28 24±7 38.7±1.6 97±14 197±31 174±31 140±37 30±6 132 (65) 59 (29) 91 (45) 22 (11) 45 (22) 169±31 25±7 38.5±2.1 98±16 201±30 174±29 134±37

32 Langer et al. N Engl J Med, Volume 343(16) October 19, 2000 1134-1138 Variable Gliburide (N=201) Insulina (N=203) Valor p Glucosa sanguínea (mg/dl) Ayunas Preprandial Postprandial Media Hemoglobina glicosilada (%) 98±13 95±15 113±22 105±16 5.5±0.7 96±16 97±14 112±15 105±18 5.4±0.6 0.17 0.60 0.99 0.12 MANEJO DE GLUCEMIAS

33 Langer et al. N Engl J Med, Volume 343(16) October 19, 2000 1134-1138 Variable Gliburide (N=201) Insulina (N=203) Valor p Peso al nacer (gr) Macrosomia – No. (%) Mortalidad perinatal – No. (%) Mortinato Muerte neonatal 3256 14 (7) 1 (0.5) 3254 9 (4) 1 (0.5) 0.28 0.26 0.99 RESULTADO PERINATAL

34  El comienzo y frecuencia de la vigilancia fetal esta influenciada por la calidad del control glicémico (ayunas < 95 y post – 2hrs < 120mg/dl) y la presencia de otros factores clínicos adversos.  PNE semanal desde las 36 ss en ptes manejadas y controladas con dieta y 2 v/semana desde las 34 ss en ptes con diabetes complicada o manejada con insulina. ACOG, Practice bulletin No. 30, sept 2011 VIGILANCIA ANTENATAL

35 -Recomendación Lactancia Materna. -Reclasificación con CTOG 6 semanas post parto. -Modificación Estilo de Vida. -Control lipídico. SEGUIMIENTO POST NATAL

36 PATOLOGIA DE ALTO RIESGO MATERNO/PERINATAL… DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO