Caso clínico.  R.A.M. es un hombre de 56 años que se presenta a la consulta con quejas de dolor en la parte superior del abdomen que ha ido en aumento.

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1 Caso clínico

2  R.A.M. es un hombre de 56 años que se presenta a la consulta con quejas de dolor en la parte superior del abdomen que ha ido en aumento de 4 semanas de duración. Describe el dolor como ardor localizado en epigastrio, y que previamente se calmaba tomando leche o milanta. El dolor es mucho peor ahora y ni la leche ni los antiácidos lo calman. Le da un puntaje de 7 sobre 10. El paciente no siente que el dolor se irradie a la espalda y no ha notado sangre en materia fecal. Niega nauseas, vómitos, pérdidas de peso, falta de aire, síntomas neurológicos o dolor torácico con ejercicio. Sostiene que su apetito es excelente.  Ha estado tomando 400 mg de ibuprofeno casi diariamente por dolor en la rodilla por los últimos 18 meses. Se lesionó la rodilla derecha en un accidente automovilístico 15 años atrás. También toma diariamente 81 mg de aspirina “para su corazón”, aunque no le fue prescripta. No toma otros medicamentos. Fuma 1 paquete y medio por día por los últimos 5 años desde que su esposa murió. No toma alcohol y usa drogas.  Admite sentirse estresado por haber perdido su trabajo de 20 años como productor de seguros y le ha sido difícil encontrar otro. Además, su seguro de desempleo terminó recientemente..  R.A.M. se ha sentido un poco cansado últimamente. Le diagnosticaron HTA hace tres años y lo ha manejado con dieta y ejercicios en un gimnasio. Su hermano menor tiene HTA y ambos padres sufrieron IAM siendo jóvenes.  R.A.M. tiene antecedentes de cálculos billares removidos por laparoscopía 6 años atrás. También tiene antecedentes de jaquecas migrañosas.

3 Se presenta angustiado. Se frota su pecho y parte superior del abdomen. Altura: 1,76, peso: 93 kg, T 37ºC (oral), F: 90/min regular, FR 18/min no laboriosa, PA: 156/98 brazo izq. sentado. Cabeza y cuello: sin particularidades Tórax: buena expansión pulmonar, sin soplos o frotes, ruidos S1 y S2 Abdomen: sin soplos, masas u organomegalia; ruidos hidroaéreos presentes, epigastrio sensible a la palpación sin defensa Extremidades: sin edemas ni cianosis, pulsos 2+ Tacto rectal: próstata agrandada ni nódulos, sin hemorroides, se remite MF para detección de hemo. Neuro: alerta y orientado, fuerza 5/5 bilateral, reflejos tendinosos normales, marcha estable.

4 Química sanguínea normal: Na, K, Ca, BUN, y Creatinina GB 7500/mm3 formula normal Hct 37% ALT, AST, y bilirrubina total normal Amilasa 90 IU/L ECG normal, ritmo sinusal, sin evidencias de cambios isquémicos Hemo en MF positivo

5  Esófago de apariencia normal  Úlcera gástrica de 1-cm con evidencia de sangrado reciente pero sin signos de hemorragia aguda en el cráter  Test rápido de ureasa: negativo

6 Caso clínico

7  “Siento como si tuviera un cuchillo clavado en mi estómago.”

8 A.Q. es un hombre de 63 años, que se presenta a la emergencia con dolor intenso en el cuadrante superior izquierdo con irradiación a la espalda y la escápula. Afirma que tiene dolor en la parte superior del abdomen en forma intermitente por aproximadamente 3 semanas, pero que se ha incrementado en severidad en los últimos 4 días.

9  Enfermedad arterial coronaria tratada con angioplastia 1 años atrás, sin dolor torácico desde entonces  HTA; no recuerda exactamente desde cuando, pero es desde hace años.  Colecistectomía  Apendicitis  (+) para hepatitis C 5 años  Trastorno de ansiedad generalizada, 18 meses

10 Padre fue alcohólico y murió de 49 años por IAM Madre 83 años viva, con enfermedad coronaria Hermano, 60 años, vivo y sano Sin antecedentes familiares de enfermedad gastrointestinal Casado con 8 hijos Jubilado como profesor de matemáticas Etilista de 10 a 12 latas de cerveza por día durante 15 años Niega uso de tabaco o drogas

11  Nifedipina 90 mg oral diario  Lisinopril 20 mg oral diario  Paroxetina 20 mg oral diario  Paracetamol, 2 comprimidos orales diarios s/n por dolor de espalda que comenzó recientemente

12 Afirma que se ha sentido “con calor” y ha experimentado varios episodios de nauseas y vómitos durante las últimas 72 horas. Relata pérdida de entre 4 y 5 kg en el último mes y medio por dolor post-prandial intenso y pérdida de apetito Ha notado reducción de la frecuencia de evacuación intestinal No se queja de diarrea o sangre en MF Desconoce antecedentes de mal control de glucosa en sangre

13 El paciente aparenta la edad que declara. Parece inquieto y angustiado. Transpira profusamente y aparenta enfermo. Se inclina hacia adelante en la camilla (plegaria mahometana). Signos vitales PA 85/60 FR 35/min Peso 70 kg FC 120/min T 38,5°C Altura 1,72 m

14 Cabeza y cuello: s/p Piel: seca con falta de turgencia sin signo de Grey Turner (hemorragia retroperitoneal) ni equimosis umbilical Tórax: s/p Abdomen: moderadamente distendido con ruidos intestinales disminuidos, presenta defensa. Se provoca dolor con palpación ligera en las regiones hipocondrio izq y epigastrio. Negativo para signo de Blumberg, masas, hepatoesplenomegalia, soplos

15  Extremidades: sin cianosis ni edema, pálidas y frías, con pulsos ligeramente disminuidos, diaforéticas  Recto: s/p  Neuro: alerta y orientado, responde a órdenes, fuerza normal, reflejos tendinosos normales,

16 Na 134 meq/L Neutr. 73% Bilirrubina T 0.9 mg/dL K 3.5 meq/L En Banda 3% Alb 3.3 g/dL Cl 99 meq/L Eosin 1% Amilase 1874 IU/L HCO3 25 meq/L Basof 1% Lipasa 2119 IU/L BUN 34 mg/dL Limf 20% Ca 8.3 mg/dL Cr 1.5 mg/dL Mono 2% Mg 1.7 mg/dL Glu, ayu 415 mg/dL AST 291 IU/L PO4 2.4 mg/dL Hb 18.3 g/dL ALT 161 IU/L Trig 971 mg/dL Hct 53% Fosf Alc 266 IU/L Trig (rep)969 mg/dL GB 16,400/mm3 LDH 411 IU/L SaO2 96% Orina Apariencia: amarillo clara Densidad1.023 pH 6.5 Glucosa + Bilirrubina -Bacteria - Cuerpos cetónicos -Nitritos -Urobilinogeno - Hemoglobina -Cristales -G blancos 2/campo Proteína -Cilindros -G rojos 1/campo

17 Rx tórax En la vista anteroposterior muestra la sombra cardíaca de tamaño normal Pulmones claros sin infiltrados, masas, derrames o atelectasias Ecografía abdominal Sin patrón gaseoso específico Sin regiones del intestino dilatado TAC abdominal Grado C: Anormalidades en la glándula pancreática asociada con infiltración grasa peripancreática

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