Estudios de Perfusión Miocárdica Técnica SPECT Dr. Ulises González Solano Medicina Interna-Medicina Nuclear

La enfermedad Coronaria en Perspectiva Más de 601000,000 de estadounidenses tienen Hipertensión Arterial el cual es el mayor riesgo para desarrollar enfermedad coronaria. Más de 61000,000 de estadounidenses tienen enfermedad coronaria ya establecida. Más de 11500,000 de individuos entre los 35 y 64 años han hecho un infarto agudo del miocárdico (IAM) y más de 600,000 muertes se producen por año en Estados Unidos por esta causa. La probabilidad de que un estadounidense varón sufra o muera por un IAM debido a enfermedad de la arterias coronarias antes de los 65 años es de un 20%.

Circulación Coronaria. El corazón aparte de servir como bomba, para llevar oxigeno y nutrientes al resto del organismo también necesita nutrirse y oxigenarse así mismo. Esto lo hace a través del sistema arterial coronario que se constituye por la Arteria Coronaria Derecha y la Arteria Coronaria Izquierda.

Art.Aorta A. Cor. Der. A. Cor. Izq. V. Semilunares

Coronaria Izquierda Se compone por la Arteria coronaria Descendente anterior y la Arteria coronaria Circunfleja. La Descendente Anterior (DA), se encarga de la irrigación del septo interventricular y pared anterior del V. Izq. La Circunfleja nutre la pared lateral y posterior del V. Izq. y la aurícula izquierda.

Art.Cor.Izq. Art.Cor.Circunf A.Cor. Desc.Ant.

Coronaria Derecha Irriga la pared inferior del Ventrículo Izquierdo y el ventrículo Derecho.

Art.Cor.Der.

Seno Coronario La sangre drena desde el miocardio hasta las venas coronarias, que terminan en el seno coronario, que desemboca en la aurícula derecha.

Seno Coronario Art.Cor.Cir A.Cor.Der. A.Cor.Desc.Post.

Perfusión Miocárdica La gammagrafía de perfusión miocárdica proporciona información anatómica, fisiológica y funcional acerca del músculo cardíaco y su flujo sanguíneo. Este procedimiento consiste en un método no invasivo para determinar la influencia de la enfermedad coronaria (EC) sobre la perfusión del músculo cardíaco. Con los métodos actuales (SPECT) es posible también observar la motilidad parietal así como hacer el cálculo de la fracción de eyección ventricular y diferenciar entre una cicatriz, isquemia y tejido viable.

Radiofármacos Talio 201 99mTc-Sestamibi 99mTc-Teboroxime Ácidos Grasos marcados con I 123 MIBG (Meta Yodo Bencil Guanidina) Complejos difosfínicos con 99mTc F18-FDG (Fluor Dexiglucosa)

Talio 201 El talio es un radioisótopo catiónico monovalente con propiedades biológicas similares al potasio (K+). Debido a su similaridad a los cristales alcalinos como el cesio, se acumula en células cardíacas y tumorales. Es de producción por ciclotrón. Su vida media física es 73.1 horas.

Transporte activo del Talio 201

Biodistribución del Talio 201 La máxima captación miocárdica, aproximadamente 4%, ocurre 5 a 10 minutos luego de la inyección. La captación miocárdica del 201Tl es linealmente proporcional al flujo sanguíneo, a la concentración arterial del radiotrazador y a la masa miocárdica.

99mTc-Sestamibi El Tecnecio-99m 6-metoxiisobutilisonitrilo (99mTc-sestamibi) es un catión lipofílico inicialmente propuesto como sustituto del 201Tl para imágenes del miocardio debido a las características físicas más favorables del 99mTc.

6 metoxi isobutil isonitrilo

99mTc Sestamibi El 99mTc-sestamibi es un complejo mono-iónico lipofílico que se acumula en una variedad de células por difusión pasiva no depende de la ATPasa de la membrana plasmática para su transporte. La tasa de captación es proporcional a la perfusión sanguínea regional. El 99mTc-sestamibi no se metaboliza por la célula pero > 90% es retenido por las mitocondrias en cuyo interior se une a las proteínas mitocondriales.

Miocito Cardiaco. Captación del Sestamibi

99mTc Sestamibi Por tanto, el porcentaje de captación es proporcional al número de mitocondrias por célula; las células tumorales y miocárdicas poseen un número relativamente grande de mitocondrias lo cual constituye la principal razón de la gran proporción de 99mTc-sestamibi que se acumula en estas células, dando una mayor captación relativa que otros tejidos.

Estudios de Perfusión Miocárdica Durante un estudio de perfusión miocárdica el paciente es inyectado con un radio fármaco (RF) que es captado por el músculo cardíaco. La cantidad de RF captada por el músculo es proporcional a la cantidad de sangre o perfusión al momento de la inyección.

Indicaciones Clínicas Diagnóstico de enfermedad coronaria Identificación de la extensión y localización de la Enf. Coronaria Estratificación de riesgo cardiaco. (Valoración Preop.) Evaluación de respuesta al tratamiento Revascularización Coronaria Medicamentoso Cambio den estilo de vida (dieta, abandono del tabaco y ejercicio físico).

Indicaciones Clínicas Respuesta electrocardiográfica alterada al ejercicio ( isquemia ). Pacientes que no pueden realizar ejercicio Pacientes con Bloqueo de Rama Izquierda del Haz de Hiz

Que información se deriva de este estudio Presencia de Enfermedad Coronaria. Localización del Territorio Vascular Coronario Afectado Evaluación Subjetiva del tamaño del Ventrículo izquierdo (Índice de Dilatación Transitoría TID sugiere Enf.Multivaso) Captación Pulmonar (isquemia por Enf. Multivaso). Cálculo de la Fracción de Eyección del V.Izq. post Estrés Evaluación de Motilidad Parietal Regional Miocárdica si se adquiere el estudio en forma gatillada. Evaluación de Engrosamiento miocárdico (Gatillado)

Protocolos Clínicos

Protocolo de 1 día Reposo Ejercicio Físico Farmacológico 1 Hora Protocolo de Bruce 1 hora 15 min. Vasod. Cor. Inotrop. Pos. Adenosina Dobutamina

Protocolo de 2 Días. Normal Def. Perfusión Ejercicio Reposo NORMAL No Def. de Perf. Anormal Fin del Estudio Defectos de Perfusión

Reposo

Ejercicio

Porqué una Prueba de Esfuerzo Físico.

Para Qué un estudio de Ejercicio? Para diagnosticar isquemia miocárdica, debe ser empleado un protocolo de estímulo o ejercicio. La prueba de estímulo se usa para incrementar la demanda de oxígeno con aumento del flujo sanguíneo al miocardio. Las arterias coronarias alteradas no serán capaces de suministrar tanta sangre al miocardio como las arterias sanas. El paciente es inyectado con el RF de perfusión en el momento que el corazón presenta la máxima perfusión. La captación reducida del radiofármaco es equivalente a isquemia o miocardio infartado en contraposición a la captación del miocardio normalmente perfundido.

Interpretación de la Imágenes

Planos Tomográficos

Reorientación de los Ejes Al realizar la reorientación de los ejes transaxiales, con respecto a la posición del corazón en el paciente se les asigna otro nombre distinto al convencional; en este caso: - Eje corto (Eje Menor) - Eje Largo Vertical (Eje Mayor Vertical) - Eje Largo Horizontal (Eje Mayor Horizontal)

Ejes Tomográficos Cardiacos

Eje Corto

Eje Largo Horizontal

Eje Largo Vertical

Ejercicio Plano Menor (Eje Corto) Reposo Ejercicio Plano Mayor Vertical Reposo Ejercicio Plano Mayor Horizontal Reposo

Paredes Miocárdicas y Territorios Vasculares Coronarios

Eje Corto - Estudio Normal Ejercicio Reposo

Eje Largo Vertical con Isquemia Antero Apical Ejercicio Reposo

Eje Corto Defecto Fijo (Cicatriz) Ejercicio Reposo

Eje Corto Isquemia Antero Septal Ejercicio Reposo

Eje Corto Defecto Fijo (Infarto) Pared Anterior Estrés Reposo

Mapas Polares Bull Eyes

Mapas Polares Los mapas polares de la perfusión miocárdica son usados para demostrar información tridimensional en una imagen bidimensional. Esto permite al médico nuclear observar toda la información de la perfusión en una imagen única. También permite una comparación entre la perfusión miocárdica del paciente y una base de datos de pacientes normales. Los territorios vasculares son también referidos en los mapas polares para ayudar a identificar las arterias coronarias responsables de las anomalías de perfusión.

Territorios Vasculares y Paredes de Ventrículo Izquierdo

Desviación Estándar Se considera anormal aquel estudio que se encuentre por debajo de 2.5 desviaciones estándar con respecto a los estudios de la base de datos para pacientes normales.

Estudio Gatillado Gated Spect ( G-Spect )

Estudios Gatillados Se refiere a la adquisición de un estudio Spect de perfusión miocárdica en forma sincronizada con la onda R del Electrocardiograma (EKG). Esta adquisición será concomitante con la adquisición convencional por lo cual no requiere de más tiempo.

Motilidad Miocárdica En el modo de cine es posible valorar la motilidad miocardica regional, observando las diferentes adquisiciones Anterior, lateral izquierda y Oblicua Anterior Izquierda: Normocinecia: Motilidad Normal Hipocinecia: Disminución en la motilidad de un segmento miocárdico o en forma global. Acinesia: Sin motilidad de un segmento miocárdico Discinesia: Movimientos en forma paradójicos.

Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo Se refiere a la cantidad de sangre expulsada por el ventrículo izquierdo en cada sístole, y se expresa como un porcentaje, se considera como uno de índices de funcionamiento más importantes en cardiología teniendo valor pronóstico en la enfermedad coronaria. Sus cifras normales se encuentran por encima de 50 %

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