Panorama regional de la prevención en VIH Bertha Gomez M. MD, MPH, MSc Asesora Regional en VIH/ITS/hepatitis Países andinos OPS/OMS

Intervenciones Combinadas para el VIH PMTCT Circuncisión masculina Intervenciones para cambio de comportamiento Consejería y prueba para VIH Coates T, Lancet 2000 Situaciones estructurales Condones femeninos y masculinos Tratamiento de ITS Grosskurth H, Lancet 2000 Circuncisión masculina Auvert B, PloS Med 2005 Gray R, Lancet 2007 Bailey R, Lancet 2007 Tratamiento como prevención Donnell D, Lancet 2010 Cohen M, NEJM 2011 Microbicidas Para mujeres Abdool Karim Q, Science 2010 Profilaxis post exposición (PEP) Scheckter M, 2002 Intervenciones Combinadas para el VIH Reducción de daño/intercambio de jeringuillas Grant R, NEJM 2010 (MSM) Baeten J , NEJM 2012 (couples) Thigpen, NEJM, 2012 (Heterosexuals) Profilaxis pre- exposición PMTCT We now have full complement of interventions in our tools box- a huge achievement. We still have a lot to learn about how to best implement some of these newer interverventions and how to combine them with our tried and tested interventions. The importance of structural factors is essential to the success of our biomedical and behavioral prevention efforts, despite this we still have very few proven interventions to address factors such as discrimination, poverty, gender inequity and social exclusion. Addressing these factors will be essential to turning the tide in HIV.

Tendencia de la epidemia a la estabilización EXCEPTO EN GRUPOS CLAVE …

Urge cambiar paradigmas de trabajo De una visión binaria… a una visión integradora CALIDAD EN ATENCIÓN PREVENCIÓN DESCENSO EN INCIDENCIA BIENESTAR TRATAMIENTO CALIDAD DE VIDA

Evidencia de éxito de respuestas integrales El caso de PTMI – opción B + LAC - 2013 5 mil o más casos de infecciones entre infantes evitadas en América Latina en 2013 (respecto a 2001) 3 mil o más casos de infecciones entre infantes evitadas e el Caribe en 2013 (respecto a 2001) Solo en 2013, cerca de 10 mil mujeres seropositivas bajo TAR sin importar CD4 Sobrevida aumentada, bajo riesgo de IO, riesgo de transmisión reducido, mayor bienestar

Impacto sobre la transmisiòn M-H La transmisión M-H disminuyo del 18% [14-25] en 2010 al 5% [2-23] en 2013. Nuevas infecciones en niños de 0 – 14 años han disminuido significativamente del 2001 al 2013 En 2013- 9 países y territorios el LAC podrían haber logrado la meta de eliminación. Adicionalmente 8 países y territorios están cerca de llegar a esta meta. Source: 2014 UNAIDS HIV estimates

Eficacia en reducción de la transmisión Reducción de transmisión en 78% con uso de condón Reducción de transmisión en 96% con ART/carga indetectable Reducción de transmisión en 47% con Circ. Masc. voluntaria en adultos Tratar una ITS reduce el riesgo aumentado 2-5 veces de contraer VIH PCV reduce en 35% probabilidades de sexo sin protección Información reduce en 15% probabilidades de sexo sin protección

Fuerza de la evidencia de intervenciones Uso de condón PCV Eficacia (%) Distribución de condones ILI: intervenciones dirigidas a cambio de comportamiento individual; NLI: intervenciones en colectivos específicos; GLI: intervenciones para cambio de comportamiento en grupos. El tamaño de la burbuja es proporcional a la fuerza de la evidencia. Azul: conductual; Verde: biomédica; Naranja: estructural

Prácticas preventivas en la Región Todos los proyectos de FM en LAC incluyeron acciones dirigidas a cambios de comportamientos en grupos claves. Aunque el uso de condón en TS y HSH ha aumentado de forma importante, en algunos países: se percibe un descenso en el % uso de condón en la última relación sexual comercial (2009 y 2013) en LA (de 60 a 57%) y el Caribe (aproximadamente de 72 a 66%) La mediana en el uso reportado de condones en la última relación sexual anal entre HSH descendió entre 2009 y 2012 A. Latina (de 61% a 59%) y Caribe (aproximadamente de 72 a 66%) Fuente: Informe Mundial de ONUSIDA 2013

Reducción de morbi-mortalidad Diagnóstico y tratamiento por abajo de 450 CD4 implica pérdida de 7 años en esperanza de vida Diagnóstico y tratamiento por abajo de 150 CD4 implica pérdida de al menos 10.5 años en esperanza de vida El mayor riesgo de mortalidad es debido a diagnóstico tardío PCV posibilita inicio temprano de tratamiento

Pruebas: cobertura, metas y brecha - LAC 2013 2017 2020 2030 cobertura 9’800.000 meta 15’000.000 19’000.000 17’000.000 brecha 5’ 300.000 9’500.000 7’000.000

Pruebas para el VIH y acceso temprano al Dx y la atención 2ª región con mayor Nº de pruebas por población (tras África Subsahariana). 36 personas testadas por 1000 habitantes en 2012 (valor mediano de datos de 29 países), correspondiendo a 23 millones de personas testadas en ALC. Las pruebas dirigidas a embarazadas corresponden al 30% de todas las pruebas realizadas en ALC en 2012 y su cobertura para 2012: 63% Lento progreso en la oferta de prueba de VIH en pacientes con TB (valor regional): 39% en 2006 52% en 2011, con estancamiento en los últimos años En la mitad de los países un 38% o más de los pacientes presentan estadio inmunológico avanzado (<200 cél./mm3) en su 1ª determinación de CD4

Tratamiento como prevención LAC 2013 Fuente: OMS, Informes de ‘país de acceso universal 2014. * Cifras de Uruguay representa solo 35% de pacientes en TAR, Cifras de Jamaica de 2012

PARTNER Study: No transmissions seen within couples while plasma viral load remained undetectable (n=16,400 and 14,000 sexual encounters in homo- and heterosexual couples, respectively). Greatest overall possible risk of transmission estimated at about 0.45% per year overall, and 1% a year from anal sex .

Que hace falta? Fortalecer y ampliar estrategias preventivas que ya se están implementando. Ej: acciones para cambio de comportamiento, reducción de daños, distribución de condones, pero con mayor focalización para llegar a aquellos que nos faltan. Fortalecer el continuo de la atención como estrategia preventiva Considerar modelos novedosos de prevención con el PreP

Lo que aún hace falta… Movilización comunitaria y abogacía Actualización marcos legales - normativos Movilización comunitaria y abogacía Reducción del E&D Intervenciones estructurales : integración , descentralización, financiamiento, sostenibilidad, vulnerabilidad, equidad. Lo que puede venir: Productos virucidas (cremas, gel, pomadas, óvulos, supositorios) Vacunas efectivas, de costo bajo y sin efectos secundarios Tratamientos que consigan erradicar el virus de los “santuarios” en el organismo

Muchas gracias !