Vacunas Dr. Henry Chan Cheng

Contenido Introducción Bases inmunológicas Tipos de Vacunas Esquemas recomendados Contraindicaciones y precauciones

Edward Jenner, 14 de mayo 1796

Introducción Edward Jenner (1749-1823) Tratamiento de enfermedades infecciosas Tratamiento de Cáncer, enf. Autoinmunes Reducción y erradicación de enfermedades Viruela, ultimo caso reportado 1977 Meta de erradicar Poliomielitis

Tipos de inmunidad Inmunidad innata: Con la que se “nace”, no adaptativa. No específica. Inmunidad adaptativa: La que se crea a lo largo de la vida por la respuesta a la interacción del huésped con el medio (enfermedades o las vacunas). Específica Sistema Inmune Innato es responsable en gran medida de ciertos eventos adversos de las vacunas y contribuyente de la fisiopatología de la enfermedad

Presentación de antígenos NEJM 2000;343:338-344

Inmunidad innata

Inmunidad adaptativa (adquirida, específica) Mediada por Anticuerpos (Inmunidad humoral) Mediada por células (Inmunidad celular) Linfocitos B, Inmunoglobulinas Linfocitos T

Tipos de respuesta inmune Inmunidad celular Inmunidad Humoral Respuesta T independiente Respuesta T dependiente

Antígenos T dependientes Antígenos T independientes Antígenos T dependientes Requieren estímulo de célula T para la producción de anticuerpos Antígenos proteicos Inmunogénicos en menores de 2 años Generan memoria inmunológica robusta No requieren estímulo de célula T para producción de anticuerpos Polisacáridos capsulares No inmunogénicos en menores de 2 años No generan memoria inmunológica robusta

Inmunidad T independiente

Inmunidad T dependiente

Tipos de Vacunas Vacunas con agentes vivos atenuados Vacunas con agentes inactivos Macromoléculas Subunidades (epítopes) Toxoides, Antígenos microbianos capsulares, Proteínas recombinantes (ADN), Conjugados

Clasificación práctica de vacunas Vivas Atenuadas Virales: Sarampión-Rubéola-Parotiditis (SRP) Varicela, Fiebre amarilla Polio Oral (OPV), Rotavirus, Influenza A inhalada (LAIV) Bacterianas: BCG (Bacilo Calmette-Guérin) Cels.enteras: Hep A, Polio parenteral (IPV), Tosferina (Pw) Inactivadas Fracciones: Influenza A (TIV), Tosferina acelular (Pa), toxoide diftérico, toxoide tetánico

Clasificación práctica de vacunas Puras: Neumococo 23v Meningococo Polisacaridos Conjugadas: Haemophilus Influenza b Pneumococo 7v, Meningococo MCV4 Recombinantes Hepatitis B Papilomavirus (HPV)

Agentes vivos atenuados Deben replicarse para ser efectivas Respuesta inmune muy similar a la infección natural Usualmente efectivas en una sola dosis Posibles reacciones severas Hay interferencia con anticuerpos circulantes Inestables El sarampión se da hasta después de 12 meses, porque los Ac maternos inhiben al virus y no se monta la respuesta inmune.

Agentes vivos atenuados Desventaja: la posibilidad de reversión del microorganismo a una forma virulenta, y requiere de un sistema inmune integro. Ej: Polio oral, BCG en inmunocompetentes.

Agentes vivos atenuados Virus de la viruela: similar en ganado vacuno no patógenos en seres humanos BCG – Sarampión – Polio oral : Crecimiento en condiciones anormales y selección de cepas mutantes Polio oral (Sabin): Reversión de 1 caso por cada 2.4 millones de individuos vacunados El sarampión se da hasta después de 12 meses, porque los Ac maternos inhiben al virus y no se monta la respuesta inmune.

Agentes vivos atenuados Herpes: Ingeniería genética al remover genes necesarios para su virulencia o proliferación, Varicela y Varicela Zoster Gripe (influenza) de aplicación nasal Rotavirus no aplicar a mayores de 8 meses

Agentes vivos atenuados Virus de la fiebre amarilla Virus de la rabia Norma Nacional de Vacunación Costa Rica 2013

Agentes vivos atenuados Evitar en embarazadas Evitar en pacientes con inmunodeficiencias primarias* Evitar en pacientes con inmunosupresión intensa Rubin LG et al. Clin Infect Dis 2014;58(3):309-18

Inactivos No se replican Interferencia mínima con anticuerpos circulantes En general menos efectivas que las vacunas vivas atenuadas Generalmente requieren de esquemas primarios y eventualmente refuerzos

Inactivos Respuesta inmune principalmente humoral Títulos de anticuerpos caen a través del tiempo Desactivación por calor Desactivación por químicos (formaldehído)

Inactivos

Toxoides Purificación de una exotoxina bacteriana + Desactivación con formaldehído = Toxoide Difteria – Tétano

Vacuna conjugada Haemophilus influenzae tipo b (+ toxoide tetánico) Unión de una proteína antigénica con una proteína portadora Enlace covalente Trata de lograr una respuesta T dependiente

Esquema en adultos Difteria y tétano (DT): Refuerzo cada 10 años si tiene antecedente de esquema completo Esquema incompleto o no tiene, se debe aplicar 3 dosis: 0-1-6 Tétano, difteria y pertusis acelular (Tdap): Embarazada en el tercer trimestre o postparto Personal de salud en contacto con neonatos Norma Nacional de Vacunación Costa Rica 2013

Esquema en adultos Influenza (TIV) Embarazadas después del primer trimestre Anual En Costa Rica se recomienda a partir de los 65 años y en grupos de riesgo* Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0Through 18 Years UNITED STATES, 2014 Norma Nacional de Vacunación Costa Rica 2013

Influenza (TIV) Norma Nacional de Vacunación Costa Rica 2013

Pneumococo conjugada (PCV 13) En Costa Rica, la CCSS solo lo tiene hasta los 5 años Si esta indicada, debe de darse antes que la Pneumo 23 en pacientes que no la recibieron Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0Through 18 Years UNITED STATES, 2014 Norma Nacional de Vacunación Costa Rica 2013

Pneumo 23 Indicada en adultos > 65 años Indicada en población con factores de riesgo Norma Nacional de Vacunación Costa Rica 2013

Pneumo 23 Alto riesgo: Norma Nacional de Vacunación Costa Rica 2013

Pneumo 23 Alto riesgo: Norma Nacional de Vacunación Costa Rica 2013

Hepatitis B Esquema es 0-1-6 Persona sexualmente activa Hombres que tienen sexo con hombres (HCH) Uso de drogas inyectadas Personal de salud con riesgo de exposición a sangre o fluidos infecciosos Diabetes Insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, VIH+ 0-1-6: 0 es el día inicial, 1 es al mes de la primera vacuna, y 6 es a los 6 meses de la primera vacuna o a los 5 meses de la segunda. Lo mínimo que puede haber entre la primera y la segunda vacuna son 4 semanas.

Hepatitis A HCH, uso de drogas ilícitas inyectadas o no inyectadas Personal de laboratorio que trabaje con muestras de HAV Cirrosis hepática Hemofílicos en tx Viajar a zonas con alta prevalencia de HAV

Meningococo Conjugadas Tetravalente (MenACWY), Bivalente (MenAC) Asplenia funcional Deficiencias del complemento Personal de laboratorio expuesto, militares Personas que viven residencias estudiantiles Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0Through 18 Years UNITED STATES, 2014 Norma Nacional de Vacunación Costa Rica 2013

Vacuna contra Papiloma Humano (VPH) Mujeres de 9 a 26 años Hombres de 9 a 15 años* Hasta 26 años si tiene relaciones HCH o VIH+ No es tratamiento contra la infección por VPH Protege contra algunos tipos de VPH de alto riesgo oncogénico VPH 6, 11, 16 y 18 (tetravalente) VPH 16 y 18 (bivalente) HCH: relaciones hombre con hombre

Contraindicaciones Reacción alérgica severa o anafilaxia después de una dosis previa o a un componente de la vacuna Influenza (TIV): alergia al huevo

Notas importantes Las vacunas vivas atenuadas se pueden dar juntas el mismo día, si es en diferentes momentos debe ser con >4 semanas de diferencia cada una Cada vacuna debería de aplicarse en diferente sitios anatómicos y no debería de mezclarse No aplicar vacunas vivas a pacientes con inmunosupresión o inmunodeficiencia (hay excepciones)

Precauciones Enfermedad moderada a severa con o sin fiebre Influenza TIV – DT – Dtap: antecedente de Síndrome de Guillian-Barré en las 6 semanas previas a la vacuna Varicela - Zoster: Uso de antivirales <24 horas o antes de 14 días post vacunación

Precauciones Varicela - SRP: Trasfusiones previas de hemoderivados SRP: Historia de trombocitopenia o PTI SRP: Paciente que requiere PPD Sarampión: encefalitis post vacuna, pero el riesgo es menor que cursar con la enfermedad natural

Referencias CDC. Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18 Years UNITED STATES, 2014 CDC. Recommended Adult Immunization Schedule United States - 2014 Norma Nacional de Vacunación Costa Rica 2013. http://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/vigilancia-de-la-salud/normas-protocolos-y-guias/2302-norma-nacional-de-vacunacion-2013/file Kroger AT, Sumaya CV, et al. General Recommendations on Immunization Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2011 ;60(2):1-64 Rubin LG, Levin MJ, et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Clin Infect Dis 2014;58(3):309-18

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