SANGRADOS I TRIMESTRE DEL EMBARAZO HOSPITAL DE LAS MUJERES ACE INTERNOS UNIVERSITARIOS UCR

SANGRADOS I TRIMESTRE DEL EMBARAZO Siempre se requiere de: Θ Historia clínica Θ Examen físico Θ Laboratorio Θ Gabinete

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA Ficha de Identificación AHF APnP APP AQx o Trauma

ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICOS Menarca Ciclos menstruales Dismenorrea Relaciones sexuales ETS Planificación PAP

EMBARAZO Duración normal 280 +/- 14 días 40 +/- 2 semanas Distribución Menos 20 semanas aborto 20 a 27 semanas inmaduro 28 a 36 semanas pretérmino 37 a 41 semanas término Mayor 42 semanas postérmino

Gesta Para Aborto Cesárea FUR (fecha de última regla) Edad Gestacional EMBARAZO ACTUAL Gesta Para Aborto Cesárea FUR (fecha de última regla) Edad Gestacional Factores de Riesgo

Cálculo de la fecha probable de parto ( FPP ) METODO DIAS MESES Regla de Pinard Ultimo día de la FUR + 10 Menos 3 Regla de Naegele Primer día de la FUR + 7 Regla de Wahl Primer día de la FUR + 10

HCPNS

Padecimiento Actual Sangrado Origen Localización Edad gestacional Características Dolor

EXAMEN FISICO

Examen General Estado hemodinámico - Signos vitales - Cardiovascular Abdomen - Signos peritoníticos

EXPLORACION GINECOLOGICA GENITAL - Vulva - Vagina - Cérvix uterino EXTRAGENITAL - Uretra - Ano

ESPECULOSCOPIA DESCRIPCION Posición Dilatación Borramiento Lesiones Sangrado, amniorrea, flujo, restos ovulares.

TACTO VAGINAL CERVIX UTERO ANEXOS

CONDICIONES CERVICALES DESCRIPCION Posición Consistencia Dilatación Borramiento Movilización Lesiones Escala de Bishop Posición Consistencia Dilatación Borramiento Plano de encajamiento OCI OCE

TACTO BIMANUAL CERVIX UTERO ANEXOS

LABORATORIOS

LABORATORIOS Hemograma Sub unidad beta Pruebas de coagulación

Métodos de laboratorio diagnósticos Reacciones de laboratorio a- Métodos biológicos b- Pruebas inmunológicas - Inhibición de la aglutinación - Aglutinación directa c - Pruebas de radioinmunoensayo - RRA (radioanálisis de receptores de membranas -- hCG) - RIA (radioinmunoensayo --Sub β) Prueba de inhibición de la aglutinación

Concentraciones séricas de β-hCG en distintos períodos de la gestación PERIODO DE GESTACION Concentración sérica β-hCG (mUI/ml) 1 semana 0-50 2 semanas 20-500 3 semanas 500-5000 4 semanas 3000-19000 2 meses 14000-169000 3 meses 16000-160000 2° trimestre 2500-82000 3° trimestre 2400-50000

GABINETE

ULTRASONOGRAFIA Es la técnica de mayor utilidad para diagnos-ticar y vigilar el embarazo. Se puede visualizar - 4 semanas -- Saco gestacional - 5 semanas -- Embrión - 6 semanas -- Actividad cardiaca fetal

SANGRADO UTERINO

A- UTERO EMBARAZADO I TRIMESTRE: II TRIMESTRE: III TRIMESTRE: Amenaza de aborto Placenta previa Placenta previa Aborto incompleto DPPNI DPPNI Aborto completo API API o APP Aborto retenido Ruptura uterina Ruptura uterina Aborto séptico Infecciones Vasa previa Aborto prohibido Traumáticas Infecciones Embarazo molar Traumáticas Infecciones Embarazo ectópico

B- UTERO NO EMBARAZADO 1- CON PATOLOGIA ORGANICA: 2- SIN PATOLOGIA ORGANICA: - Tumores de ovario - Sangrado uterino anormal - Tumores de trompa uterina - Tumores uterinos -Pólipos -Miomas -Ca endometrio -Ca de cérvix - Tumores de vagina - Infecciones - Traumáticas - Sangrados de uretra y recto

C- EN ORGANOS NO GINECOLOGICOS 1- Trombopatías (coagulopatías) 2- Nefropatías 3- Hepatopatías

SANGRADO DEL I TRIMESTRE DE EMBARAZO: Aborto Embarazo molar Embarazo ectópico

ABORTO

ABORTO Es la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de un feto inmaduro, no viable. Por convención se considera aborto un feto que - Peso menor de 500 g - EG menor a 20 sem Puede ser espontáneo o provocado

Frecuencia PÉRDIDA DE LA REPRODUCIÓN: 15-40 % se debe a aborto espontáneo 75% antes de 16 semanas 62 % antes de 12 semanas 8 % aborto subclínico

Etiología PRODUCTOS ANORMALES INFECCIONES DEFECTOS ANATÓMICOS FACTORES ENDOCRINOS FACTORES INMUNOLÓGICOS ENFERMEDAD MATERNA TRAUMATISMOS

Amenaza de aborto: Utero gestante acorde con amenorrea Síntomas: - Dolores hipogástricos tipo cólico que coinciden con las contracciones uterinas - Sin modificaciones cervicales - Sangrado genital leve US: cambios semejantes a embarazo de evolución “normal”

Aborto inminente: Aborto inevitable: Utero gestante acorde con amenorrea Síntomas (exacerbados): - Dolores más intensos y sostenidos - Sangrado abundante con coágulos Aborto inevitable: - Inicio de dilatación cervical

Aborto diferido: Aborto retenido o huevo muerto retenido Utero gestante puede o no coincidir con la amenorrea Síntomas (inespecíficos): - Dolores leves sin contracciones uterinas - Sangrado ocasional, escaso - Sin modificaciones cervicales US: - < 24 hrs similar a embarazo normal sin AC - > 24 hrs alteraciones estructurales del embrión y el saco gestacional

Aborto en curso: Aborto incompleto: Aborto inminente con expulsión de líquido amniótico y de restos o la totalidad del huevo Tiene dos modalidades Aborto incompleto: Expulsión incompleta del huevo - Utero blando y grande - Hemorragia persistente - Cérvix dilatado US: Utero aumentado de tamaño con restos ovulares en su interior

Expulsión completa del huevo Aborto completo: Expulsión completa del huevo - Utero vacío y contraído - Cese del sangrado - Cérvix cerrado US: Utero aumentado de tamaño pero vacío

Expulsión incompleta del huevo asociado a infección Aborto infectado: Expulsión incompleta del huevo asociado a infección Infección ascendente Síntomas - Reagudización del dolor - Fiebre en picos e intoxicación general - Hemorragia genital o flujo purulento fétido - Utero aumentado, blando y doloroso US: Utero aumentado de tamaño con restos ovulares

Aborto habitual: Producción de tres o más pérdidas gestacionales reconocidas clínicamente antes de las 20 semanas de amenorrea. Debe estudiarse después de dos abortos espontáneos consecutivos. Incidencia de aborto en el I Trimestre después de Un aborto 24% Dos abortos 26% Tres abortos 32%

TRATAMIENTO Amenaza de aborto Reposo Manejo expectante Aborto en curso Evacuación uterina - Medicamentos - Instrumental (LUI) Valorar estado clínico, edad gestacional, patología mé- dica asociada

Legrado uterino instrumental

EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO ECTÓPICO Se entiende por embarazo ectópico la nidación y el desarrollo de la gestación fuera de la cavidad uterina Tubárica (90 a 95% de los casos) Tubo-ovárica Ovárica (menos de 0.5%) Abdominal (menos de 0.1%) Intraligamentaria Cervical COMBINADOS 1 EN 17000 A 30000

Etiología FACTORES TUBÁRICOS ANOMALÍAS DEL CIGOTO FACTORES OVÁRICOS HORMONAS EXÓGENAS OTRO FACTORES

SÍNTOMAS SIGNOS DOLOR PÉLVICO SUA AMENORREA SÍNCOPE HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL HIPERSENSIBILIDAD DE LOS ANEXOS MASA EN UN ANEXO CAMBIOS UTERINOS FIEBRE

Síntomas clásicos: Dolor. Hemorragia. Masa anexial.

NIVELES EN DECLIVE  EMBARAZO NO VIABLE Unidad sub beta cuantificada La concentración de hCG se relaciona con la edad gestacional. Durante las primeras 6 semanas de amenorrea, la concentración sérica de hCG se incrementa de manera exponencial. El tiempo de duplicación de la hCG puede distinguir entre embarazo ectópico y embarazo intrauterino. . NIVELES EN DECLIVE  EMBARAZO NO VIABLE Intervalos de 48 hrs Aumento de 66% o más  embarazo normal 17% EMB ECTOPICO Aumento de 66% o menos 15% EMB NL

Concentraciones séricas de β-hCG en distintos períodos de la gestación PERIODO DE GESTACION Concentración sérica β-hCG (mUI/ml) 1 semana 0-50 2 semanas 20-500 3 semanas 500-5000 4 semanas 3000-19000 2 meses 14000-169000 3 meses 16000-160000 2° trimestre 2500-82000 3° trimestre 2400-50000

Progesterona sérica. La concentración sérica media de progesterona en pacientes con embarazo ectópico es más baja. VALORES <5ng/ml  VALORES 10 A 20ng/ml  52% ECTOPICOS VALORES 20 A 24,9ng/ml  4% ECTOPICOS VALORES > 25ng/ml  2% ECTOPICOS 14% ECTOPICOS 85% ABORTO ESPONTANEO 0,16% EMBARAZO NORMAL

Ultrasonido. Todos los embarazos intrauterinos viables se pueden ver mediante US abdominal con concentraciones de hCG mayores de 6.500 mU/ML. Zona de discriminación HCG 1000-2000 mUI/ml SIN VERSE SACO INTRAUTERINO EMBARAZO ECTOPICO EMBARAZO GEMELAR PERDIDA GESTACIONAL TEMPRANA

TRATAMIENTO Médico Quirúrgico

Culdocentesis Introducción de una aguja en fondo de saco para obtener líquido de la bolsa de Douglas. Indica clase de lesión peritoneal. - Sanguinolento => Embarazo ectópico - Purulento => EPI - Células atípicas => Lesiones malignas.

Laparoscopia Introducción de aparato óptico a través de pequeña incisión infra-umbilical. Permite observar útero, trompas, ovarios, fondos de saco, peritoneo, cavidad abdominal.

Legrado uterino instrumental

Pronóstico 10 AL 20 % Otro embarazo ectópico 50 % Infertilidad 30% Esterilidad 50% Embarazos normales MORTALIDAD MATERNA 1 AL 2% MORTALIDAD PERINATAL 100%

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR Degeneración hidrópica de las vellosidades coriales Utero blando, tamaño mayor a lo que corresponderia por amenorrea Hemorragia roja, a veces con vesículas Quistes luteínicos Aumento funcional: Hiperemesis Trastornos hipertensivos

Hallazgos Utero blando, tamaño mayor a lo que corresponderia por amenorrea Hemorragia roja, a veces con vesículas Quistes luteínicos Aumento funcional: Hiperemesis Trastornos hipertensivos

Laboratorios y Gabinete Determinación de hCG Encima de 1000000 UI/ml Ultrasonido Tormenta de nieve o en panal de abejas

TRATAMIENTO Evacuación uterina Seguimiento

Enfermedad trofoblástica gestacional

SEGUIMIENTO Determinación de B hCG Radiografía de tórax basal. Valoración por ginecologia oncológica

GRACIAS