El impacto de la vacunación en la infección neumocócica Paula Watnick MD PhD División de Enfermedades Infecciosas Boston Children’s Hospital Departamento de Microbiología e Inmunobiología Harvard Medical School (Facultad de Medicina de Harvard)

Objetivos de esta conferencia Introducción al neumococo Revisión de enfermedades invasivas causadas por el neumococo El papel de la vacunación en la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva La utilidad de la vacunación en la prevención de la enfermedad neumocócica en Colombia

- Identificación del neumococo + Diplococo Gram positivo Catalasa-negativo - + Diplococo Gram positivo Anaerobio, aerotolerante Sensible a la optoquina La optoquina inhibe específicamente las ATPasas de tipo H1 F0F1 del S. pneumoniae asociadas a la membrana α-hemolítico

La cápsula neumocócica Cápsula polisacárida (previene la fagocitosis) Peptidoglicano Membrana celular El polisacárido capsular determina el serotipo La cápsula polisacárida activa una respuesta inmune protectora Existen más de 92 serotipos Algunos serotipos son más virulentos que otros Las tasas aceleradas de intercambio genético indican que existe una alta probabilidad de que el serotipo no virulento se convierta en virulento

Adquisición del neumococo Adquirido a través de aerosol o inhalación Coloniza la nasofaringe Antecede la infección pero no siempre deriva en esta

Enfermedad no invasiva Conjuntivitis Otitis media Sinusitis Bronquitis

Estas son las infecciones que se deben prevenir Enfermedad invasiva Incluye neumonía, meningitis, septicemia, artritis séptica, osteomielitis, peritonitis y endocarditis Ocurre con mayor frecuencia tras la colonización con un serotipo nuevo Período de incubación de 1 a 3 días Entre un 10 y un 20 % tienen un factor de riesgo subyacente: menores de 2 años de edad, asplenia, insuficiencia renal, inmunosupresión, anomalía anatómica [filtración de líquido cefalorraquídeo (LCR)], hepatopatía, implante coclear Factores de riesgo para la enfermedad invasiva: bajo peso al nacer, exposición a muchos hermanos o ninos Estas son las infecciones que se deben prevenir

Neumonía neumocócica

Neumonía neumocócica: presentación Período de incubación de 1 a 3 días Fiebre alta (90 %) Tos (70 %), generalmente improductiva Vómitos (43 %) Taquipnea, hipoxemia, disminución focal de los sonidos respiratorios

Neumonía neumocócica: complicaciones Absceso pulmonar Efusión pleural (83 %) Empiema: ampliación del espacio pleural (52 %) Neumatocele/neumotórax Septicemia (de 20 a 30 %) Las complicaciones se relacionan con un bajo peso de hospedadores, enfermedad crónica, anemia, disnea, menos de 15,000 glóbulos blancos (White Blood Cells, WBC)

Meningitis neumocócica La causa más común de meningitis bacteriana en bebés y niños Los hemocultivos son positivos en el 80 % de los casos, la tinción de Gram de LCR es positiva en el 90 % de los casos Tasa de letalidad alta (40 %) La mitad de los sobrevivientes quedan con secuelas debilitantes, incluidos los retrasos del desarrollo y las deficiencias motoras La pérdida de la audición es una secuela común causada por la laberintitis

Tratamiento del paciente con enfermedad grave Tratamiento de la enfermedad neumocócica invasiva Tratamiento del paciente con enfermedad grave La primera dosis de antibióticos se debe suministrar en el consultorio del médico general Tenga en cuenta la resistencia a los betalactámicos: vancomicina + ceftriaxona para la meningitis; ceftriaxona para la neumonía Para la meningitis: tenga en cuenta la dexametasona 0.15 mg/kg por dosis cada seis horas durante dos días para reducir la pérdida de la audición (polémica: datos solo para Haemophilus influenzae) La dexametasona debe suministrarse una hora antes de la primera dosis de antibióticos o dentro de ese margen de tiempo Tenga en cuenta las complicaciones en caso de que la fiebre o los síntomas continúen por más de 48 horas Resistencia a la terapia con antibióticos Formación de un absceso que requiera de una intervención quirúrgica Anomalía anatómica Cepas que causan meningitis: cepas (Strains, S) resistentes a la penicilina (PCN), 52 %; cepas resistentes a la cefotaxima (CTX), 83 % Cepas que causan neumonía: 92 % S PCN; 93 % S CTX

Prevención de la enfermedad invasiva La colonización nasofaríngea con un serotipo nuevo antecede a la enfermedad invasiva Las vacunas disminuyen la colonización nasofaríngea

Neumococo: transporte nasofaríngeo Aumenta a partir del nacimiento, alcanza su punto máximo entre los 2 y 3 años y luego desciende en la adultez Ocurre antes en países con ingresos más bajos Es transitorio y asintomático en el 60 % de los niños El transporte de un serotipo particular puede durar desde 2 hasta 30 semanas Los serotipos menos inmunógenos son transportados por más tiempo La sensibilidad a la colonización depende de la microbiota natural de la nasofaringe La enfermedad invasiva se relaciona con la introducción de un serotipo nuevo a la nasofaringe; algunos serotipos son más invasivos que otros

Vacuna neumocócica polisacárida Puntos a favor Se sabe que el polisacárido capsular activa una respuesta inmune protectora que disminuye la colonización nasofaríngea (difícil de encontrar un antígeno de proteínas que otorgue protección) Los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F son responsables de entre el 60 y 80 % de las infecciones en todo el mundo Puntos en contra Existen más de 92 serotipos, ¿cuántos polisacáridos se pueden agregar? Vacunas polisacáridas: poco inmunizadoras en el grupo de menores de 2 años de edad, pero esto se puede superar mediante la conjugación con una proteína de una bacteria no relacionada Los neumococos intercambian rápidamente su ADN; es probable que los serotipos sin vacuna adquieran factores de virulencia que faciliten la enfermedad invasiva

Vacunas antineumocócicas conjugadas (Pneumococcal conjugate vaccines, PCV) disponibles 4 6B 9V 14 18C 19F 23F PCV10 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 7F PCV13 (2010) 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 7F 3 19A 6A PCV15 (en ensayos) 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 7F 3 19A 6A 22F 33F *80 % de eficacia contra los serotipos en las vacunas

Cronograma para la aplicación de la PCV13 en los EE.UU. Cuatro dosis: dos meses, cuatro meses, seis meses y de 12 a 15 meses **La primera dosis ya se puede suministrar a las seis semanas de edad. **Se acepta un mínimo de cuatro semanas entre las primeras tres dosis en los niños menores de un año. **La cuarta dosis se debe suministrar entre los 12 y 15 meses de edad, pero como mínimo ocho semanas después de la tercera dosis. **Los bebés prematuros deben recibir la PCV13 según su edad cronológica. **Los niños de dos años de edad o mayores con un alto riesgo deben recibir la vacuna neumocócica polisacárida 23 valente (PPSV23) como mínimo ocho semanas después de haber completado la inmunización con la PCV13.

Cambios en las tasas de incidencia generales de enfermedades neumocócicas invasivas (invasive pneumococcal disease, IPD) en los EE.UU. después de la generación de la PCV7 Disminución del 64 % en casos causados por serotipos en la PCV13 Pilishvili T et al. J Infect Dis. 2010;201:32-41

Cambios en las tasas de incidencia de enfermedades neumocócicas invasivas (IPD) en niños menores de 5 años de edad después de la introducción de la vacuna Pilishvili T et al. J Infect Dis. 2010;201:32-41

Estudio prospectivo sobre la carga de enfermedad en Colombia Niños desde los 28 días hasta los 36 meses que estén cubiertos por Saludcoop Niños afiliados que tuvieron una temperatura superior a los 39 oC o en los que existe una sospecha de infección invasiva; denominador de todos los niños afiliados durante los años de estudio (aproximadamente 40.000 niños por año) 8261 personas afiliadas en dos años El 8,4 % ha recibido la PCV7; el 0,1 % ha recibido la vacuna polisacárida Enfermedad neumocócica invasiva definida como prueba de laboratorio positiva específica para el neumococo y evidencia de enfermedades invasivas Benavides et al, Vaccine 2012

Estudio prospectivo sobre la carga de enfermedad en Colombia Incidencia por 100.000 para ambos años Neumonía bacteriémica 54.2 Bacteremia 17.2 Meningitis 3.7 Benavides et al, Vaccine 2012

Casos en los que se puede evitar la vacuna de la enfermedad neumocócica invasiva en Bogotá, Colombia Benavides et al, Vaccine 2012

Costos asumidos por dosis: PCV7: 14.00 USD PCV10: 14.85 USD Relación costo-eficacia de la aplicación general de la vacuna antineumocócica conjugada en Colombia Costos asumidos por dosis: PCV7: 14.00 USD PCV10: 14.85 USD PCV13: 16.34 USD En los niños colombianos menores de un año de edad, la vacunación con la PCV-10 es productiva en relación con el costo desde la perspectiva social. Sin embargo, la vacunación con la PCV13 podría salvar más vidas. Orjuela et al, Vaccine (2012) 30:1936–1943.

Enfermedad neumocócica El Streptococcus pneumoniae (neumococo) es una causa principal de morbilidad y mortalidad infantil en el mundo desarrollado y en vías de desarrollo El serotipo de una cepa neumocócica es determinado por su cápsula polisacárida La exposición a un serotipo particular causa la inmunidad de protección para ese serotipo Existen más de 92 serotipos neumocócicos Las vacunas polisacáridas conjugadas son más efectivas en los niños menores de 2 años y proporcionan inmunidad para los 7, 10, o 13 serotipos más comunes según la vacuna.

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