Estrategias en el uso de vacunas ¿Tenemos todo resuelto. Dra Estrategias en el uso de vacunas ¿Tenemos todo resuelto? Dra. Mariana Lanzotti Rosario, 2015

ESTRATEGIAS EN EL USO DE VACUNAS Con excepción de la potabilización del agua, ninguna medida en salud pública ha tenido tanto impacto como los logrados por las vacunas. 1977: erradicación mundial de la viruela. 1991: eliminación de la poliomielitis en las Américas y recientemente en Europa.

ESTRATEGIAS EN EL USO DE VACUNAS META DE LA VACUNACIÓN: eliminar las enfermedades. OBJETIVO INTERMEDIO: lograr el control de la enfermedad en individuos o grupos de personas a través de la prevención. PROGRAMA DE INMUNIZACIONES VIGILANICIA EXHAUSTIVA MEDIDAS DE SALUD PÚBLICA EFECTIVAS

ESTRATEGIAS EN EL USO DE VACUNAS Los Programas de Inmunizaciones han logrado reducir drásticamente la morbimortalidad provocada por enfermedades. Práctica de vacunación segura (producción, transporte y almacenamiento)

Clasificación de las vacunas Sanitaria Vacunas de Calendario Vacunas opcionales Microbiológica Vacunas Virales Vacunas Bacterianas

Vacunas Atenuadas Son derivadas directamente del agente que causa la enfermedad, virus o bacteria. Son atenuados es decir debilitados en el laboratorio generalmente por cultivos repetidos. Para producir una respuesta inmune deben replicarse en la persona vacunada. La respuesta del sistema inmune es semejante a la de la enfermedad natural ya que el sistema inmune no puede diferenciar entre una infección natural o vacunal

Vacunas Atenuadas No causan enfermedad tal como lo haría la enfermedad natural. En algunos casos cuando produce enfermedad ésta es generalmente leve y se refiere como un evento supuestamente asociado con la vacunación (ESAVI). Son efectivas con una sola dosis salvo cuando se administran por vía oral (OPV), o cuando se quiere reforzar o asegurar la respuesta inmune (eliminación de enfermedad SPR- SR) La inmunidad que generan puede ser interferida por anticuerpos circulantes de cualquier fuente (transfusiones, transplacentarios) y en estos casos no hay respuesta a la vacuna (falla de la vacuna). Estas vacunas son frágiles y se pueden dañar o destruir con la luz o el calor.

Vacunas inactivadas Son producidas por el crecimiento de la bacteria o del virus en un medio de cultivo, luego se inactivan con calor o con productos químicos (generalmente formalina). En el caso de que deriven de una fracción del organismo es tratado solamente ese componente. La respuesta inmunitaria es menos intensa y duradera que en el caso de las vivas y fundamentalmente, de tipo humoral. Se necesitan varias dosis para la primovacunación y para mantener un nivel adecuado de anticuerpos séricos. Tienden a ser más estables. Muy a menudo requieren adyuvantes Por lo general se administran por vía parenteral.

Vacunas inactivadas No es posible la difusión de la infección a los no vacunados. Estas vacunas no son vivas por lo tanto no pueden replicar y tampoco pueden causar enfermedad, aun en personas inmunocomprometidas. La respuesta de la vacuna no se afecta con la presencia de anticuerpos circulantes. Estas vacunas pueden ser administradas aún con anticuerpos presentes en sangre por pasaje trasplacentario o por la administración de sangre o derivados. .En general las vacunas inactivas en uso pueden ser inactivas a partir de todo el virus (IPV) a partir de subunidades o partes del antígeno (hepatitis B, pertussis acelular), toxoides (difteria, tétanos) o polisacáridos conjugados (Hib).

Clasificación Tipo de vacuna A. Vivas atenuadas Virales Sabin (polio oral o OPV) SPR, SR (MMR o MR) Varicela- Fiebre amarilla- FHA Rotavirus- Bacterianas BCG B. Vacunas inactivadas o muertas Enteras Salk (polio inyect. IPV) Rabia- Influenza- Hepatitis A Pertusis- Tifoidea- Cólera Fraccionadas Subunidades Influenza, Pertussis acelular Recombinantes Hepatitis B, HPV Toxoides Difteria, Tétanos Polisacáridas Polisacaridos puros Neumococcica 23v. Meningococcica A+C / ACYW135 Polisacaridos conjugados H. influenzae tipo b Neumococcica 7 v. Meningococcica C conjugada

FACTORES A CONSIDERAR PARA LA VACUNACIÓN EDAD DE VACUNACIÓN INTERVALOS DE VACUNACIÓN ESQUEMAS INTERRUMPIDOS LUGAR Y VIA DE INMUNIZACIÓN USO SIMULTANEO DE VACUNAS CERTIFICACIÓN DE LA VACUNACIÓN OPORTUNIDADES PERDIDAS

FACTORES A CONSIDERAR PARA LA VACUNACIÓN EDAD DE LA VACUNACIÓN La edad de inicio de la administración de una vacuna depende de: De la capacidad de respuesta inmunitaria a la vacuna La posibilidad de interferencia de anticuerpos maternos Del riesgo específico de enfermar según el grupo de edad Del riesgo existente de exposición a la enfermedad en la comunidad Madurez del sistema inmune En niños prematuros, aunque la respuesta a la vacuna es variable, se deben aplicar las vacunas correspondientes a la edad al momento de la vacunación, sin tener en cuenta ningún tipo de ajuste en cuanto a su edad por el antecedente de su prematurez.

FACTORES A CONSIDERAR PARA LA VACUNACIÓN Intervalos de vacunación Entre dosis de la misma vacuna Entre diferentes vacunas Entre vacunas virales atenuadas e inmunoglobulinas

Intervalos para la aplicación de vacunas diferentes Tipo de antígeno Intervalo 2 ó + Ag. inactivados Simultáneas Cualquier intervalo Ag. Inactivados + Ag. vivos 2 ó + Ag. vivos Simultáneo Intervalo mínimo 4 semanas

Recordar… Vacunas de microorganismos inactivados y de toxoides: no hay inconvenientes en administrar inmunoglobulinas antes, después o simultáneamente. En este último caso, gama y vacuna se deben aplicar en sitios diferentes. Manual de Vacunas de Latinoamérica 3ª Edición

Intervalos entre vacunas vivas atenuadas e inmunoglobulinas Producto / Indicación Dosis, incluyendo mg de inmunoglobulina G (IgG) / Kg de peso Intervalo recomendado antes de la aplicación de vacunas conteniendo antígenos contra sarampión / varicela Anticuerpos monoclonales VSR (virus sincicial respiratorio) 15 mg/kg intramuscular (IM Ninguno IG Hiperinmune Antitétanica 250 units (10 mg IgG/kg) IM 3 meses IG Polivalente Hepatitis A -Profilaxis contacto -Viajero internacional 3 meses 0.02 mL/kg (3.3.mg IgG/kg) IM 0.06 mL/kg (10 mg IgG/kg) IM IG Anti-Hepatitis B IG Antirrábica Humana 20 IU/kg (22 mg IgG/kg) IM 4 meses IG Polivalente- profilaxis Sarampión -Estandar (Ej. contacto inmunocompetente) -Contacto inmunocomprometido 0.25 mL/kg (40 mg IgG/kg) IM 0.50 mL/kg (80 mg IgG/kg) IM 5 meses 6 meses Transfusión de sangre / derivados -Glóbulos rojos (Hematíes), lavados -Glóbulos rojos, con agregado de adenina -Concentrado de glóbulos rojos (Hct 65%) -Sangre entera (Hct 35%-50%) -Plasma / plaquetas 10 mL/kg insignificante IgG/kg EV 10 mL/kg (10 mg IgG/kg) EV 10 mL/kg (80-100 mg IgG/kg) EV 10 mL/kg (160 mg IgG/kg) EV 7 meses IG Hiperinmune humana antivaricela-zoster Profilaxis post-exposición varicela 0.5 a 1 ml/kg como dosis única EV 8 meses IG intravenosa Polivalente o Inespecífica (IGIV) -Terapia de reemplazo para inmunodeficiencias -Púrpura trombocitopenica inmune -Profilaxis post-exposición a varicela -Enfermedad de Kawasaki 300-400 mg/kg EV3 400 mg/kg EV 2 g/kg EV 11 meses

FACTORES A CONSIDERAR PARA LA VACUNACIÓN Esquemas interrumpidos

INTERRUPCIÓN DEL CALENDARIO DE INMUNIZACIONES La interrupción en el calendario no requiere la restitución de toda la serie. La inmunización debe continuar en la siguiente visita como si hubiera transcurrido el intervalo habitual. SE RECOMIENDA NO DEMORAR EL CUMPLIMIENTO DE LA VACUNACIÓN LA ADMINIOSTRACIÓN DE UNA DOSIS DE VACUNA A UN INTERVALO MENOR AL RECOMENDADO PUEDE DISMINUIR LA RESPUESTA INMUNITARIA Y POR LO TANTO NO DEBERÍA CONSIDERARSE VÁLIDA.

FACTORES A CONSIDERAR PARA LA VACUNACIÓN LUGAR Y VIA DE ADMINISTRACIÓN

VIA INTRADERMICA; SOLO BCG VIA INTRADERMICA; SOLO BCG. Insertar aguja con el bisel hacia arriba en angulo de 15º. Una vez vencida la resistencia de la epidermis y dermis, introducir hasta tapar el orificio del bisel, que debe verse a traves de la piel e inyectar el inmunobiológico que se verá como una lenteja o gota de agua (habón). VIA SUBCUTANEA: se utiliza siempre que que la vacuna no contenga como adyuvante hidróido o fosfato de aluminio. Con bisel hacia arriba a 45º. No es necesario aspirar. Vacunas a virus vivos atenuados. VIA INTRAMUSCULAR: Insertando la aguja perpendicular con angulo de 90º.

FACTORES A CONSIDERAR PARA LA VACUNACIÓN USO SIMULTANEO DE VACUNAS

¿SE PUEDEN APLICAR VARIAS VACUNAS JUNTAS? Pueden aplicarse distintas vacunas el mismo día. La simultaneidad no afecta la eficacia ni la seguridad de las vacunas. Deben ser inyectadas separadamente y en diferentes sitios anatómicos

Vacunación Simultánea Es la administración de 2 o más vacunas en el mismo momento, por vías diferentes.

VACUNAS COMBINADAS Es la administración conjunta de varias vacunas. Contiene antigenos de varios agentes infecciosos o diferentes serotipos/serogrupos de un mismo agente. Se aplican en una sola inmunización. La combinación puede realizarse: - durante la fabricación - en el curso de la obtención y preparación - en el momento de la administración

VENTAJAS DE VACUNAS COMBINADAS Mayor costo beneficio Mayor comodidad para los niños y sus padres Menor tiempo empleado en la administración de vacunas por parte del personal sanitario

FACTORES A CONSIDERAR PARA LA VACUNACIÓN CERTIFICACIÓN DE LA VACUNACIÓN

REGISTRO DE INMUNIZACIONES Cada médico debe conservar el registro de inmunizaciones de sus pacientes, así como el mismo debe estar disponible en el consultorio. Debe constar: Mes/día y año de administración, Vacuna u otro producto biológico administrado, Fabricante, Nº de lote y fecha de vencimiento, Sitio y vía de administración, Nombre y título, dirección del prestador de asistencia de salud que administre la vacuna. Fundamental registrar en el carnet del niño y en el registro disponible.

¿QUÉ CONDUCTA ADOPTAR FRENTE A PACIENTES SIN VACUNAS ? Si el paciente carece de vacunas o su estado inmunitario es desconocido o dudoso, se lo debe considerar no inmunizados y susceptibles y deben ser vacunados. No existen evidencias que dosis repetidas de vacunas sean perjudiciales o tengan potencialmente mayores efectos adversos

FACTORES A CONSIDERAR PARA LA VACUNACIÓN OPORTUNIDADES PERDIDAS

OPORTUNIDADES PERDIDAS EN VACUNACIÓN Por parte del paciente Por parte del personal de salud Por parte del estado

OPORTUNIDADES PERDIDAS EN VACUNACIÓN Oportunidades perdidas en vacunación: toda vez que el usuario concurre al servicio de salud para vacunarse y no se le aplican las vacunas a pesar de no tener contraindicaciones o razones que los justifiquen. Relacionadas con Falta de conocimiento del recurso humano Actitudes del personal Mala organización del servicio

OPORTUNIDADES PERDIDAS EN VACUNACIÓN Involucrar activa y conscientemente al personal institucional y a la población en general en las actividades de vacunación Programación adecuada de biológicos e insumos Instalar la unidad de vacunación en un lugar adecuado Evitar horarios restrictivos en vacunación Participación activa de los profesionales de salud Adecuada capacitación y actualización

CONCEPTOS ERRONEOS SOBRE CONTRAINDICACIONES DE LAS VACUNAS Enfermedad aguda leve con hipertermia de bajo grado. Enfermedad diarreica leve. Exposición reciente a una enfermedad infecciosa. Niño que recibe antibióticos. Lactancia. Desnutrición. Antecedentes de alergias inespecíficas. Enfermedad neurológica conocida, resuelta y estabilizada. Historia familiar de muerte súbita en el contexto de vacunación con DPT. Historia familiar de convulsiones en el contexto de vacunación con DPT o MMR. Embarazo de la madre o contacto con mujeres gestantes. Prematurez. Normas Nacionales 6ª actualización 2008 Red Book 24ª Edición. Manual de vacunas de Latinoamérica. Edición 2005.

VACUNAS: CONTRAINDICACIONES FALSAS: Enfermedad leve Prematurez/ vejez embarazo/ lactancia Tto. con ATB Alergia general Exposición a enfermedades infecciosas hospitalización VERDADERAS: Edad Embarazo Inmunodeficiencia por enfermedad de base o por tratamiento Hipersensibilidad a componentes de la vacuna

Antes de vacunar, evaluar: Tipo de vacuna Edad Estado inmune Actividades / contactos

ESTRATEGIAS EN EL USO DE VACUNAS ESAVI que deben comunicarse: Todos los casos de linfandenitis por BCG Todos los abscesos en sitio de inyección Todas las muertes que se piensen que puedan estar relacionadas con la inmunización. Todos los casos que requieran internación y se piense puedan estar relacionados, Otros incidentes severos o inusuales. Toda situación durante la inmunización que pueda haber motivado o generado un efecto adverso.

Novedades del calendario

Fuente: PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES

Fuente: PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES

Fuente: PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES

Cohorte Grupo Vacuna VPH Recomendaciones 2003 Niñas hasta 15 años 0 día Esquema de 2 ó 3 dosis Cuadrivalente (Gardasil) Recibió esquema completo de 3 dosis ( 0-2-6 meses) esquema completo No contaba con dosis aplicadas, aplicar 1º dosis aplicar 2º a los 6 meses Recibió 1º dosis aplicar 2º a los 6 meses de la 1º Recibió 1º y 2º dosis debe recibir 3º dosis Mujeres y Varones de 11 a 26 años HIV (+ ) – transplantados No contaba con dosis aplicadas, aplicar esquema completo de 3 dosis ( 0-2-6 meses) Recibió 1º dosis aplicar 2º a los 2 meses, 3º a los 6 meses de la 1º Recibió 1º dosis aplicar 2º a los 2 meses , 3º a los 6 meses de la 1º 2004 Esquema de 2 ó 3 dosis

Fuente: PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES

Fuente: PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES RN Noviembre de 2014 al cumplir 2 meses en enero 2015 RN octubre de 2013 al cumplir 15 meses en enero 2015 Vacuna propuesta MENVEO Esquema propuesto 3-5-15 meses Fuente: PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES

Varicela: Epidemiología y forma de transmisión El VZV distribución mundial, epidemias más marcadas en climas templados. Los brotes son más frecuentes fin de invierno e inicio de primavera. El único reservorio natural es el hombre. Transmisión persona a persona: - aérea (la más frecuente) - contacto con material de la vesícula. Es más contagiosa 48 hs antes del rash y durante los 5 días siguientes. Tasa de ataque 2° convivientes 85-90 %. E

Fuente: PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES

VACUNACIÓN PARA VIRUS PAPILOMA HUMANO Simplificar el esquema de vacunación contra VPH a un esquema de dos dosis con intervalo de 6 meses entre la primera y segunda dosis (0-6 meses). Si la segunda dosis fue administrada antes de los 6 meses, deberá aplicarse una tercera dosis respetando los intervalos mínimos (4 semanas entre 1ª y 2ª dosis, 12 semanas entre 2ª y 3ª dosis). Este esquema se indicará si se inicia antes de los 14 años, en caso de iniciar un esquema atrasado en niñas mayores de 14 años deberán recibir tres dosis (0-2-6 meses). Continuar con el esquema de tres dosis en personas de cualquier edad que vivan con VIH y trasplantados (0-2-6 meses). Continuar los esfuerzos para completar los esquemas de vacunación.

VACUNACIÓN ANTINEUMOCOCICA EN ADULTOS Personas mayores de 18 años que presenten una o más de las siguientes comorbilidades: Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, infección por VIH, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, leucemia , linfoma y enfermedad de Hodgkin, enfermedades neoplásicas, inmunodepresión farmacológica, trasplante de órgano sólido, mieloma múltiple, asplenia funcional o anatómica* , anemia de células falciformes, implante coclear y fístula de LCR.  1 dosis de VCN13 seguida de 1 dosis de VPN23 con un intervalo mayor a 8 semanas. A los 5 años 1 dosis de refuerzo de VPN23 y otra dosis deVPN23 a los 65 años (si la dosis previa fue administrada antes de los 60 años y dejando un intervalo mayor a 5 años con la dosis anterior) Personas mayores de 18 años que presenten una o más de las siguientes condiciones: Cardiopatía crónica, enfermedad pulmonar crónica, diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedad hepática crónica, tabaquismo  Entre 18 y 64 años: VPN23 1 dosis. Repetir VPN23 al cumplir 65 años (dejando un intervalo mayor a 5 años con la dosis anterior)  Mayores de 65 años: VPN23 1 dosis

Personas mayores de 65 años sin comorbilidades:  VPN 23: 1 dosis Trasplante de células hematopoyéticas:  VCN13: 3 dosis. Iniciar la vacunación luego de 6 meses del trasplante. A los 12 meses de la última dosis de VCN13 administrar 1 dosis de VPN23. Reemplazar esta por VCN13 si hubiera Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH)

Fuente: PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES

VACUNACIÓN ANTIGRIPAL EN PUERPERIO Y EMBARAZO Priorizar y dar continuidad a la estrategia de vacunación antigripal durante el embarazo en cualquier trimestre de gestación. Modificar el periodo puerperal de la vacunación antigripal. Las puérperas recibirán vacuna antigripal antes del egreso de la maternidad, con un lapso máximo de 10 (diez) días después del parto (sino hubiesen sido vacunadas durante el embarazo)

El puerperio inmediato es una oportunidad para completar esquemas de vacunación contra sarampión, rubéola y el síndrome de rubéola congénita con cualquiera de las vacunas disponibles: doble viral o triple viral

VACUNACIÓN DE HEPATITIS B EN EMBARAZADAS Dado el alto riesgo de transmisión vertical, las consecuencias de la infección en los recién nacidos y el buen perfil de seguridad de la vacuna se recomienda no perder la oportunidad de vacunación contra hepatitis B en la embarazada incluyendo el uso de frascos multidosis según el siguiente esquema 1. Mujeres no inmunizadas: administrar un esquema de tres dosis (0, 1 y 6 meses) 2. Mujeres con esquemas incompletos: administrar las dosis faltantes independientemente del tiempo transcurrido desde la última dosis recibida

Recomendaciones de la Comisión Nacional de Seguridad en Vacunas y de la Comisión Nacional de Inmmunizaciones respecto al uso del timerosal en las vacunas La Comisión Nacional de Seguridad en Vacunas y la Comisión Nacional de Inmunizaciones, basadas en la evidencia científica que demuestra que el balance riesgo-beneficio es positivo a favor del uso de Timerosal y tomando en cuenta la posición al respecto de la posición de la OMS, recomienda:  Continuar con el uso de vacunas que contienen etilmercurio (timerosal), siguiendo los esquemas actuales de vacunación.  Continuar los esquemas de vacunación en embarazadas, con todas las vacunas disponibles aun cuando contengan trazas de etilmercurio, por el perfil de seguridad demostrado y la experiencia de décadas de uso de vacunas que lo contienen.  Contraindicar el uso de vacunas con timerosal si se registró un episodio previo de anafilaxia atribuida al timerosal.

GRACIAS…