CENTRO DE EMERGENCAS MÉDICAS TRAUMA TORÁCICO CENTRO DE EMERGENCAS MÉDICAS

Las lesiones torácicas representan directamente el 25% de todas las muertes y son las que contribuyen con un 25% adicional de fallecimientos. Las muertes tempranas (aquellas que ocurren dentro de los primeros 30 minutos a las 3 horas) se deben a taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, aspiración, u obstrucción de la vía respiratoria. Las muertes tardías son para la sepsis pulmonar y las lesiones no detectadas.

En los pacientes con lesiones penetrantes ubicadas en la cara anterior del tórax por debajo de los pezones (en el cuarto espacio intercostal) o inferiores al extremo de la escápula en su parte posterior se asumirá que presentan una lesión abdominal penetrante, así como una lesión torácica.

Aproximadamente el 85% de todo traumatismo torácico puede ser tratado de manera no quirúrgica. El tratamiento incluye limpieza pulmonar, analgesia, intubación selectiva y toracostomía con sonda (Drenaje pleural). Sólo el 10 a 15% de las victimas de traumatismo torácico cerrado o penetrante requerirá toracotomía o esternotomía.

EVALUACIÓN A. Debe realizar una buena semiología, “la clínica es soberana.” B. Obtenga una radiografía temprana en la evaluación de los pacientes con lesión torácica. Los sitios de entrada de proyectil o penetración deben de identificarse con un marcador radiopaco (Los clips para papel son ideales para esto).

EVALUACIÓN C. Si el paciente no está respondiendo a una restitución masiva de volumen que se manifiesta por una hipotensión persistente, acidosis, y déficit de bases, debe considerarse hemorragia en curso, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, choque neurógeno y choque cardiógeno agudo (raro en traumatismo cerrado)

Indicaciones para toracotomía o esternotomía inmediata Taponamiento cardiaco. Deterioro agudo por las heridas penetrantes torácicas. Lesión vascular a nivel de la región torácica inferior con inestabilidad hemodinámica. Toracotomía traumática (rotura de la pared torácica). Fuga masiva de aire desde la sonda torácica. Lesión traqueo bronquial demostrada endoscópicamente.

Indicaciones para toracotomía o esternotomía inmediata Lesión esofágica probada endoscópica o radiológicamente. Evidencia radiográfica de lesión de grandes vasos. Hemotórax masivo (≥1500 ml de sangre, que se drenaron al insertar la sonda torácica). Hemorragia torácica en evolución (>200 ml/h por 4 hs. o más). Embolismo por bala al corazón o a la arteria pulmonar. Sospecha de embolismo aéreo. Heridas en el tórax por empalamiento.

Evaluación general Obtenga radiografía torácica inmediatamente en caso de cualquier lesión de tórax. Obtenga la medición de gases en sangre arterial (GSA), electrocardiograma (ECG) y los antecedentes médicos. Administre oxígeno. Examine cuidadosamente la presencia de los ruidos respiratorios, enfisema subcutáneo, inestabilidad de la pared torácica o segmento inestable, distensión venosa yugular (DVY) y desviación de la tráquea. Vigile oximetría de pulso y ECG continuamente.

TRATAMIENTO

Herida penetrante a tórax con radiografía torácica inicial normal (sin evidencia de una trayectoria transmediastínica). Ingrese al paciente para observación. Repita radiografía torácica en seis horas; del 7 al 10% de esta población desarrolla neumotórax tardío. Administre profilaxis contra el tétanos. Administre antibióticos profilácticos (a corto plazo) para los pacientes adecuados. No sondee la herida para determinar profundidad o ángulo; esto puede producir neumotórax o hemotórax.

Evaluación de las heridas penetrantes transmediastínicas. El diagnóstico de la penetración transmediastínica se basa en la sospecha clínica, la trayectoria de la bala, o los hallazgos de la radiografía de tórax. Lleve a cabo una rápida valoración del paciente para estimar la vía respiratoria, el estado hemodinámico y el control de la hemorragia. El paciente debe ser clasificado como agónico, inestable o estable.

El paciente agónico No tiene respiraciones o bien son respiraciones agónicas, y carece de presión sanguínea medible. Debe obtenerse el control de la vía respiratoria y la restitución del volumen. La toracotomía inmediata debe realizarse para control de la hemorragia o liberación del taponamiento cardiaco. Inicie con toracotomía anterolateral izquierda con extensión a través del esternón para toracotomía bilateral si es necesario.

El paciente inestable Tiene una presión sanguínea medible pero es hemodinamicamente inestable Debe obtenerse el control de la vía respiratoria y la restitución del volumen. Deben llevarse a cabo toracostomías bilaterales para sonda. La toracotomía se lleva a cabo con base en lo indicado en el volumen de retorno de la sonda torácica. Se realiza una ventana pericárdica si la trayectoria de la bala a atravesado el mediastino medio o inferior. Son hemodinámicamente inestables los pacientes con promedio de lesión mediastínica de 2.7 como lesiones principales, con los siguientes órganos afectados (en orden descendente de frecuencia): pulmón, corazón, vasos de la pared torácica, grandes vasos, esófago, tráquea/bronquios, y arteria/vena pulmonar. La esofagoscopia y la broncoscopia se realizan según lo indicado.

El paciente estable Con heridas que se piensa atraviesan el mediastino, deben descartarse lesiones al corazón, grandes vasos, esófago, tráquea y bronquios. Evaluar vía respiratoria e iniciar vías intravenosas. Realice una toracostomía para sonda por heridas de bala que hayan entrado al tórax. Transporte al paciente a sala de operaciones (SO) para una ventana pericárdica, esofagoscopia y broncoscopia. Si los procedimientos diagnósticos realizados en la SO son negativos, el paciente debe ser trasladado directamente al departamento de radiología para una angiografía. Si se sospecha lesión de grandes vasos y el paciente se mantiene estable, un angiograma pre quirúrgico es invaluable para plantear el abordaje quirúrgico. También debe llevarse a cabo la esofagografía. La esofagografía o la esofagoscopia por sí solas pueden dejar de detectar por arriba del 40% de las lesiones esofágicas.