Dengue: Manifestaciones clínicas y manejo - Signos de alarma - Diagnóstico diferencial Presentado por: Dr. Gamaliel Gutiérrez, MSc Programa Regional de Dengue - OPS/OMS WDC Jornadas de arbovirosis: dengue, chikungunya y Zika 4 - 5 de Noviembre, 2015 • Buenos Aires, Argentina

Contenido de la presentación Definición Manifestaciones clínicas Clasificación de gravedad Manejo clínico & Diagnóstico diferencial

Asintomático / Indiferenciado / DSSA / DCSA / DG Dengue: Es una sola enfermedad, con presentaciones clínicas diferentes, a menudo con evolución clínica y resultados impredecibles Es dinámica y sistémica Causada por el virus del dengue (4 serotipos) Transmitida por un mosquito: Aedes aegypti Asintomático / Indiferenciado / DSSA / DCSA / DG

Síntomas y signos inespécificos Fases del dengue Febril (2 – 7 días) Fiebre alta y repentina (bifásica) Enrojecimiento facial Eritema Dolor (mialgias, artralgias) Cefalea y/o dolor retro-ocular Trastornos gastrointestinales Prueba de torniquete + Inicio súbito Mayor de 38 grados centígrados Continua, sin el uso de paracetamol. Paciente recuerda el día y hora de inicio No se encuentra un foco infeccioso Paciente no tiene aspecto séptico No se asocia a taquicardia. Menor de 7 días Síntomas y signos inespécificos Difícil de diferenciar de otras enfermedades febriles agudas

Fases del dengue Crítica (3er al 7mo día de enfermedad) Aumento de la permeabilidad capilar -> manifestaciones clínicas por fuga plasmática -> hipovolemia = Signos de alarma = Signos de gravedad

Fases del dengue Recuperación (48 – 72 hrs) Retorno del líquido del espacio extravascular -> intravascular Mejora del estado general Erupción tardía (islas blancas en mar rojo) Bradicardia Tan LH & Lum LCS

Clasificación revisada del Dengue DENGUE GRAVE* * Requiere observación estricta e intervención médica Confirmado por Laboratorio (importante si no hay escape de llíquido) Signos de alarma* Dolor abdominal (intenso y/o mantenido) Vómitos persistentes Acumulación clínica de líquidos. Sangrado de mucosas Letargo/ irritabilidad Hipotensión postural Hepatomegalia >2cm Laboratorio: Aumento progresivo del Hto. junto con rápida caída de las plaquetas Escape de plasma que lleva al: Choque(SCD) Acumulación de fluidos y distrés respiratorio 2. Sangrado grave Según evaluación del clínico 3. Daño severo de órgano/s Hígado: AST o ALT>=1000 SNC: Alteración del sensorio Corazón y otros órganos Dengue Probable Vive / viajó a áreas endémicas de dengue. Fiebre + 2 criterios: - Nausea, vómitos Exantema Cefalea - Mialgias y artralgias Petequias o Test del torniquete + Leucopenia Cualquier signo de alarma Cualquier signo grave

Signos clínicos de Alarma: consecuencia  permeabilidad vascular Marcan el inicio de la fase crítica: Son las manifestaciones clínicas que con mayor significancia estadística estuvieron presentes 24 horas antes de que la gravedad por dengue se estableciera, según el estudio DENCO Dolor abdominal intenso y sostenido (OR 5.84) Sangrado de mucosas (OR 3.11) Letargo,(Somnolencia o irritabilidad) (OR 6.49) Fuente: Tropical Medicine and International Health August. 2011 16(8):936-948 DEI

Importancia de los signos de alarma Han logrado una mejor identificación de aquellos pacientes que pueden evolucionar a una forma grave de la enfermedad, con intención de prevenir dicha condición y disminuir la letalidad por dengue

Fuente: Programa Regional de Dengue OPS/OMS. * Actualizado hasta SE #27, 2015

Evidencia en las Américas del uso de la nueva clasificación de gravedad del dengue (OMS 2009)

Manejo clínico Evaluación de la fase y gravedad: Posterior a un adecuado interrogatorio y examen físico… ¿Es dengue? ¿Qué fase? (Febril/crítica/recuperación) ¿Hay signos de alarma? ¿Cual es el estado de la hemodinamia? ¿Presenta choque? ¿Tiene co-morbilidad?

Decisiones de manejo Según los hallazgos clínicos y otras circunstancias el paciente puede: Ser enviado al hogar: GRUPO A Ser observado y tratado en las unidades de dengue primer nivel de atención: GRUPO B1 Ser observado y tratado en las unidades de dengue primer nivel de atención u hospitales de segundo nivel de atención: Grupo B2 Requerir tratamiento de urgencia: GRUPO C *Notificación de la enfermedad

25/04/2017 Cómo se puede garantizar el manejo clínico oportuno en los pacientes con dengue? Apropiada anamnesis y examen físico + nexo epidemiológico Organizar la atención: énfasis en el primer nivel de atención (reconocimiento de signos de alarma) Unificar el manejo médico: el manejo del dengue debe ser “encimático” Capacitar personal de Salud: MG deben saber manejar los casos de dengue Informar a la población

Diagnóstico diferencial Enfermedad de Kawasaki Púrpura autoinmune Meningococemia Farmacodermias Alergias cutáneas Diagnóstico diferencial Influenza Enterovirosis Enfermedades exantemáticas Sarampión Rubéola Parvovirosis Eritema infeccioso Mononucleosis infecciosa Exantema súbito Citomegalovirus Hepatitis virales Absceso hepático Abdomen agudo Fiebre amarilla Escarlatina Sepsis Leptospirosis Malaria Salmonelosis Rickettsiosis Púrpura de Henoch-Schonlein …..y la lista sigue…. Chikungunya Zika Ante la duda…tratar como dengue

Qué debemos evitar?

“Salva más vidas un buen gerente, que el mejor de los especialistas en una Unidad de Cuidados Intensivos”

Agradecimientos A los expertos clínicos del GT-Dengue Internacional, especialmente; Dra. Anabelle Alfaro Dr. Eric Martinez Dr. Ernesto Pleités

Muchas gracias por su atención Foto de reunión del “Estado del Arte en la prevención y control del dengue en las Américas” Mayo 2014, Washington DC - EEUU