Líquidos y electrolitos INP Líquidos y electrolitos Dra. Nuria F. Revilla Estivill

Desequilibrio Hidroelectrolítico Agua Corporal Total

Distribución del Agua Corporal Desequilibrio Hidroelectrolítico Distribución del Agua Corporal Edad % del Peso Corporal

OTROS LIQUIDOS INTERSTICIALES Desequilibrio Hidroelectrolítico 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 HUESO TEJIDO CONECTIVO OTROS LIQUIDOS INTERSTICIALES PLASMA AGUA TRANSCELULAR AGUA CORPORAL TOTAL AGUA EXTRACELULAR  38 - 45% AGUA INTRACELULAR  55 - 62 % AGUA INTERSTICIAL  35 % %  7% 2%

Perdidas Normales de Líquidos Desequilibrio Hidroelectrolítico Perdidas Normales de Líquidos Componente Peso Corporal (mL/kg/día) Superficie Corporal (mL/m2SC/día) Insensibles Urinarias Fecales 45 60 10 600 800 100 TOTAL 115 1500

Calculo de Requerimientos Desequilibrio Hidroelectrolítico Calculo de Requerimientos Normales de Líquidos Moda Requerimiento Peso Corporal 100 – 120 mL/kg/día Superficie Corporal 1500 – 1800 mL/m2SC/día Gasto Calórico < 10 kg: 100 cal x kg 10 – 20 kg: 50 cal x (peso – 10 kg) + 1000 cal > 20 kg: 20 cal x (peso – 20 kg) + 1500 cal

Calculo de la Superficie Corporal Desequilibrio Hidroelectrolítico Calculo de la Superficie Corporal Menores de 10 kg: m2SC= peso x 4 + 9 100 Mayores de 10 kg: m2SC= peso x 4 + 7 (peso + 90)

Requerimiento Calórico Diario Desequilibrio Hidroelectrolítico Requerimiento Calórico Diario Calorías Diarias Kg de peso Actividad Reposo Metabolismo basal

Signos de Deshidratación Desequilibrio Hidroelectrolítico Signos de Deshidratación Datos Clínicos Leve 5% 3% Moderado 10% 6% Severo 15% 9% Estado neurológico Ojos Fontanela anterior Mucosas Lágrimas Turgencia de Piel Llenado capilar Diuresis PA Sistólica Frecuencia cardiaca Alerta Hundidos Hipotensa Secas Escasas Lenta < 2” Presente Normal Nl a ↑ Irritable Ausentes Muy lenta 2 – 3” Disminuida ↑↑ Letargo > 4” Ausente Nl o↓ ↑ o ↓

Diarrea/Deshidratación Desequilibrio Hidroelectrolítico Diarrea/Deshidratación BH, ES, QS, Gases Leve Moderada Severa Alteración Electrolitos Acido Base Vía aérea Ventilación Restituir volumen Hidratación oral Egreso Hospitalizar Isotónica Hipotónica Hipertónica Requerimientos + Déficit Na 50 mEq/L, K 40 mEq/L Perdidas actuales Requerimiento + Déficit Na 50 mEq/L + Déficit K 40 mEq/L Perdidas actuales Requerimiento + 1/2 Déficit Na 50-75 mEq/L, K 40 mEq/L Perdidas actuales ES cada 8-12 horas ES cada 2-4 horas ES cada 1-2 horas

Manejo de la Deshidratación – Total de líquidos para 24 horas Desequilibrio Hidroelectrolítico Manejo de la Deshidratación – Total de líquidos para 24 horas Requerimiento diario + Déficit de grado de deshidratación Pérdidas ↓ Total de Líquidos para 24 horas

Calculo de Déficit de Líquidos Desequilibrio Hidroelectrolítico Calculo de Déficit de Líquidos Leve Moderado Severo Lactantes (< 10 kg) 50 mL/kg 100 mL/kg 150 mL/kg Niños mayores (> 10 kg) 30 mL/kg 60 mL/kg 90 mL/kg Superficie Corporal 500 mL/m2SC 1000 mL/m2SC 1500 mL/m2SC Gasto Calórico Req. Diario x 0.5 Req. Diario x 1 Req. Diario x 1.5

Hidratación Oral - Contraindicaciones Desequilibrio Hidroelectrolítico Hidratación Oral - Contraindicaciones Deshidratación grave con estado de choque Alteración del estado de conciencia Complicaciones abdominales Sospecha de septicemia

Hidratación Oral – Plan A Desequilibrio Hidroelectrolítico Hidratación Oral – Plan A Niños con diarrea sin deshidratación Aumentar la ingesta habitual de líquidos Dar SHO-OMS después de cada evacuación: < 1 año: 75 mL (1/2 taza) > 1 año: 150 mL (1 taza) Continuar con su alimentación habitual y seno materno Enseñar a los padres a identificar datos de deshidratación

Hidratación Oral – Plan B Desequilibrio Hidroelectrolítico Hidratación Oral – Plan B 100 mL/kg en 4 horas Pérdidas previas (50-80 mL/kg) deshidratación 5 – 8% Pérdidas actuales (20-40 mL/kg) gasto fecal 5-10 mL/kg 8 tomas cada 30 minutos con cuchara o jeringa

Plan B - Monitorización Desequilibrio Hidroelectrolítico Plan B - Monitorización Peso Signos vitales Estado neurológico Estado de hidratación Perímetro abdominal Balance de líquidos

Plan B – Situaciones Especiales Desequilibrio Hidroelectrolítico Plan B – Situaciones Especiales Gasto fecal elevado (>10 mL/kg/hora) Aumentar la frecuencia de la tomas a cada 20 min. Vómitos Suspenderse la HO por 10 a 20 minutos Reiniciar en cantidades pequeñas hasta la necesaria Si hay más de 3 vómitos: Gastroclisis a 25 mL/kg/hora Si persisten los vómitos: Gastroclisis a 12.5 mL/kg/hora Suspender la HO

Plan B – Situaciones Especiales Desequilibrio Hidroelectrolítico Plan B – Situaciones Especiales Edema palpebral Suspende HO y se sustituye por agua, agua de arroz o seno materno Distensión abdominal Incremento de PA > 3 cm. Dolor abdominal y/o disminución de ruidos peristálticos Valorar Rx de abdomen y ayuno Rechazo a la Hidratación Oral Gastroclisis

Plan B - Falla Crisis convulsivas Vómitos abundantes y persistentes Desequilibrio Hidroelectrolítico ** Plan B - Falla Crisis convulsivas Vómitos abundantes y persistentes Imposibilidad para mejorar estado de hidratación Evidencia de complicaciones abdominales

Choque Hipovolémico - Evaluación Desequilibrio Hidroelectrolítico Choque Hipovolémico - Evaluación Frecuencia cardiaca. Perfusión sistémica. Pulsos periféricos. Perfusión de la piel. Nivel de conciencia. Gasto urinario. Presión sanguínea

Evaluación Clínica Perfusión de la piel Temperatura de extremidades. Desequilibrio Hidroelectrolítico Evaluación Clínica Perfusión de la piel Temperatura de extremidades. Llenado capilar. Color Rosada Marmórea Pálida Cianótica

Signos en Choque Signos Tempranos (Compensado) Desequilibrio Hidroelectrolítico Signos en Choque Signos Tempranos (Compensado) Aumento de la frecuencia cardiaca Pobre perfusión sistémica Signos Tardíos (Descompensado) Pulsos centrales débiles Alteración del estado neurológico Disminución del gasto urinario Hipotensión

Manejo Choque Hipovolémico Desequilibrio Hidroelectrolítico Manejo Choque Hipovolémico Permeabilizar la vía aérea. Posición Intubación endotraqueal Optimizar la ventilación. Ventilación BVM Ventilación mecánica Administrar oxígeno. Mascarilla con reservorio

Manejo Choque Hipovolémico Desequilibrio Hidroelectrolítico Manejo Choque Hipovolémico Acceso Vascular Acceso periférico Acceso intraóseo Acceso central percutáneo Venodisección Restaurar volumen Soluciones Cristaloides 20 mL/kg Soluciones Coloides 10 mL/kg

Espacio de Distribución para varios Desequilibrio Hidroelectrolítico Espacio de Distribución para varios tipos de Líquidos Dextrosa 5% Intracelular H2O Cristaloide isotónico Cristaloide hipertónico Intersticial Plasma Coloide

Propiedades de los Líquidos Rango infundido / Expansión Plasma Desequilibrio Hidroelectrolítico Propiedades de los Líquidos Expansores de Volumen Tipo de Solución Osmolaridad (mOsm/L) PCO (mmHg) Espacio Distribuido Rango infundido / Expansión Plasma Glucosa al 5% NaCl al 0.9% Sol. Hartmann NaCl 17% Plasma Albúmina al 6% Dextrán 70 6% Dextrán 40 10% Hetestarch Pentalmidón 250 308 270 450 280 – 300 300 317 – 324 310 20 – 28 20 – 24 20 – 40 40 – 60 26 28 ACT EC EC  IC IV IV  EC 8 : 1 3 : 1 < 3 : 1 1 : 1 < 1 : 1

Fases de Rehidratación IV Desequilibrio Hidroelectrolítico Fases de Rehidratación IV Y Respuesta FASE PLAN TERAPEUTICO RESPUESTA ESPERADA I 0-60 minutos Restaurar volumen circulante Solución Hartmann o NaCl 0.9% 20 mL/kg en 20 a 30 min. Se puede repetir si es necesario Mejoría de: Signos vitales Gasto urinario Estado neurológico II 1-25 horas Recuperación del LIC, LEC y estado ácido - base Líquidos de mantenimiento + déficit de líquidos, Na 50 mEq/L, K 40 mEq/L Ganancia de peso Signos vitales normales Gasto urinario normal Mejoría de electrolitos III 25 – 48 horas Corrección total del estado ácido – base, electrolitos y volumen Combinación de hidratación parenteral y oral Líquidos de mantenimiento + pérdidas actuales Ganancia sostenida de peso Electrolitos normales IV 2 – 14 días Recuperación de déficit calórico y proteica Alimentación oral completa Ganancia de peso sostenida Constituyentes plasmáticos normales

Electrolitos 143 4 114 Intersticio mEq/L 10 160 2 140 (135-145) Desequilibrio Hidroelectrolítico Electrolitos 143 4 114 Intersticio mEq/L 10 160 2 140 (135-145) (3.5-5.5) 104 Sodio Potasio Cloro Intracelular Plasma Electrolito

Tipos de Deshidratación Desequilibrio Hidroelectrolítico Tipos de Deshidratación Sodio sérico Piel Turgencia Tacto Mucosas Estado neurológico Pulso Tensión arterial > 145 Buena Gruesa Reseca Irritable ↑ ↓ < 135 ↓↓ Pegajosa Secas Coma ↑↑ ↓↓↓ 135 – 145 Seca Letargo Hipertónica Hipotónica Isotónica Datos Clínicos

Total de electrolitos para 24 horas Desequilibrio Hidroelectrolítico Total de electrolitos para 24 horas Requerimiento diario + Déficit Pérdidas ↓ Total para 24 horas

Requerimientos Diarios Desequilibrio Hidroelectrolítico Requerimientos Diarios de Electrolitos 30 – 50 20 – 40 50 - 90 mEq/m2/día 3 2 5 Sodio Potasio Cloro mEq/100 cal mEq/kg/día Electrolito

Déficit de Electrolitos Desequilibrio Hidroelectrolítico Déficit de Electrolitos Deficit de Na+ = (Na+ ideal - Na+ real) x VD (135 - Na+ real) x Peso en Kg x 0.6 Na+ ideal = 135. 130 en desnutrición, cardiopatía, neonato

Déficit de Electrolitos Desequilibrio Hidroelectrolítico Déficit de Electrolitos P.e. Niño 9 kg peso, DH 10%. Deficit LT: 0.9 L Pérdida de Na Na LEC x (60% del líquidos del déficit) 140 x (0.6 x 0.9 L) = 75 mEq Perdida de K K LIC x (40% de líquido del déficit) 150 x (0.4 x 0.9 L) = 54 mEq Estos porcentajes varian con tipo de DH y tiempo de instalación (> o < 72 hrs). 75/25 en DH aguda hipertónica.

Composición de Soluciones Desequilibrio Hidroelectrolítico Composición de Soluciones NaCl 0.9% Glucosa 2.5% + NaCl 0.45% (Sol. 1 x 1) Glucosa 5% + NaCl 0.3% (Sol. Rubin Calcagneo) Sol. Ringer Lactato (Sol. Hartmann) NaCl 17.7% Glucosa 5% Na (mEq/L) 154 77 51 130 3028 - Cl (mEq/L) 109 K (mEq/L) 4 Glucosa (g/dl) 25 50 Lactato (mEq/L) 28 Calcio (mEq/L) 3 Osmolaridad (mOsm/L) 308 292 379 272 6056 277

Hiponatremia ¿Tipo? Real (Perdidas) Dilucional ( ACT) Desequilibrio Hidroelectrolítico ** Hiponatremia (Na <130 mEq/L) ¿Tipo? Real (Perdidas) Dilucional ( ACT) Ficticia (artificio de medición) Hiperglicemia Hiperlipidemia Hiperproteinemia Alcoholes (manitol)

Hiponatremia ACT  ACT nl o  ACT  Nau  Nau nl   Nau  Desequilibrio Hidroelectrolítico Hiponatremia Agua corporal total Na urinario ACT  ACT nl o  ACT  Restricción H2O Na y diurético Reponer H2O y Na Nau  Nau nl   Nau  ICC IH SSIHAD Perdidas TGI, piel, FQ IR Perdidas renales

Hiponatremia Cuadro Clínico Edad Tiempo de instalación Nivel de sodio Desequilibrio Hidroelectrolítico Hiponatremia Cuadro Clínico Edad Tiempo de instalación Nivel de sodio Neurológico Letargo, Convulsiones, HIC Gastrointestinal Anorexia, nausea, vómitos Muscular Debilidad, ROT, calambres

Hiponatremia= Tratamiento Desequilibrio Hidroelectrolítico Hiponatremia= Tratamiento Síntomas neurológicos NaCl 3% 10 mL/kg en una hora Eleva aproximadamente 8 mEq/L Meta Na+ > 120 mEq/L Otros síntomas Corregir déficit real en 24 horas Control de ACT y sodio Meta Na+  135 mEq/L. En RN, DNT, cardiopatía,hepatopatía, IR = 130 mEq/L

Hipernatremia Cuadro Clínico (Na >150 mEq/L) Letargo Hiperreflexia Desequilibrio Hidroelectrolítico Hipernatremia (Na >150 mEq/L) Cuadro Clínico Letargo Hiperreflexia Irritabilidad Coma Convulsiones Hemorragia intracraneana

Hipernatremia Na 50-75 mEq/L en soluciones Desequilibrio Hidroelectrolítico Hipernatremia Na 50-75 mEq/L en soluciones Corregir el déficit de líquidos en 48 horas La meta es disminuir el Na < 2 mEq/h (0.5-1). Evaluar el Na sérico cada 2 horas Na > 180 mEq/L valorar diálisis Iniciar hidratación oral lo más pronto posible.

Diarrea/Deshidratación Desequilibrio Hidroelectrolítico Diarrea/Deshidratación BH, ES, QS, Gases Leve Moderada Severa Alteración Electrolitos Acido Base Vía aérea Ventilación Restituir volumen Hidratación oral Egreso Hospitalizar Isotónica Hipotónica Hipertónica Requerimientos + Déficit Na 50 mEq/L, K 40 mEq/L Perdidas actuales Requerimiento + Déficit Na 50 mEq/L + Déficit K 40 mEq/L Perdidas actuales Requerimiento + 1/2 Déficit Na 50-75 mEq/L, K 40 mEq/L Perdidas actuales ES cada 8-12 horas ES cada 2-4 horas ES cada 1-2 horas

Hipokalemia Cardiovascular Bloqueo AV, Depresión ST, T plana, Desequilibrio Hidroelectrolítico Hipokalemia Cardiovascular Bloqueo AV, Depresión ST, T plana, onda U, arritmias ventriculares. Disminución del efecto de vasopresores y catecolaminas. Muscular Debilidad, parálisis, calambres. Gastrointestinal Ileo, nausea, vómitos. Neurológico Hiporreflexia, depresión. Renal  excreción de hidrógeno, DIN.

Cambios en el ECG en Hipokalemia Desequilibrio Hidroelectrolítico Cambios en el ECG en Hipokalemia Normal Aplanamiento de la onda T Aparición de la onda U Depresión ST, onda T invertida, onda U prominente QTc prolongado

Hipokalemia K <2 mEq/L o ECG anormal K 2-3 mEq/L y ECG anormal Desequilibrio Hidroelectrolítico Hipokalemia EKG Gaseometria K <2 mEq/L o ECG anormal K 2-3 mEq/L y ECG anormal K >3 mEq/L ECG normal K 0.3 mEq/kg en 1 h K 0.2-0.1 mEq/kg en 1 h K 60-80 mEq/L

Cambios en el ECG durante la Hiperkalemia Desequilibrio Hidroelectrolítico Cambios en el ECG durante la Hiperkalemia Normal Elevación de onda T PR prolongado Ausencia de P QRS prolongado Patrón QRST  amplitud onda T.  amplitud onda R. Depresión segmento S-T  amplitud onda P. Intervalos P-R, QRS y Q-T prolongados. Ausencia de onda P. Bradicardia. Onda con patrón QRST. Arritmias ventriculares.

Hiperkalemia: Tratamiento Desequilibrio Hidroelectrolítico Hiperkalemia: Tratamiento Gluconato de Calcio 50-100 mg/kg IV en 10 minutos. Bicarbonato de Sodio 1 mEq/kg IV hasta corregir acidosis. Glucosa + Insulina 1 g/kg + Insulina 1 U por 3-4 g de glucosa. Salbutamol 2.5-5.0 mg inhalado. Furosemide 1 mg/kg IV Kayexelate 1 g/kg + Sorbitol 70% en enema de retención.

Tratamiento de Hiperkalemia Desequilibrio Hidroelectrolítico Tiempos de acción Tratamiento de Hiperkalemia Segundos a minutos Antagonistas de efectos cardiacos (Calcio IV) 30 minutos - 1 hora Insulina NaHCO3 (efecto pequeño si no hay acidosis) 1 - 4 horas Agonistas de aldosterona Resinas administradas vía rectal. Más de 6 horas Resinas administradas vía oral. Inmediato una vez instaladas Diálisis.

¿Existen cambios en el ECG? Desequilibrio Hidroelectrolítico Hiperkalemia ¿Existen cambios en el ECG? SI NO ¿Desea el efecto en < 10 min? RENAL TRACTO GI Suspender K Resinas Oral Enema SI NO K urinario Calcio IV K  LIC Insulina NaHCO3 ß2-Adrenérgicos  K urinario  K urinario Furosemide ± NaCl Urea NaCl Aumentar K urinario Mineralocoricoides NaHCO3 Acetazolamida

pH pH = pK + log10 HCO3 pK = 6.1 H2CO3 H2CO3 = 0.03(PaCO2) Desequilibrio Hidroelectrolítico pH pH = pK + log10 HCO3 pK = 6.1 H2CO3 H2CO3 = 0.03(PaCO2) CO2 esperado = PaCO2  1.5 mmHg por cada mmol HCO3 HCO3 corregido = CO2 x 23.9 H+

pH 35 - 45 > 45 < 30 - 35 Respiratorio CO2 20 - 24 < 20 Desequilibrio Hidroelectrolítico pH 35 - 45 > 45 < 30 - 35 Respiratorio CO2 20 - 24 < 20 > 24 7.35 – 7.45 < 7.35 > 7.45 Normal Acidosis Alcalosis Metabólico HCO3 pH

pH 1) PaCO2  10  pH  0.08 pHe = [ (40 – PaCO2) / 10 x 0.08 ] + 7.4 Desequilibrio Hidroelectrolítico pH 1) PaCO2  10  pH  0.08 pHe = [ (40 – PaCO2) / 10 x 0.08 ] + 7.4 2) pH  0.1  HCO3  6.7 DB = [ (pHe – pHr) / 0.1 ] x 6.7 3) Déficit de HCO3 = DB x peso x 0.3

pH / acidosis Brecha aniónica = (Na+ + K+) – (HCO3- + Cl-) Desequilibrio Hidroelectrolítico pH / acidosis Brecha aniónica = (Na+ + K+) – (HCO3- + Cl-) Normal= 12-16 Predecir aniones no medibles, ganancia de ácidos Siempre evaluar componente respiratorio y valorar intubación / soporte

Acidosis metabólica Acidosis Grave: pH  7.1, HCO3  5-8 Desequilibrio Hidroelectrolítico Acidosis metabólica Acidosis Grave: pH  7.1, HCO3  5-8 Compromiso hemodinámico: PCR o depresión miocárdica Bolo NaHCO3. 1-2 mEq / kg DB 1/3 para 20-60 min y revalorar 2/3 para 8-23 hrs. Valorar diálisis

Acidosis metabólica Acidosis no grave. Desequilibrio Hidroelectrolítico Acidosis metabólica Acidosis no grave. > ¿Pérdida de bases o ganancia de ácidos? > Anion Gap o Brecha aniónica: Brecha aniónica normal = pérdidas Bicarbonato por déficit de base para 24 hr Brecha aniónica elevado = ganancias Corregir causa: ganancia de ácidos Acidosis láctica, CAD, EIM, intoxicaciones

Alcalosis metabólica Alcalosis Grave: pH > 7.55 Disritmias Desequilibrio Hidroelectrolítico Alcalosis metabólica Alcalosis Grave: pH > 7.55 Disritmias Valorar cloro, vigilar potasio Bolos Solución fisiológica 10 mL / kg Déficit de cloro Soluciones con 1/2 de aporte por SF. Acetazolamida Valorar diálisis

Desequilibrio Hidroelectrolítico

Caso Clínico 1 Niño de 1 año 6 meses con diarrea y vómito hace 5 días. Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 1 Niño de 1 año 6 meses con diarrea y vómito hace 5 días. Peso 9 kg, FC: 150, FR: 45, TA: 90/60, T: 36.8°C Letargico, llanto sin lagrimas, ll.cap 4” Na 140 mEq/L, K 3.8 mEq/L, NUS 24 mg%, HCO3 10 mEq/L ¿ Cual es el estado del paciente, que tipo y grado de deshidratación presenta ?

Caso Clínico 1 Gastroenteritis probablemente infecciosa Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 1 Gastroenteritis probablemente infecciosa Deshidratación grave isotónica Acidosis metabólica ¿ Cual sería el manejo inicial, y como se realizaría el calculo de líquidos ?

Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 1 Carga rápida: 20 mL/kg IV en 30 min. con solución Hartmann FC: 140, FR 40, TA 90/55, Llenado capilar 3”, gasto urinario bajo. ¿ Que conducta sería la más adecuada ?

Caso Clínico 1 Repetir carga rápida: Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 1 Repetir carga rápida: 20 mL/kg IV con sol. Hartmann IV en 30 minutos. FC 110, FR 28, TA 95/60, Llenado capilar 2”, gasto urinario 1 mL/kg/h ¿ Cual sería su siguiente conducta a seguir ?

Caso Clínico 1 Líquidos de Mantenimiento Requerimiento de Electrolitos Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 1 Líquidos de Mantenimiento Peso x 100 cal 9 kg x 100 cal = 900 cal en 24 horas Requerimiento de Electrolitos Na: 3 mEq/kg = 27 mEq K: 2 mEq/kg = 18 mEq

Caso Clínico 1 Déficit de líquidos Pérdida de Na Perdida de K Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 1 Déficit de líquidos Requerimiento x 1.0 900 mL x 1.0 = 900 mL Pérdida de Na Na LEC x (60% del déficit de líquidos) 140 x (0.6 x 0.9 L) = 75 mEq Perdida de K K LIC x (40% de líquido del déficit) 150 x ( 0.4 x 0.9 L) = 54 mEq

Caso Clínico 1 Requerimientos para 24 horas Mantenimiento + déficit Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 1 Requerimientos para 24 horas Mantenimiento + déficit Líquidos (mL) 900 + 900 = 1800 mL Sodio (mEq/L) 27 + 75 = 102 mEq Potasio (mEq/L) : 18 + 54 = 72 mEq

Caso Clínico 1 Primeras 8 horas 1/3 Mantenimiento + ½ déficit Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 1 Primeras 8 horas 1/3 Mantenimiento + ½ déficit 1/3 (900 mL + 27 mEq Na + 18 mEq K) + ½ (900 mL + 75 mEq Na + 54 mEq K) (300 mL + 9 mEq Na + 6 mEq K) + (450 mL + 37 mEq Na + 27 mEq K) = 750 mL + 46 mEq Na + 33 mEq K

Caso Clínico 1 Segundas 16 horas 2/3 mantenimiento + ½ déficit Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 1 Segundas 16 horas 2/3 mantenimiento + ½ déficit (600 mL + 18 mEq Na + 12 mEq K) + (450 mL + 37 mEq Na + 27 mEq K) = 1050 mL + 55 mEq Na + 39 mEq K

Caso Clínico 2 Niño de 1 año con diarrea y vómito hace 5 días. Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Niño de 1 año con diarrea y vómito hace 5 días. Peso 8 kg, FC: 155, FR: 48, TA: 90/60, T: 37.2°C Na 125 mEq/L, K 4.8 mEq/L, NUS 30 mg%, HCO3 13 mEq/L ¿ Cual es el estado del paciente, que tipo y grado de deshidratación presenta ?

Caso Clínico 2 Gastroenteritis probablemente infecciosa Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Gastroenteritis probablemente infecciosa Deshidratación moderada, hipotónica Acidosis metabólica ¿ Cual sería el manejo inicial, y como se realizaría el calculo de líquidos ?

Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Carga rápida: 20 mL/kg IV en 30 min. con solución Hartmann ? FC: 145, FR 40, TA 90/55, Llenado capilar 2”, gasto urinario bajo. ¿ Que conducta sería la más adecuada ?

Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 FC 110, FR 28, TA 95/60, Llenado capilar 2”, gasto urinario 1 mL/kg/h ¿ Cual sería su siguiente conducta a seguir ?

Caso Clínico 2 Líquidos de Mantenimiento Requerimiento de Electrolitos Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Líquidos de Mantenimiento Peso x 100 cal 8 kg x 100 cal = 800 cal en 24 horas Requerimiento de Electrolitos Na: 3 mEq/kg = 24 mEq K: 2 mEq/kg = 16 mEq

Caso Clínico 2 Déficit de líquidos Pérdida de Na Pérdida de K Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Déficit de líquidos Requerimiento x 1.0 800 mL x 1.0 = 800 mL Pérdida de Na Na LEC x (60% del déficit de líquidos) 140 x (0.6 x 0.8 L) = 67.2 mEq Pérdida de K K LIC x (40% de déficit de líquidos) 150 x ( 0.4 x 0.8 L) = 48 mEq

Caso Clínico 2 Déficit de Sodio (Na ideal – real) x peso x (CD en LEC) Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Déficit de Sodio (Na ideal – real) x peso x (CD en LEC) (135 – 125) x 8 kg x 0.6 10 mEq x 8 kg x 0.6 = 48 mEq Na perdido + déficit de Na 67 + 48 = 115 mEq

Caso Clínico 2 Requerimientos para 24 horas Mantenimiento + déficit Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Requerimientos para 24 horas Mantenimiento + déficit Líquidos (mL) 800 + 800 = 1600 mL Sodio (mEq/L) 24 + 67 + 48 = 139 mEq Potasio (mEq/L) 16 + 48 = 64 mEq

Caso Clínico 2 Primeras 8 horas 1/3 Mantenimiento + ½ déficit Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Primeras 8 horas 1/3 Mantenimiento + ½ déficit 1/3 (800 mL + 24 mEq Na + 16 mEq K) + ½ (800 mL + 139 mEq Na + 48 mEq K) = (267 mL + 8 mEq Na + 5 mEq K) + (400 mL + 69 mEq Na + 24 mEq K) = 667 mL + 77 mEq Na + 29 mEq K

Caso Clínico 2 Segundas 16 horas 2/3 mantenimiento + ½ déficit Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Segundas 16 horas 2/3 mantenimiento + ½ déficit (535 mL + 16 mEq Na + 10 mEq K) + (400 mL + 69 mEq Na + 24 mEq K) = 935 mL + 85 mEq Na + 34 mEq K

Caso Clínico 3 Niño de 4 meses con diarrea y vómito hace 2 días. Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 3 Niño de 4 meses con diarrea y vómito hace 2 días. Peso 5 kg, FC: 155, FR: 42, TA: 80/50, T: 37.4°C Na 160 mEq/L, K 4.0 mEq/L, NUS 30 mg%, HCO3 13 mEq/L ¿ Cual es el estado del paciente, que tipo y grado de deshidratación presenta ?

Caso Clínico 3 Gastroenteritis probablemente infecciosa Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 3 Gastroenteritis probablemente infecciosa Deshidratación hipertónica Acidosis metabólica ¿ Cual sería el manejo inicial, y como se realizaría el calculo de líquidos ?

Caso Clínico 3 Carga rápida: VO ? Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 3 Carga rápida: 20 mL/kg IV con sol. Hartmann IV en 30 minutos ?. VO ? FC 110, FR 28, TA 95/60, Llenado capilar 2”, gasto urinario 1 mL/kg/h ¿ Cual sería su siguiente conducta a seguir ?

Caso Clínico 3 Líquidos de Mantenimiento Requerimiento de Electrolitos Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 3 Líquidos de Mantenimiento Peso x 100 cal 5 kg x 100 cal = 500 cal en 24 horas Requerimiento de Electrolitos Na: 3 mEq/kg = 15 mEq K: 2 mEq/kg = 10 mEq

Caso Clínico 3 Déficit de líquidos Déficit de agua libre Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 3 Déficit de líquidos Requerimiento x 1.0 500 mL x 1.0 = 500 mL Déficit de agua libre (Na observado – ideal) x 4 mL/peso (160 – 145) x 4 mL x 5 kg 15 x 20 = 300 mL Déficit del contenido de solutos (Déficit de líquidos – Déficit de agua libre) (500 mL – 300 mL) = 200 mL = 0.2 L

Caso Clínico 3 Pérdida de Na Perdida de K Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 3 Pérdida de Na Na LEC x (75% del líquidos del déficit) 140 x (0.75 x 0.2 L) = 21 mEq Perdida de K K LIC x (25% de líquido del déficit) 150 x ( 0.25 x 0.2 L) = 8 mEq

Caso Clínico 3 Primer día Mantenimiento + ½ déficit Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 3 Primer día Mantenimiento + ½ déficit (500 mL + 15 mEq Na + 10 mEq K) + ½ (500 mL + 21 mEq Na + 8 mEq K) 1000 mL + 36 mEq Na + 18 mEq K

Caso Clínico 3 Segundo día Mantenimiento + ½ déficit Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 3 Segundo día Mantenimiento + ½ déficit (500 mL + 15 mEq Na + 10 mEq K) + ½ (500 mL + 21 mEq Na + 8 mEq K) 1000 mL + 36 mEq Na + 18 mEq K

Desequilibrio Hidroelectrolítico

Fases de Rehidratación Desequilibrio Hidroelectrolítico Fases de Rehidratación Fase Plan Terapéutico Respuesta I. 0-1 horas Restaurar el volumen vascular 20 mL/kg NaCl 0.9% o Hartmann en 20 a 30 min., se puede repetir Mejoran los signos vitales Aumenta el gasto urinario Mejora el nivel de conciencia II. 1 a 9 horas Restauración parcial del déficit LEC y del estado ácido - base 1/3 líquidos diarios de mantenimiento ½ líquidos del déficit Ganancia del peso corporal Estabilización de signos vitales Mejoría del gasto urinario Restauración parcial del estado ácido - base III. 9 a 25 horas Restauración de LEC, LIC y estado ácido - base 2/3 líquidos diarios de mantenimiento Ganancia de peso corporal sostenido Disminución del NUS (50% en 24 horas) Gasto urinario sostenido Mejoría de los electrolitos IV. 25 a 48 horas Corrección total de volumen, electrolitos y estado ácido - base Hidratación oral y/o hidratación oral Líquidos de mantenimiento y reponer pérdidas actuales Ganancia sostenida de pero corporal Normalización de electrolitos V. 2 a 14 días Restauración del déficit de calorías y proteínas Mantener soporte oral ganancia de peso corporal Normalización de componentes plasmáticos